27 березня, 2015
Фальк-симпозиум № 168:
в центре внимания – воспалительные заболевания кишечника
Симпозиумы компании Dr Falk Pharma GmbH., которые несколько раз в году проводятся в разных странах мира, стали уже традиционными научно-практическими мероприятиями, участие в которых принимают ведущие мировые специалисты в области гепатологии и колопроктологии. Последний такой форум проходил 27-28 марта 2009 г. в Мадриде (Испания). Ключевой темой, рассматриваемой на данном симпозиуме, стала проблема воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у пациентов различных возрастных категорий. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор наиболее интересных лекций и выступлений.
Терапия ВЗК во время беременности
Лекция профессора Axel U. Dignass (отделение гастроэнтерологии, гепатологии,
онкологии и диетологии, больница Святого Маркуса, Университет Гете,
Франкфурт-на-Майне, Германия)
Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК) – достаточно
распространенная патология в группе лиц репродуктивного возраста, и при лечении
данных ВЗК у женщин до наступления беременности и во время ее течения перед
врачом закономерно встает ряд сложных практических вопросов. В ходе нескольких
исследований было показано, что у большинства пациенток с ВЗК беременность
протекает нормально при условии состояния ремиссии или минимальной активности
болезни на момент зачатия. Напротив, если зачатие наступает в период обострения
ВЗК, у таких пациенток значительно повышается частота неблагоприятных исходов
беременности и осложнений, в частности – самопроизвольного прерывания
беременности и преждевременных родов. Таким образом, рекомендация по
планированию беременности в период минимальной активности болезни или ремиссии
является вполне обоснованной.
Поскольку неблагоприятные исходы беременности достоверно чаще имеют место у
женщин с активным течением ВЗК, на этапе планирования беременности и в период
вынашивания такие пациентки должны получать адекватную терапию. В настоящее
время признано, что терапия ВЗК глюкокортикостероидами (ГКС) и препаратами на
основе производных 5-АСК не сопровождается повышением риска пороков развития
плода и серьезных неблагоприятных исходов беременности; на фоне такой терапии
отмечено лишь незначительное увеличение риска преждевременных родов и рождения
ребенка с низкой массой тела. Таким образом, ГКС (Буденофальк) и производные
5-АСК (Салофальк) вполне могут использоваться в терапии беременных пациенток с
активными формами ВЗК, а также для поддержания у них ремиссии. Притом схемы
применения данных препаратов во время беременности существенно не отличаются от
стандартных. В последние годы также были получены данные о том, что азатиоприн и
6-меркаптопурин, а также предположительно инфликсимаб и другие блокаторы ФНО
могут применяться во время беременности у женщин с ВЗК и терапия этими
препаратами не сопровождается достоверным увеличением частоты пороков развития
плода, невынашивания и других неблагоприятных исходов беременности. Наступление
беременности во время приема указанных препаратов также не является показанием к
ее прерыванию. Информации по применению во время беременности циклоспорина и
такролимуса на сегодняшний день недостаточно, но при наличии клинических
показаний такая терапия может быть начата или же продолжена. Известно, что при
беременности противопоказано применение метотрексата вследствие достоверного
повышения риска пороков развития плода и самопроизвольного аборта. В период
лактации пациентки с ВЗК могут продолжать терапию ГКС (Буденофальк) и
препаратами 5-АСК (Салофальк), поскольку она не сопровождается достоверным
повышением риска для новорожденного. У кормящих матерей не следует применять
иммуносупрессанты, а при необходимости их назначения ребенок должен быть
переведен на искусственное вскармливание в связи с высоким риском тяжелых
побочных эффектов, обусловленных незрелостью метаболических функций печени
младенца.
Как проводится вакцинация у пациентов с ВЗК?
Лекция профессора Maria Esteve (больница Mutua de Terrassa, Барселонский
университет, Испания)
В настоящее время уровень смертности пациентов с ВЗК практически сопоставим
с таковым в общей популяции, однако в отчетах о клинических исследованиях и
специальных регистрах по-прежнему регулярно встречаются сообщения о случаях
смерти больных от инфекционных и паразитарных заболеваний. Пациенты с ВЗК
подвергаются воздействию тех же инфекционных агентов, что и здоровые люди,
однако при этом вследствие длительной иммуносупрессии у них повышается риск
оппортунистических инфекций. Некоторые из инфекционных заболеваний у пациентов с
ВЗК могут быть эффективно предотвращены с помощью вакцинации, поэтому у каждого
пациента с впервые установленным диагнозом должны быть проанализированы данные
об уже проводившейся иммунизации и проведена коррекция календаря дальнейших
прививок. Существующие в настоящее время рекомендации по проведению вакцинации у
пациентов с ВЗК предусматривают применение вакцин против гриппа (ежегодно),
пневмококковой инфекции (каждые 5 лет), гепатита В (для лиц с отсутствием
антител к поверхностным антигенам HBV), а также одновременную вакцинацию против
столбняка, дифтерии и полиомиелита (каждые 10 лет). Значение вакцинации женщин с
ВЗК, получающих иммуносупрессивную терапию, против папилломавирусной инфекции с
целью профилактики цервикальной дисплазии и рака шейки матки, пока остается
неизвестным.
Следует также отметить, что у пациентов с ВЗК могут отмечаться нарушения
иммунного ответа на вакцинацию. Так, сообщается о снижении иммунного ответа на
введение вакцины против гепатита В и пневмококковой вакцины. В таких случаях
целесообразно проведение серологического контроля ответа на вакцинацию, и при
необходимости – использование бустерных доз вакцин.
Важность ранней профилактики колоректального рака у пациентов с ВЗК
Лекция профессора Matt D. Rutter (клиника университета North Tees, Хардвик,
Стоктон-он-Тис, Великобритания)
Наличие у пациента НЯК или БК сопровождается повышением риска развития
колоректального рака. К сожалению, у пациентов с ВЗК колоректальный рак
возникает в более молодом возрасте – в среднем на 10 лет раньше, чем в популяции
пациентов без данной патологии. Недостаточно адекватная терапия ВЗК в детском
возрасте увеличивает риск развития в дальнейшем колоректального рака. Таким
образом, существует безотлагательная необходимость в определении индивидуальной
степени риска данной онкологической патологии еще у детей и подростков с ВЗК и
оптимизации их лечения на самых ранних стадиях заболевания.
Установленные факторы риска колоректального рака при ВЗК включают:
– распространенность поражений кишечника;
– длительность заболевания;
– отягощенный по колоректальному раку семейный анамнез;
– сочетание заболевания с первичным склерозирующим холангитом.
Недавно также было выявлено, что независимым фактором риска колоректального рака
у пациентов с ВЗК является активность воспалительного процесса. Вопрос о том,
является ли независимым фактором риска начало заболевания в раннем возрасте,
остается противоречивым: в одних исследованиях продемонстрирована такая
взаимосвязь, в других – нет. В пользу данного предположения косвенно
свидетельствуют такие факты, как более тяжелое течение ВЗК у пациентов с дебютом
болезни в детском возрасте и то, что у молодых пациентов продолжительность
болезни будет объективно большей, чем у тех, кто заболел в более зрелом
возрасте.
В ходе недавних исследований была продемонстрирована возможность
химиопрофилактики колоректального рака у пациентов с ВЗК, в частности
посредством терапии препаратами 5-АСК (Салофальк), которые могут оказывать
прямой антинеопластический эффект благодаря своим выраженным
противовоспалительным свойствам. Подбор адекватной схемы терапии указанными
препаратами будет способствовать не только достижению контроля над заболеванием,
но и канцеропревенции.
Преемственность в ведении подростков с ВЗК: роль «переходных клиник»
Лекция профессора Johanna C. Escher (детская клиника Роттердама, Нидерланды)
До достижения возраста 16-18 лет ведением пациентов с ВЗК занимаются детские
гастроэнтерологи, которые наряду с прочими лечебно-диагностическими
мероприятиями осуществляют тщательный мониторинг таких показателей, как
физическое развитие и половое созревание детей и подростков с данной патологией.
При этом зачастую в процесс принятия решений о тактике лечения непосредственно
вовлечены родители больного ребенка; эндоскопия проводится под общим наркозом, и
в целом ребенок с ВЗК получает очень большое внимание со стороны врачей и
среднего медицинского персонала. Однако ситуация кардинально меняется, когда
подросток вырастает и переходит под наблюдение в систему оказания медицинской
помощи взрослым. При ведении взрослых больных с ВЗК гастроэнтерологи и
колопроктологи уделяют основное внимание мониторингу побочных реакций длительной
фармакотерапии, необходимости регулярного проведения эндоскопического контроля
(без использования анестезии) и канцеропревенции. Все эти факторы объективно
затрудняют адаптацию больного. Облегчить переход подростка в новую систему
наблюдения и лечения может создание так называемых «переходных амбулаторных
клиник», в которых подростки с ВЗК параллельно наблюдаются как детским, так и
взрослым гастроэнтерологом. Основными задачами специалистов таких клиник должны
стать улучшение информированности подростка о специфике его заболевания,
воспитание в нем способности к независимому от родителей принятию решений в
отношении проблем, касающихся здоровья, готовности к переходу в новую систему
оказания медицинской помощи. Важную роль в процессе такой адаптации играет
работа специально обученных медсестер, которые консультируют детей и родителей
по телефону и с помощью электронной почты. При больнице г. Роттердама такая
«переходная клиника» функционирует с 2006 г. и обслуживает больных в возрасте от
14 до 18 лет. При регистрации в данной клинике подросток сразу обследуется и
детским, и взрослым гастроэнтерологом, а впоследствии как минимум ежегодно
осматривается этими же специалистами. В ходе недавнего пилотного исследования,
проведенного на базе данной клиники с участием 50 подростков с ВЗК, в котором
использовали специально разработанные шкалы и опросники, было установлено, что
такая система наблюдения способствует повышению самостоятельности подростков с
ВЗК, их способности открыто обсуждать существующие проблемы со здоровьем с
врачами и окружающими людьми, а также улучшению субъективной оценки
эффективности проводимого лечения.
Подготовила Елена Барсукова