27 березня, 2015
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни с сохранением желчного пузыря
Желчнокаменная болезнь – одно из самых распространенных заболеваний, проблема которой в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. По распространенности она занимает 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.
Среди взрослого населения Европы частота выявления желчнокаменной болезни
составляет 10-18%, наиболее высока она в Швеции – 38%, во Франции – 22%, в
Англии – 17%, в США – 9,1-24,3%, в России – до 15%. В Украине в структуре
болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь в 2005 г. составила 3,6%,
распространенность по сравнению с 1997 г. выросла на 87,5%, заболеваемость – на
61,0% и в 2005 г. составила соответственно 618,3 и 104,0 на 100 тыс. взрослого
населения. Отмечается устойчивая тенденция к росту распространенности и среди
детей – в настоящее время она составляет в среднем 5%. Среди причин, приводящих
к росту показателя заболеваемости желчнокаменной болезнью, следует выделить
такие, как улучшение диагностики и истинный количественный рост заболевания. При
аутопсии (вскрытии) умерших от других причин, не связанных с заболеваниями
гепатобилиарной системы, конкременты в желчном пузыре обнаружены у 11,4% мужчин
и у 22,3% женщин. С возрастом желчнокаменная болезнь встречается чаще и в 70-74
года ее частота составляет уже 17,5% у мужчин и 27,7% у женщин. Наиболее важными
факторами развития этого заболевания являются застой желчи, метаболические
нарушения, изменения физико-химической структуры желчи,
инфекционно-воспалительные и дистрофические процессы в гепатобилиарной системе.
Нельзя исключить и другие факторы риска, такие как гиподинамия,
несбалансированное питание, табакокурение, употребление концентрированных
растворов алкоголя, эмоциональный стресс, наследственная предрасположенность,
гормональный дисбаланс, в том числе беременность и послеродовый период,
нарушение регуляции обмена липидов и холестерина, расстройства кровообращения.
Возможность длительного бессимптомного или малосимптомного течения заболевания
создает определенные трудности выявления его на ранних стадиях, что является
причиной поздней диагностики – как правило, на стадии уже сформировавшихся
желчных камней, когда применение консервативных методов терапии ограничено, а
единственным методом излечения остается хирургический.
Существуют различные методы лечения желчнокаменной болезни:
· радикальные – лапаротомическая холецистэктомия, лапароскопическая
холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа;
· альтернативные (органосохраняющие) – контактно-химическая и экстракорпоральная
ударно-волновая литотрипсия, чрескожный химический контактный литолиз
(применение метил-трет-бутилового эфира), лечение препаратами желчных кислот,
«идеальная» холецистолитотомия и др.
Основными недостатками существующих альтернативных методов лечения являются:
травматичность литотрипсии; довольно широкий круг противопоказаний для
растворения конкрементов (в том числе применимость этого метода лишь у 10-12%
пациентов; длительность (1-4 года) и высокая стоимость медикаментозной
литолитической терапии; возможность развития осложнений в виде эрозивного
дуоденита, панкреатита.
Широкое внедрение в последние 20 лет лапароскопической холецистэктомии, которая
стала золотым стандартом хирургического лечения ЖКБ, позволило значительно
снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений, уменьшив вдвоевтрое
общие сроки лечения больных, не говоря уже о хорошем косметическом и
экономическом эффектах. После лапароскопических вмешательств значительно реже
встречаются вентральные грыжи, лигатурные гнойные свищи и другие инфекционные
осложнения. Тем не менее как после традиционных, так и после лапароскопических
вмешательств у 15-40% пациентов встречаются стойкие функциональные расстройства
органов пищеварения, укладывающиеся в клинический симптомокомплекс, трактуемый
как «постхолецистэктомический синдром». Последний чаще всего обусловлен
расстройством функции сфинктерного аппарата желчных путей, что приводит к
нарушению процессов пищеварения и снижению качества жизни пациента, его
семейного благополучия и работоспособности. В 12-20% случаев
неудовлетворительные результаты операции обусловлены техническими погрешностями
(синдром малого желчного пузыря, длинная культя пузырного протока, желчный свищ
и др.) и тактическими ошибками проведенного оперативного вмешательства.
После холецистэктомии менее половины пациентов (46%) отмечают улучшение
самочувствия. На отсутствие перемен в здоровье указывают 25%, на ухудшение –
29%, а на возобновление приступов боли в животе жалуется около трети пациентов.
Несмотря на огромные компенсаторные возможности органов пищеварения, полноценной
адаптации к потере желчного пузыря не наступает даже спустя 14-17 лет после
холецистэктомии.
Кроме того, утрата желчного пузыря приводит к полиорганности поражений. Это
обусловлено тесной анатомо-функциональной связью билиарной системы с
поджелудочной железой и органами гастродуоденальной зоны, что способствует
появлению таких заболеваний, как билиарный панкреатит, сопровождающийся частыми
рецидивами, дуоденит, хроническая дуоденальная непроходимость, рефлюкс-гастрит,
гастроэзофагеальный рефлюкс, энтерит, колит, реактивный гепатит.
На протяжении длительного времени дискутируется вопрос о целесообразности
холецистэктомии при наличии камней без клинических проявлений. Среди терапевтов
как в Украине, так и за рубежом распространено мнение, что в этих случаях
операция не показана. Однако латентное (скрытое) течение заболевания отнюдь не
означает отсутствие его прогрессирования. Мнимое благополучие обычно редко
превышает 10-12 лет, и заболевание в этих случаях часто проявляется в виде
различных осложненных форм желчнокаменной болезни – водянка, эмпиема, флегмона
желчного пузыря, механическая желтуха, панкреонекроз и др., оперативное лечение
которых может приводить к неблагоприятному исходу. В последнее время наметилась
четкая тенденция дифференцированного подхода к тактике лечения больных с
холецистолитиазом (бессимптомным или малосимптомным носительством камней в
желчном пузыре), среди которых большой интерес представляют больные с одиночными
конкрементами, так как возможность применения органосохраняющих операций у них
наиболее обоснована.
В течение последних 16 лет отделение хирургии органов пищеварения Института
гастроэнтерологии АМН Украины занимается разработкой органосохраняющих операций
на желчном пузыре. Рассматривается дифференцированный подход к лечению больных
желчнокаменной болезнью, который учитывает не только наличие камней, но и их
количество, анатомические особенности желчевыделительной системы, состояние
камнеобразования, сократительной функции желчного пузыря, возраст, длительность
заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.
В институте также разработана комплексная программа комбинированного –
эндохирургического и физиотерапевтически-медикаментозного лечения желчнокаменной
болезни с сохранением желчного пузыря.
Для определения возможности выполнения лапароскопической холецистолитотомии
используются следующие диагностические критерии:
· Отсутствие явных клинических проявлений болезни в течение последних 6 месяцев.
· При биохимическом исследовании крови – отсутствие признаков холестаза и
цитолиза.
· По данным ультразвукового исследования:
– единичные конкременты, диаметром от 1 до 3 см, легко смещающиеся в полости
желчного пузыря, при отсутствии в последней осадка;
– размеры желчного пузыря – длина не более 90 мм, ширина не более 40 мм;
– толщина стенки желчного пузыря менее 5 мм;
– объем желчного пузыря до 60 см3;
– эффективность желчеотделения при определении моторно-эвакуаторной функции
желчного пузыря от 40 до 80% от исходного объема.
· По результатам дуоденального зондирования – наличие пузырной порции желчи и
микроскопически – отсутствие в ней признаков воспаления, преципитатов
билирубината кальция и холестерина, простейших.
· Интраоперационно (во время операции):
– отсутствие признаков острого воспаления стенки желчного пузыря;
– отсутствие явных признаков перипроцесса (спаек с окружающими органами).
При совпадении дооперационных критериев и интраоперационных данных выполняется
оперативное вмешательство по разработанной методике.
Лапароскопическая холецистолитотомия – техника операции
Под эндотрахеальным наркозом в брюшную полость через четыре прокола вводятся
инструменты, два из которых имеют диаметр по 5 мм, а два, один из которых в
области пупка, – 10 мм.
Проводится лапароскопическая макрооценка объекта операции. Разрез на желчном
пузыре проводится с помощью электрокоагуляции в области его дна, длиной 15-20
мм. Полость желчного пузыря промывается антисептическим раствором (это позволяет
убрать преципитаты слизи, протеина и пигментные гранулы, которые могут являться
ядрами литогенеза). С помощью видеоэндоскопа фирмы Olympus (Япония)
осматривается внутренняя поверхность желчного пузыря, выявляется желчный камень.
Через манипуляционный канал видеоэндоскопа с помощью корзинки Дормиа проводится
литэкстракция (удаление камня). При необходимости выполняется
рентгеноскопическое исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных
протоков. На разрез желчного пузыря накладывается интракорпоральный прецизионный
шов из рассасывающейся нити.
Для контроля герметичности шва дренируется подпеченочное пространство. На этом
операция заканчивается.
С 3-х суток послеоперационного периода проводится курс электростимуляции
желчного пузыря, состоящий из 5-7 сеансов. Курс предусматривает восстановление
моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
В качестве литолитической терапии применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК)
10 мг/кг массы тела в сутки первые три месяца после операции и в последующем
через каждые полгода, терапия повторяется на протяжении 1-3 лет, затем
осуществляется прием поддерживающей дозы УДХК в течение одного месяца в год. Для
литолитической терапии препаратами выбора являются Урсохол, Урсосан, Урсофальк,
Урсолизин. Эти препараты уже более 50 лет успешно используются в различных
областях клинической практики. Снижая синтез холестерина в печени и его
всасывание в кишечнике, а также образуя с молекулами холестерина жидкие
кристаллы, они уменьшают камнеобразующие свойства желчи, снижают
холато-холестериновый индекс, способствуют восстановлению коллоидных свойств
желчи и предотвращают образование новых кристаллов.
Данная методика имеет свои преимущества и недостатки.
Преимущества
1. Используя данную методику, получаем одномоментное гарантированное
избавление больного от камненосительства.
2. Сохраняем функционирующий желчный пузырь.
3. Данная методика может быть применена у больных с любым типом камней, размером
до 3 см и количеством не более 3.
4. Применение лапароскопической технологии позволяет получить хороший
косметический эффект.
5. Методика может быть применена у больных с патологией печени, почек, при
наличии хронического холецистита.
6. После осуществления процедуры не остается фрагментов камней, сгустков слизи,
протеина и пигментных гранул, которые могут стать ядрами литогенеза.
7. При появлении рецидива всегда остается возможность выполнить
лапароскопическую холецистэктомию.
Недостатки
1. Несмотря на минимальную инвазивность, процедура является оперативным
вмешательством. При несоблюдении техники операции и рекомендаций врача после
операции в небольшом проценте случаев возможен рецидив.
Алгоритм лечебного процесса
Больные проходят обследование – УЗИ с определением сократительной функции
желчного пузыря, гастродуоденоскопию и, возможно, дуоденальное зондирование, а
также общее обследование, включающее комплекс лабораторных исследований,
необходимый для оперативного вмешательства. Из лабораторных данных особое
внимание должно быть обращено на показатели, отражающие функциональное состояние
печени. Также, по показаниям, выполняется обследование кишечника для исключения
энтероколита (учитывая возможное развитие диареи как побочного действия терапии
литолитиками).
За одну-две недели до эндоскопической операции целесообразно начать терапию
литолитиками как для изменения биохимизма желчи, так и для определения
переносимости этих препаратов.
По желанию пациента предоперационное обследование может проводиться амбулаторно.
Пациенты госпитализируются в отделение хирургии. Под общей анестезией им
выполняется лапароскопическая холецистолитотомия. На 3-5-е сутки пациенты
выписываются под наблюдение гастроэнтеролога. Продолжается литолитическая
терапия и проводится курс электростимуляции желчного пузыря.
Сонографический мониторинг осуществляется один раз в 3-6 месяцев. При проведении
терапии литолитиками питание пациентов обычное.
Таким образом, при условии, что течение желчнокаменной болезни еще не осложнено
(водянка, эмпиема, флегмона желчного пузыря, механическая желтуха) и соблюдены
критерии выбора для проведения органосохраняющей операции, альтернативным
методом оперативного лечения желчнокаменной болезни является холецистолитотомия.
Такой подход позволяет сохранить функционирующий орган и, тем самым,
предотвратить расстройство баланса в системе пищеварения, а значит, сохранить
качество жизни и трудоспособность пациента.