27 березня, 2015

Фармакотерапия, основанная на данных доказательной медицины, как главный принцип ведения неврологических пациентов

По материалам конференции «Актуальные вопросы современной неврологии»

12-13 марта в г. Харькове на базе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии» АМН Украины состоялась научно-практическая конференция, посвященная важным аспектам современной неврологии.

В ходе этого мероприятия заведующая кафедрой нервных болезней с нейрохирургией и медицинской генетикой Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Наталья Николаевна Грицай представила доклад «Дифференциальная диагностика и лечение лицевых болей».
– Среди причин возникновения болевых феноменов в области лица ведущее место принадлежит патологии тройничного нерва. Невралгия этого нерва – симптомокомплекс, проявляющийся приступами интенсивной боли, локализующейся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва центрального либо периферического происхождения и содержащей центральный или периферический компонент.
В основе развития различных форм невралгии тройничного нерва преобладает, как правило, один из компонентов: центральный (например, нарушение кровообращения в ядре тройничного нерва) или периферический, являющийся следствием воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тройничного нерва (опухоли, травмы лица, заболевания придаточных пазух носа и т. д.). Различные патогенетические механизмы возникновения невралгий центрального и периферического происхождения обусловливают кардинальную разницу в подходах к их лечению. Поэтому правильное установление диагноза и определение природы патологии путем тщательного сбора анамнеза и анализа жалоб пациента является важным условием успешного лечения лицевой боли.
В начале действия патогенетических механизмов невралгии тройничного нерва центрального генеза большую роль играют эндокринно-обменные, сосудистые и иммунологические факторы, под влиянием которых нарушается реактивность корково-подкорковых структур и формируется очаг патологической активности в центральной нервной системе.
Вследствие изменения функционального состояния чувствительных ядер тройничного нерва в области лица формируются триггерные зоны в участках иннервации ветвей тройничного нерва. Раздражение триггерных зон провоцирует возникновение патологической приступообразной боли различного характера в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва без нарушения чувствительности на лице. Триггерными факторами при этом могут быть чистка зубов, прием пищи, прикосновение и т. д.
Лицевые боли характеризуются высокой интенсивностью, схожи по ощущениям с воздействием электрического тока. При пальпации обнаруживается болезненность в области точек выхода тройничного нерва. Болевые приступы обычно возникают утром и в первой половине дня.
Местная анестезия и применение анальгетиков являются неэффективными при таком виде невралгии. Для центрального обезболивания используют противосудорожные препараты карбамазепинового и фенитоинового ряда. В схему лечения невралгии тройничного нерва центрального генеза входят: витамин В6, нейропротекторы (например, Актовегин производства компании «Никомед»), а также препараты, влияющие на мозговое кровообращение, ГАМК-содержащие лекарственные средства.
С целью местного воздействия на триггерные участки применяют анестезиновую или лидокаиновую мазь, настойку прополиса.

Важно помнить, что внезапное прекращение лечения может спровоцировать возникновение повторной волны возбуждения. Недопустимо также применение электро- и фонофореза в связи с риском обострения процесса и усиления выраженности болевого синдрома.

В настоящее время неврологи в повседневной практике все чаще сталкиваются с невралгиями тройничного нерва периферического генеза, в возникновении которых большую роль играет компрессионный фактор – сдавление корешка нерва патологическими образованиями. Длительная компрессия ветвей тройничного нерва возможна при опухолях и кистах верхнечелюстной пазухи, заболеваниях зубов, гнойном гайморите, при врожденном или приобретенном сужении подглазничного канала.
Основными формами невралгий тройничного нерва c преобладанием периферического компонента патогенеза являются одонтогенные невралгии тройничного нерва, дентальная плексалгия, постгерпетическая невралгия, ятрогенные невралгии вследствие деструкции ганглия и корешка тройничного нерва.
К возникновению лицевой боли при этой патологии могут привести обострение хронического инфекционного заболевания, травма, аллергические реакции, переохлаждение, интоксикация, стресс, изменение погодных условий и другие факторы.
Невралгия тройничного нерва периферического генеза отличается от боли центрального генеза прежде всего четкой локализацией, отсутствием триггерных участков, приступами невралгии на фоне длительных болевых ощущений в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва. Кроме того, наблюдается парестезия отдельных участков лица, гипестезия в зоне иннервации, трофические нарушения, боль в точках выхода нерва.
В лечении невралгии периферического происхождения антиконвульсанты не оказывают надлежащего эффекта либо имеют незначительное влияние на выраженность болевого синдрома.
Значимый терапевтический эффект в снижении интенсивности лицевых болей при данной патологии отмечается в случае приема ненаркотических анальгетиков. В лечении используются также ноотропы; витамины группы В и витамин Е; препараты, влияющие на мозговое кровообращение; физиотерапевтические процедуры. При развитии хронических болей (более 3 мес) показано назначение антидепрессантов.

Среди препаратов группы ненаркотических анальгетиков заслуживает внимания препарат лорноксикам (Ксефокам, «Никомед»), относящийся к классу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и оказывающий выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект.

Метаанализ 12 сравнительных плацебо контролируемых исследований с применением различных анальгетиков при болевом синдроме средней и сильной интенсивности показал более высокую эффективность лорноксикама по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном и кеторолаком (P. Fuglerud, 1995).
В двойном слепом плацебо контролируемом клиническом исследовании при использовании лорноксикама в рекомендуемой дозе (8 мг 2 р/сут) наблюдался обезболивающий эффект, эквивалентный таковому при применении терапевтических доз морфина (S.E. Norholt et al., 1996).
Механизм действия лорноксикама заключается в ингибировании изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что обеспечивает оптимальное соотношение анальгетического и противовоспалительного эффектов препарата. Кроме того, лорноксикам угнетает высвобождение активных форм кислорода, способствует замедлению процессов образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельной NO-синтазы, а также стимулирует выработку эндогенных динорфина и эндорфина, что обусловливает физиологическую активацию антиноцицептивной системы.
Эффективность лорноксикама предопределена его фармакокинетическими свойствами: препарат обладает высокой биодоступностью (90-100%), способностью быстро и полностью всасываться в кишечнике.
Благодаря короткому периоду полувыведения из плазмы (4 ч) лорноксикам обладает меньшей выраженностью побочных эффектов, поскольку в период между приемами препарата возможно восстановление защитных физиологических уровней простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка. К преимуществам лорноксикама относится также отсутствие риска кумуляции в плазме крови даже после его многократного введения.

Заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Морозова в своем выступлении осветила принципы лечения и профилактики скелетно-мышечных болей.
Ольга Григорьевна Морозова – Проблема скелетно-мышечных (миофасциальных) болей остается очень важной в современной неврологической практике в связи с широкой распространенностью этой патологии и значительным ухудшением качества жизни пациентов при ее развитии.
Удельный вес скелетно-мышечных болей среди всех болевых синдромов составляет около 23% (Н.Н. Яхно, В.В. Подчуфарова, 2007).
Согласно данным российских исследователей, до 84% населения России испытывают в течение жизни хотя бы один болевой эпизод в поясничной области, а 40-70% – в области шеи.
Частой причиной возникновения миофасциальных болей служат не морфологические, а функциональные биомеханические нарушения в опорно-двигательном аппарате, проявляющиеся в виде обратимых вертеброгенных изменений, а также в виде миофасциальной дисфункции.
Развитие миофасциального болевого синдрома обусловлено нарушениями функции той или иной мышцы и формированием в ней триггерных точек на фоне болезненных уплотнений. Триггерные точки, являющиеся генератором патологической рефлекторной системы с участием рецепторов и сегментарного аппарата спинного мозга, запускают болевой синдром при воздействии провоцирующих факторов.
В настоящее время выделяют большие и малые диагностические критерии миофасциальной дисфункции.
К большим критериям относятся жалобы пациента на боль, ощущение тугого тяжа в мышце, наличие участка повышенной чувствительности в пределах этого тяжа, характерная отраженная боль (может ощущаться локально вокруг триггерной точки и в отдаленных участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и мышца) и ограничение объемов движения.
Малые критерии представлены воспроизводимостью боли, локальным сокращением мышцы при пальпации триггерной точки, снижением боли в случае растяжения мышцы.
Различают первичную и вторичную (рефлекторно-мышечную) миофасциальную дисфункцию. О вторичности миофасциального болевого синдрома свидетельствует наличие очаговой симптоматики. В таком случае миофасциальная боль может быть проявлением другого заболевания (например, радикулопатии) либо следствием сдавления напряженной мышцей расположенного возле нее нервного ствола.
Среди причин развития миофасциального болевого синдрома и с целью его успешного лечения большую роль играет выявление причин перенапряжения мышц спины. К таким факторам относятся: аномалии развития костно-мышечной системы, сколиоз, нарушения выраженности физиологических изгибов позвоночника, плоскостопие, длительное неправильное положение тела, травмы, нарушение питания и обмена веществ в организме и т. д.
Важным моментом в этом отношении является своевременное начало патогенетического лечения миофасциальной боли, поскольку длительный болезненный мышечный спазм, возникающий в результате перенапряжения мышцы, приводит к спазму сосудов, локальной ишемии и гипоксии тканей, вазогенному отеку и нейротоксическим и нейродеструктивным изменениям в этих тканях.
Лечение миофасциальной дисфункции должно быть комплексным и основываться на данных доказательной медицины и индивидуальном подходе к каждому больному.
Основными принципами лечения миофасциального болевого синдрома, которые содержатся в современных клинических рекомендациях, являются установление доброкачественности заболевания, быстрое купирование боли, отказ от длительного постельного режима, проведение медикаментозной анальгетической терапии через одинаковые промежутки времени.
Препаратами выбора для купирования миофасциального болевого синдрома являются НПВП и парацетамол. Кроме того, в базисном лечении этого вида боли используются миорелаксанты, усиливающие эффекты НПВП. Большое значение имеет включение в схему лечения немедикаментозных методов лечения – мануальной и рефлексотерапии.

Одним из наиболее предпочтительных препаратов в лечении миофасциального болевого синдрома является представитель группы НПВП Ксефокам. На сегодня в Украине зарегистрирована форма препарата с быстрым высвобождением действующего вещества – Ксефокам Рапид, применение которой позволяет быстро купировать болевой синдром при миофасциальной дисфункции.

В российском многоцентровом двойном слепом сравнительном исследовании было показано, что Ксефокам Рапид обеспечивает достоверно более выраженный анальгетический эффект по сравнению с диклофенаком калия при лечении пациентов с острой болью в нижней части спины. Согласно данным исследования, скорость наступления анальгетического эффекта при применении препарата Ксефокам Рапид составила 30 мин (Н.Н. Яхно и соавт., 2008).
Патогенетическое лечение миофасциального болевого синдрома предполагает не только купирование боли, но и влияние на метаболические и обменные процессы в напряженной мышце с целью устранения триггерной точки и предотвращения развития нейропатической боли. С этой целью применяют метаболические препараты – универсальные антигипоксанты, усиливающие эффекты мануальной терапии. Одним из таких препаратов является Актовегин («Никомед») – депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят, хорошо зарекомендовавший себя в отечественной клинической практике.
Основное действие Актовегина заключается в повышении транспорта и утилизации глюкозы и кислорода клетками разных органов и систем, а также в активации процессов аэробного и анаэробного окисления, что способствует стабилизации энергетического потенциала клеток. Этот препарат улучшает микроциркуляцию и трофику тканей, обладает антигипоксическим и антиоксидантным эффектами.
При миофасциальном болевом синдроме Актовегин применяется внутривенно струйно в течение 7 дней в дозе 400 мг/сут.
В дальнейшем на протяжении 1-3 мес препарат назначается внутрь в дозе 200 мг/сут. Эффективно также местное применение Актовегина в виде 5% мази для аппликаций и фонофореза.
Своевременное комплексное патогенетическое лечение миофасциального болевого синдрома обеспечивает быстрое улучшение качества жизни пациента, возвращение его к повседневной активной деятельности и может предотвращать рецидивы возникновения болевого синдрома.

Заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк представила вниманию участников конференции доклад, посвященный современным стратегиям лечения пациентов с посттравматическими когнитивными нарушениями.
Людмила Антоновна Дзяк – Ежегодно в мире черепно-мозговые травмы (ЧМТ) получают более 10 млн лиц, при этом в 250-300 тыс. случаев ЧМТ является причиной летального исхода.
Несмотря на создание в Украине нормативно-документальной базы по ведению пациентов с ЧМТ, качество медицинской помощи пациентам этой категории находится на недостаточно высоком уровне. Тот факт, что в 80% случаев у пациентов с ЧМТ формируются отдаленные последствия перенесенной травмы, а почти у 12% больных развиваются стойкие нарушения, приводящие к инвалидизации, свидетельствует о необходимости проведения усиленной работы, направленной на оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам на каждом этапе, включая момент возникновения травмы и отдаленный период.
На современном этапе сформировалось представление о ЧМТ как о едином патогенетическом процессе, в основе которого лежит посттравматическое нарушение механизмов саморегуляции и обменных процессов в нервной ткани.
После ЧМТ наблюдаются интенсификация обменных процессов, развитие энергетического дефицита в нервной ткани, возникновение процессов клеточной интоксикации, формирование посттравматического гомеостаза и развитие отдаленных, неуклонно прогрессирующих последствий ЧМТ. Борьба с отдаленными прогрессирующими последствиями является задачей неврологов, к которым за медицинской помощью обращаются пациенты после перенесенной ЧМТ.
Среди всех причин стойкой инвалидизации пациентов после перенесения ЧМТ когнитивные нарушения (КН) занимают ведущее место.
На современном этапе сформирована концепция когнитивной реабилитации как системы функционально ориентированной терапевтической помощи по активизации когнитивной деятельности пациента с ЧМТ. Эта система основана на оценке и выяснении причин и сущности имеющегося у пациента нейропсихологического и поведенческого дефицита.
На сегодня определено большое количество повреждающих факторов при ЧМТ, которые делятся на первичные и вторичные. К первичным факторам относятся:
– биомеханические эффекты, связанные с изменением анатомических структур головного мозга, отвечающих за выполнение определенных когнитивных функций;
– цитотоксические нарушения: повреждение цитоскелета аксонов, нарушение клеточного метаболизма, свободнорадикальное окисление, нейротрансмиттерная эксайтотоксичность.
Вторичными повреждающими факторами являются:
– травматические гематомы;
– отек головного мозга;
– гидроцефалия;
– повышение внутричерепного давления;
– системные осложнения (гипоксия/гиперкапния, анемия, электролитные нарушения, инфекции).
Биомеханическим эффектам ЧМТ сегодня придается большое значение. В зависимости от биомеханизма ЧМТ повреждающему воздействию подвергаются различные анатомические структуры мозга. В плане развития КН опасным является повреждение структур среднего мозга, мозжечка, гиппокампа и структур, связанных с таламусом и гипоталамусом.
Особое значение среди цитотоксических нарушений имеет нейротрансмиттерная эксайтотоксичность. Механическое повреждение аксонов во всех участках головного мозга приводит к высвобождению большого количества токсичных нейротрансмиттеров, которые передислоцируются из подкоркового отдела в кору головного мозга и приводят к разрушению клеток головного мозга.
Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов в остром периоде ЧМТ происходит резкое повышение в цереброспинальной жидкости уровней глутамата, дофамина, норадреналина, ацетилхолина и серотонина, сохраняющееся на протяжении нескольких дней и даже недель после травмы. Вследствие повреждающего воздействия нейротрансмиттеров у пациентов после перенесенной ЧМТ возникает дисфункция определенных областей головного мозга. Хроническая первичная кортикальная холинергическая дисфункция участков головного мозга, развивающаяся вследствие повреждения холинергических ядер головного мозга, заключается в потере холинергических афферентных влияний; дисфункции холинергически зависимых кругов передачи информации.
С развитием хронической первичной кортикальной холинергической дисфункции и связано формирование КН.

К основным принципам фармакотерапии посттравматических КН относятся: четкое определение целевых симптомов; применение препаратов, обладающих доказанной эффективностью; осуществление мониторинга побочных эффектов и лекарственных взаимодействий; отмена или снижение доз препаратов, способствующих возникновению КН (нейролептиков, бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов и других).

Пациентам с ЧМТ в первую очередь назначают препараты, действие которых направлено на катехоламиновое усиление (дофаминергические, комбинированные дофаминергические и норадренергические препараты, неконкурентные антагонисты рецепторов NMDA).
С целью холинергического усиления рекомендовано применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
В современные клинические рекомендации по ведению пациентов с ЧМТ включен также препарат цитидин-5-дифосфохолин (ЦДФ-холин), обладающий способностью к активации биосинтеза структурных фосфолипаз в нейрональных мембранах и повышению церебрального метаболизма. ЦДФ-холин повышает активность нейротрансмиттеров (дофамина, ацетилхолина и норадреналина), устраняя таким образом дефицит холинергического звена центральной нервной системы, являющегося одной из причин развития КН.
Эффекты ЦДФ-холина при лечении пациентов после ЧМТ легкой и средней степени тяжести изучены во многих клинических исследованиях. Еще в 1991 г. появились результаты исследований, свидетельствующие о том, что применение этого препарата в дозе 1 г/сут у пациентов данной категории в подостром восстановительном периоде способствует достоверному улучшению памяти.
Наряду с фармакотерапевтическими методами в комплекс когнитивной реабилитации пациентов после ЧМТ входят немедикаментозные методы терапии – устранение неблагоприятных факторов внешней среды, поддержание имеющихся физических ресурсов, ограничение чрезмерной стимуляции, повышение адаптационных способностей, психотерапия.

Подготовила Наталья Очеретяная

Номер: № 7 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"