Что нового в вопросах симптоматического лечения больных ИБС?

9-10 апреля в Институте терапии им. Л.Т. Малой (г. Харьков) проходила научно-практическая конференция «Ежегодные терапевтические чтения: современная терапия и ее обобщающая роль в клинике внутренних болезней». Проблема терапии сердечно-сосудистой патологии традиционно стала одной из наиболее обсуждаемых тем.

Современным принципам антиангинального лечения пациентов со стабильной стенокардией посвятил свой доклад заместитель директора Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.
– Среди задач, которые ставит перед собой врач при лечении стабильной стенокардии, выделяют две равнозначные цели – улучшение прогноза и повышение качества жизни больного. Абсолютно необходимым является модификация образа жизни и коррекция факторов риска.
На сегодня препаратам, влияющим на продолжительность и качество жизни больных сердечно-сосудистой патологией, уделяется повышенное внимание.
Вместе с тем еще не проводится оптимальное лечение симптомов стенокардии: около 84% пациентов со стабильной стенокардией считают лечение неэффективным. Несмотря на большое количество используемых для этой цели лекарственных средств, результаты терапии зачастую не удовлетворяют ни клиницистов-кардиологов, ни больных. Так, 82% больных ишемической болезнью сердца (ИБС) вносят изменения в образ жизни во избежание приступов стенокардии; 54% пациентов сознательно избегают физического и психоэмоционального напряжения, причем только 17% из них не испытывают приступов стенокардии. Кроме того, показано, что даже после оптимальной реваскуляризации симптомы стенокардии со временем возвращаются у большинства пациентов.
Медикаментозная терапия должна обеспечивать предотвращение кардиоваскулярных событий, а также увеличение продолжительности жизни пациента, улучшение качества жизни больного путем достижения контроля над симптомами.
Для симптоматической терапии стабильной стенокардии широко применяются антиангинальные препараты гемодинамического воздействия. К этой группе относят b-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция; при этом b-адреноблокаторы являются препаратами выбора, поскольку доказанно влияют на выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда. Нитропрепараты должны применяться у пациентов с ангинозными болями в состоянии покоя или для профилактики приступов стенокардии перед физической нагрузкой. Нитраты отчетливо не влияют на продолжительность жизни, кроме того, к ним достаточно быстро развивается толерантность. Из антагонистов кальция предпочтение отдается препаратам, снижающим частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем), и пролонгированным дигидропиридинам как препаратам второй линии терапии (кроме вазоспастической стенокардии), при которой их действие патогенетически обоснованно и весьма эффективно. Несмотря на различные механизмы действия b-блокаторов и антагонистов кальция, их эффективность приблизительно одинакова в отношении повышения толерантности к физической нагрузке.
За последние десятилетия существенно изменились представления о роли и значимости частоты сердечных сокращений (ЧСС) в клинической практике: в 2007 г. в руководстве Европейского общества кардиологов «Предупреждение кардиоваскулярных заболеваний в клинической практике» ЧСС покоя впервые признана независимым фактором риска как общей, так и кардиоваскулярной смертности. По данным 2006 г. определен уровень ЧСС, выше которого доказано существенное увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, пациенты со стенокардией без выраженной дисфункции левого желудочка нуждаются в снижении ЧСС в такой степени, чтобы это не мешало перфузии жизненно важных органов, но уменьшало потребность сердечной мышцы в кислороде (55-65 уд/мин).
Отсутствие в клинической практике информации об уровне ЧСС в состоянии покоя у пациентов со стенокардией и эффективности достижения целевой ЧСС у больных при различных видах лечения стали основанием для проведения в Украине исследования REALITY. При анализе уровня ЧСС в состоянии покоя у всех участников исследования показано, что у 40% из них уровень ЧСС превышал 80 уд/мин. Только у 5% пациентов ЧСС в состоянии покоя соответствовала целевым значениям (<60 уд/мин). Таким образом, несмотря на то что 84% пациентов получали лечение b-адреноблокаторами, у большинства участников REALITY не был достигнут контроль ЧСС.
Одна из причин такой ситуации – назначение практикующими врачами в Украине недостаточных доз препаратов гемодинамического действия в связи с необоснованным опасением риска развития побочных эффектов и чрезмерного снижения ЧСС и артериального давления (АД). Известно, что дозы для b-блокаторов могут достигать 200 мг/сут (метопролол, атенолол), для антагонистов кальция – 180 и 480 мг/сут (нифедипин и верапамил соответственно), для нитратов – 120 мг/сут (изосорбида динитрат), но, подчеркиваю, – у лиц без клинических проявлений сердечной недостаточности.

Препарат ивабрадин (Кораксан) открывает новый фармакотерапевтический класс лекарственных препаратов, оказывающих влияние исключительно на ЧСС. Ивабрадин является специфическим селективным ингибитором If-каналов синусового узла сердца и приводит к замедлению ЧСС без влияния на АД, сократимость и проводимость миокарда, а также обладает выраженным антиангинальным эффектом. Антиишемическое действие Кораксана сопоставимо с атенололом и амлодипином. Кроме того, у Кораксана наблюдается ряд дополнительных преимуществ: выраженное лузитропное действие (улучшение диастолического расслабления миокарда), улучшение коронарного кровотока во время физической нагрузки. Ивабрадин может быть использован не только как альтернативный агент у пациентов, имеющих противопоказания к применению b-блокаторов, а и в комбинации с ними.

В многоцентровом исследовании CROSS, проведенном в Украине (2008 г.), было показано, что добавление ивабрадина к b-адреноблокаторам позволило достичь целевых уровней ЧСС у большинства больных ИБС, что сопровождалось дополнительным антиангинальным эффектом.
Результаты исследования BEAUTIFUL показали, что в подгруппе пациентов с исходной ЧСС і70 уд/мин прием ивабрадина на 22% уменьшал необходимость госпитализации в связи с фатальным и нефатальным инфарктом миокарда и коронарной реваскуляризацией, а также уменьшал частоту инфаркта миокарда (фатального или нефатального) и реваскуляризации на 36 и 30% соответственно. Немаловажно, что пациенты до приема Кораксана уже получали рекомендованную оптимальную терапию (антитромботические препараты – 94%, статины – 74%, b-блокаторы – 87%, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы – 90%).

Одним из составляющих комплексного подхода в лечении симптомов стенокардии является применение миокардиальных цитопротекторов. В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов (2006), а также в рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины, которые были опубликованы в 2008 г., присутствуют только два препарата этой группы – триметазидин и ранолазин, которые имеют достаточную доказательную базу (ранолазин в настоящее время в Украине не зарегистрирован).
Согласно рекомендациями они могут назначаться как в комбинации с гемодинамическими средствами, так и самостоятельно при плохой переносимости традиционной терапии.

Убедительные доказательства эффективности при лечении стабильной стенокардии имеются для оригинального триметазидина (Предуктала MR). Предуктал MR изменяет энергетический метаболизм в клетках миокарда с окисления жирных кислот на окисление глюкозы и оказывает прямое кардиопротекторное действие, подтвержденное рядом исследований. При этом не отмечается какой-либо связи действия препарата с ЧСС и уровнем АД.
В многоцентровых рандомизированных проспективных исследованиях Предуктал MR продемонстрировал эффективность в лечении пациентов с различными патологиями: со стабильной стенокардией напряжения, сопутствующим сахарным диабетом, ишемической дисфункцией левого желудочка. Так, рандомизированное плацебо контролированное исследование с участием 200 пациентов со стенокардией и ишемической дисфункцией левого желудочка показало, что прием Предуктала MR на 70% уменьшает количество приступов стенокардии и на 23% увеличивает фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, препарат достоверно повышает выживаемость больных: в группе пациентов, принимавших Предуктал МR, через 24 мес наблюдения выжило 92% больных против 62% в группе плацебо (T. El-Kady et al., 2005).
Дополнительным преимуществом Предуктала MR является надежная защита кардиомиоцита от ишемии в течение суток, что достигается за счет контролируемого высвобождения действующего вещества. Как известно, приступы стенокардии нередко возникают в первые часы после пробуждения, но действие некоторых антиишемических препаратов к этому времени заметно ослабевает. В результате пациент оказывается наименее защищенным от ишемии в периоды максимального риска. Предуктал MR обладает пролонгированным антиангинальным действием и обеспечивает стабильную защиту сердца на протяжении суток. При этом эффективная концентрация действующего вещества в плазме крови существенно выше (на 31%) по сравнению с короткодействующей лекарственной формой триметазидина.
Как при монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств Предуктал MR не только уменьшает количество приступов стенокардии, но и достоверно повышает толерантность к физической нагрузке. Наряду с высокой клинической эффективностью препарат обладает хорошей переносимостью, практически не вызывая побочных эффектов. Таким образом, специфический механизм действия препарата дает возможность широкого комбинированного применения Предуктала МR вторым после любого классического гемодинамического средства.

Подготовила Катерина Котенко