Эволюция учения об атеросклерозе: изменение взглядов на профилактику и лечение заболевания

По итогам научно-практической конференции, 12 марта, г. Харьков

12 марта в г. Харькове состоялась конференция, посвященная современным стратегиям лечения и профилактики атеросклероза и его осложнений, организованная при поддержке фармацевтической компании «АстраЗенека».

В ходе симпозиума заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко представила доклад, посвященный эволюции взглядов на профилактику и лечение атеросклероза и современному состоянию этой проблемы.
– Надежды исследователей на улучшение прогноза у пациентов с дислипидемией были связаны с применением гиполипидемических препаратов. Однако на протяжении долгого времени влияние на прогноз у пациентов этой категории не удавалось доказать ни для одной из групп гиполипидемических лекарственных средств.
Ситуация изменилась после получения результатов исследования 4S, которые продемонстрировали способность препарата из группы статинов – симвастатина – влиять на жесткие конечные точки у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и дислипидемиями: выживаемость, сердечно-сосудистые события и потребность в аортокоронарном шунтировании (АКШ). Данные этого исследования стали основанием для внесения статинов в международные рекомендации по лечению пациентов с ИБС и дислипидемиями как препаратов, влияющих на прогноз таких больных.
Следующее ключевое исследование – HPS – показало, что применение статинов у больных ИБС повышает выживаемость даже при нормальном уровне холестерина. На основании результатов этого исследования статины были рекомендованы к применению у всех пациентов с ИБС независимо от уровня холестерина.
Изучение патогенетических механизмов атеросклероза и дальнейшая эволюция взглядов на сущность этого процесса показали преимущества назначения статинов при ИБС и ее эквивалентах (клинически выраженный атеросклероз любой локализации или сахарный диабет – СД).
Еще одним шагом на пути к расширению показаний к применению статинов явилось получение доказательств их эффективности у пациентов высокого кардиоваскулярного риска. С этой целью было проведено клиническое плацебо контролируемое исследование ASCOT-LLA. В этом исследовании в группе больных, получавших статин, отмечалось достоверное снижение частоты нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ИБС на 36%.
В дальнейшем в исследовании REVERSAL было показано, что агрессивное снижение уровней холестерина и атерогенных классов липопротеидов приводит к уменьшению риска смерти от любых причин и сердечно-сосудистых осложнений. При этом степень влияния на конечные точки исследования зависела от степени снижения уровня холестерина.
Таким образом, сформировалась концепция «чем больше риск – тем более «агрессивной» должна быть терапия статинами», согласно которой у пациентов с ИБС необходимо достигать целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП): для стабильных больных – 2,5 ммоль/л, для пациентов высокого риска – 1,8 ммоль/л.
На сегодня у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) показана необходимость ранней и агрессивной терапии статинами в связи с их доказанной способностью оказывать стабилизирующее влияние на атеросклеротическую бляшку.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC, 2007) и Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA, 2007) по ведению пациентов с ОКС статины необходимо назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от исходного уровня холестерина. Целесообразно проводить более интенсивную гиполипидемическую терапию для достижения уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л.
В клиническом исследовании STELLAR доказано, что на сегодня наиболее эффективным статином в снижении ХС ЛПНП является розувастатин (Крестор^®, «АстраЗенека»), который в стартовой дозе 10 мг уменьшает ХС ЛПНП уже на 45% от исходного уровня.
После определения стратегии использования статинов у различных категорий пациентов интерес исследователей вызвали противовоспалительные эффекты статинов, предположительно играющие значимую роль в улучшении прогноза.
С учетом того что сегодня С-реактивный белок (СРБ) является маркером системного воспаления и возможного прогрессирования атеросклероза, был проведен ряд клинических исследований у различных категорий пациентов высокого кардиоваскулярного риска с целью изучения влияния статинов на уровень СРБ.
В сравнительном исследовании ANDROMEDA с участием больных СД 2 типа было отмечено выраженное влияние розувастатина на снижение уровня СРБ, которое было достоверно больше при применении розувастатина по сравнению с аторвастатином (44 против 32% соответственно).
Одним из самых последних и масштабных исследований по изучению эффективности статинов в первичной сердечно-сосудистой профилактике является рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование JUPITER, в котором оценивалось влияние розувастатина на частоту развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с низкими или нормальными значениями ХС ЛПНП (Ј3,4 ммоль/л) и повышенным уровнем СРБ (і2 мг/дл) без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. В исследовании приняли участие более 17 тыс. пациентов из 26 стран мира. Участников исследования рандомизировали на 2 группы, пациенты 1-й принимали розувастатин в дозе 20 мг/сут, 2-й – плацебо.
Первичной комбинированной конечной точкой в исследовании являлись: первое кардиоваскулярное событие (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, реваскуляризации) или кардиоваскулярная смерть. В качестве вторичных конечных точек оценивались отдельно все перечисленные события, а также общая смертность.
31 марта 2008 г. исследование JUPITER было завершено досрочно (медиана наблюдения составила 1 год и 9 мес) в связи с наличием четких доказательств снижения уровня сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в результате лечения Крестором. Согласно результатам исследования частота развития ИМ снизилась на 54%, инсультов – на 47%, реваскуляризаций – на 46%. Крестор® приводил к значительному снижению кардиоваскулярной и общей смертности на 46 и 20% соответственно.
Противовоспалительные эффекты статинов, по мнению исследователей, могут обеспечить дополнительные преимущества их применения в разных областях медицины. Так, в настоящее время проводятся несколько многоцентровых исследований, посвященных изучению эффективности назначения этих препаратов при ревматоидном артрите и гипертрофической кардиомиопатии.

О возможностях статинотерапии в профилактике мозговых инсультов сообщила участникам симпозиума главный невролог МЗ Украины, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.
– За последние 10 лет появилось большое количество данных, свидетельствующих о том, что одним из важных корригируемых факторов риска развития инсульта является гиперхолестеринемия. В большом количестве клинических исследований (MIRACL, CARE, HPS, LIPID, 4S и других) было показано снижение риска развития этой патологии при назначении статинов. Результаты исследования HPS продемонстрировали, что применение статинов снижает риск развития первичного и повторного инсультов у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Эффекты статинотерапии в первичной профилактике инсульта изучались в исследовании JUPITER. Следует отметить, что в неврологической практике повышенный уровень СРБ является маркером неблагоприятного исхода этой патологии. Кроме того, СРБ – предиктор риска развития инсульта у практически здоровых мужчин. Поэтому результаты исследования JUPITER, в котором Крестор^® снижал уровень СРБ почти на 37%, очень важны для специалистов, задачей которых является первичная профилактика инсульта у пациентов высокого риска. Кроме того, в этом исследовании применение Крестора способствовало снижению ХС ЛПНП в среднем на 50%, что также имеет большое значение в предотвращении инсультов. Именно способность препарата оказывать выраженное влияние на уровни ХС ЛПНП и СРБ и обеспечили столь значимое снижение риска развития этого заболевания на 47% в результате лечения розувастатином
Таким образом, накопленные на сегодня данные свидетельствуют, что применение статинов значительно расширяет возможности врачей в плане первичной и вторичной профилактики инсультов.
К сожалению, в Украине статины получают от 13 до 30% пациентов, перенесших инсульт или ТИА. Для сравнения: в США больным этой категории статины назначаются в 68% случаев, а во всем мире – в 56% случаев.
Согласно последним рекомендациям Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI, 2008) пациентам с мозговым инсультом или ТИА, с повышенным уровнем холестерина и сопутствующей коронарной патологией при отсутствии противопоказаний необходимо назначать статины и рекомендовать модификацию образа жизни.

Руководитель отдела эндоваскулярной патологии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Фуркало в докладе «Повторное эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях у пациентов с ИБС» продолжил тему применения статинов у различных категорий больных с кардиоваскулярной патологией.
– Прогрессирование атеросклероза нативного венечного русла констатируется уже через 7 мес – 1,5 года после стентирования.
Результаты анализа причин повторных вмешательств у 154 пациентов показали, что повторные вмешательства, связанные с прогрессированием атеросклероза, потребовались более чем 30% пациентов.
Эффективность статинов у пациентов с ОКС после имплантации стентов изучалась в проспективном исследовании, включившем 700 больных. Согласно результатам исследования Walter и соавт. (2000) частота конечной точки (смерти ИМ) составила 1% в группе пациентов, получавших статины, и 7,9% – в группе сравнения. Таким образом, применение статинов в исследовании ассоциировалось с выраженным положительным клиническим эффектом.
Результаты исследования ASTEROID, в котором оценивалось влияние розувастатина (Крестор^®) на состояние атеросклеротических бляшек у пациентов с коронарным атеросклерозом, с полным правом можно назвать революционными.
В исследовании ASTEROID было показано, что применение Крестора в дозе 40 мг/сут способствовало снижению ХС ЛПНП до 1,6 ммоль/л и повышению ХС ЛПВП почти на 14%. В этом же исследовании данные анализа внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗ) показали, что агрессивное лечение Крестором обеспечивает статистически значимый регресс атеросклеротической бляшки коронарной артерии. При этом уменьшение объема бляшки прямо коррелировало со степенью снижения уровня ХС ЛПНП.
Данные, полученные к настоящему времени об эффектах розувастатина, свидетельствуют о том, что этот препарат оказывает более выраженное по сравнению с другими статинами влияние на атеросклеротическую бляшку и его применение показано пациентам с коронарным атеросклерозом, а также больным после чрескожных коронарных вмешательств.
На основании имеющихся на сегодня результатов клинических исследований розувастатина можно сделать такие выводы:
• Розувастатин (Крестор^®) выраженно снижает уровень ХС ЛПНП и триглицеридов и повышает уровень ХС ЛПВП, замедляет прогрессирование атеросклеротического процесса и вызывает регресс атеросклеротической бляшки.
• Розувастатин обеспечивает достоверное снижение уровня СРБ, являющегося маркером системного воспаления на всех этапах прогрессирования атеросклероза, а также маркером неблагоприятного исхода мозгового инсульта.
• Применение розувастатина для лечения атеросклероза у пациентов с ИБС, эквивалентами ИБС и высоким кардиоваскулярным риском способствует улучшению прогноза.
• Показано применение розувастатина для лечения атеросклероза у пациентов высокого риска с целью первичной и вторичной профилактики инсультов.
• Розувастатин обладает хорошей переносимостью, профиль безопасности этого препарата сопоставим с таковым других статинов.
• Потенциальная польза терапии розувастатином достоверно превышает риск возможных побочных реакций.

PCR E0116UA 042009

Подготовила Наталья Очеретяная