27 березня, 2015

Особенности здравоохранения Австралии: возможности и перспективы

Австралия принадлежит к числу стран с развитой системой здравоохранения. Структура здравоохранения государства включает ряд общеврачебных, профильных, догоспитальных и госпитальных медицинских, парамедицинских и других составляющих.

И.И. Никберг Важное место в структуре здравоохранения Австралии занимает оказание медицинской помощи населению в госпитальных учреждениях. Об этом свидетельствует, в частности, значительная доля средств, выделяемых на финансирование таких медицинских услуг из государственного бюджета. В 2006-2007 гг. на обеспечение отрасли было выделено 86,9 млрд австралийских долларов, из них более 25% (24,3 млн) потрачено на финансирование государственных госпиталей. За счет государственного бюджета финансируется 93% госпитальных расходов, частных и других источников – 7%. Средняя стоимость одного дня пребывания пациента в государственном стационаре составляет 600-700 австралийских долларов (в частном – выше).
За год регистрируется порядка 4,7 млн обращений в государственные больницы (население Австралии – 21 млн человек), в которых больные проводят 25 млн пациенто-дней. В 2006 г. за медицинской помощью различного профиля обратилось 85% населения Австралии, из них каждый четвертый – на госпитальном уровне.

Медицина Австралии: истоки развития
Медицина в Австралии является одной из составляющих истории развития этой страны. Уже в начальный период освоения ее территории (конец XVIII ст.) появились первые госпитальные учреждения. В письме губернатора Австралии правительству Великобритании (1787 г.) упоминаются четыре объекта первоочередного строительства: наряду с казармами для солдат, жильем для офицеров, продовольственным складом был назван и госпиталь. Последний представлял собой деревянное сооружение из двух зданий барачного типа и дома для главного врача и его помощников. Вторым временным госпитальным учреждением было построенное в пригороде Сиднея Паррамате (ныне – один из районов города) большое барачное здание, покрытое соломой и предназначенное для оказания помощи каторжникам и беднякам. Условия пребывания в этом госпитале были весьма неблагоприятными: нередко умершие находились в одном помещении с больными; крайне скудным было и питание. Персонал составляли преимущественно заключенные (как правило, мужчины, непригодные для тяжелых полевых работ, и женщины, наказанные за незначительные проступки). В 1790 г. по прибытию в Австралию II флота был доставлен армейский госпиталь, включавший 600 строительных деталей.
Первый каменный госпиталь был сооружен в центральной части г. Сиднея в 1816 г. и состоял из трех зданий (крыльев). Часть реконструированных и переоборудованных помещений сохранилась до сих пор. В частности, в правом крыле рядом с другими госпитальными постройками размещается парламент штата Новый Южный Уэльс.
Со временем строительство госпитальных зданий приобретало более интенсивный характер. В середине XIX ст. госпитали были сооружены не только в крупных городах (Сиднее, Мельбурне, Брисбене, Аделаиде, Перте, Хобарте, Дарвине), но и в некоторых селах.

Современный госпиталь Австралии: структура и функции
Большинство современных крупных больниц государства размещены в специально построенных комплексах. Предшествующий опыт эксплуатации многопрофильных многокоечных больниц показал, что наиболее целесообразной системой строительства медицинских учреждений является централизованно-блочная. Такая система предусматривает четкое функциональное разделение нескольких соединенных между собой блоков – многоэтажных палатных (основой внутренней планировки являются 30-коечные палатные секции), манипуляционно-диагностических и служебных помещений, естественное освещение всех палат, кабинетов врачей, большинства клинико-диагностических и служебных помещений. В больницах также обеспечено зонирование территории, включающее наличие зоны больничного сада.
В отличие от такого подхода, сохраняя идею централизованно-блочной системы, застройка и внутренняя планировка большинства крупных многокоечных госпиталей Австралии реализуется с существенными отличиями. Во многих госпиталях нет четкого разделения палатных секций и других служб. Их взаиморасположение иногда представляет собой довольно сложный лабиринт помещений (палатных отделений различного профиля, врачебных, диагностических и манипуляционных кабинетов, отделений и др.), расположенных в одном или нескольких зданиях, составляющих единый архитектурно-строительный комплекс. Протяженность внутренних переходов от входа до необходимого пациенту кабинета может достигать 400-500 м. Посетителю, впервые попавшему в такое здание, сложно найти нужное помещение. Более того, наиболее посещаемые отделения амбулаторного приема иногда расположены в глубине здания. Во многих помещениях (в том числе врачебных, диагностических, манипуляционных и других) отсутствует естественное освещение; условия пребывания и работы в таких помещениях обеспечиваются круглосуточным функционированием эффективных систем кондиционирования и искусственного освещения. В качестве примера подобной компактной застройки может быть приведен сиднейский госпиталь им. Принца Уэльского, рассчитанный на 450 коек. За год в госпитале более 3 тыс. сотрудников оказывают помощь примерно 30 тыс. стационарных пациентов и 40 тыс. пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Функционирование госпиталей: от ценовой политики до особенностей оказания медицинской помощи
В 2007 г. в Австралии функционировали 642 государственных госпиталя на 51 730 койко-мест (93% всех коек) и 265 частных учреждений. Таким образом, на 1 тыс. человек населения приходится 2,6 койко-мест в государственных учреждениях и 1,2 – в частных госпиталях.
Госпитали подразделяют на большие, имеющие в составе свыше 100 койко-мест (их в Австралии 37, среднее количество коек в каждом составляет 150); средние (83, среднее количество коек 60); малые (143, среднее количество коек 22).
Всего за 2006 г. зарегистрировано 4,7 млн обращений в государственные госпитали, около 70% из которых требовали оказания неотложной медицинской помощи. При этом 44% обратившихся продолжили лечение в стационарном отделении. В 2006 г. было зарегистрировано около 15 млн посещений в дневные амбулаторные отделения.
В режиме полного рабочего дня (full-time) в государственных госпиталях работают около 24 тыс. наемных сотрудников, среди них – более 10 тыс. медицинских сестер. Более половины финансирования госпиталей (62,4%) приходится на оплату труда персонала. Среднегодовая зарплата рядового ординатора в Австралии составляет около 100-150 тыс. австралийских долларов, специалиста – 300-400 тыс. (в отдельных случаях – значительно выше); медицинской сестры – 65-75 тыс. На лекарственные средства затрачивается 6-7%, на хозяйственные услуги – 12%, на электроэнергию –10% общегоспитального финансирования.
Стоимость хирургических операций довольно высокая и колеблется в широком диапазоне от 1-2 до нескольких сотен тысяч австралийских долларов. Дорогостоящими являются сложные операции (в частности, трансплантация органов) – от 300-500 тыс. австралийских долларов. Обычно такие операции оплачивает государство.
Продолжительность пребывания больного в стационаре относительно невелика: в среднем составляет 3,6 дня в государственных госпиталях, 2,5 – в частных.
Как и в большинстве других стран, госпитализация пациентов осуществляется в двух основных направлениях: планово и по неотложным медицинским показаниям. Больных, доставляемых в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи, принимают в первую очередь.

Проблемы обеспечения населения медицинской помощью и оригинальные методы их решения
Большая площадь Австралии (более 7,15 млн кв. км) и территориальная отдаленность многих небольших населенных пунктов и фермерских хозяйств вызвала серьезные трудности в оказании неотложной медицинской помощи и госпитализации жителей. Одним из путей решения этой проблемы стала «Королевская служба летающих докторов» (The Royal Flying Doctor Service – RFDS), инициатором создания которой был миссионер Джон Флинн (John Flynn). Эта служба функционирует с мая 1928 г. Она располагает 21 базой (Национальное бюро службы находится в г. Сиднее) и насчитывает около 50 специально оборудованных самолетов. Служба работает круглосуточно, обеспечивая примерно 35 тыс. медицинских перевозок за год (среднегодовое количество медицинских эвакуаций составляет 90-100 в день), при этом протяженность маршрутов достигает 22-23 млн км. Кроме непосредственных авиаперевозок, служба осуществляет заочные (телефоном, по радио) консультации. За помощью обращаются в среднем 650 пациентов в день. Финансирование службы обеспечивается преимущественно из средств бюджета федерального штата, частично за счет благотворительной помощи, предоставленной предприятиями и общественностью.
Вертолетная служба не является жестко централизованной, в разных штатах имеет разную организационную структуру и подчиненность, разных владельцев и т. д. В ряде крупных госпиталей имеются специальные площадки для посадки вертолетов, соединенные с отделениями неотложной помощи этих госпиталей.
Для оптимизации времени оказания неотложной медицинской помощи установлена национальная шкала сортировки, предусматривающая пять категорий срочности оказания помощи:
· Реанимационная, немедленная (resuscitation, immediate) – мгновенно.
· Экстренная (emergency) – в течение 10 мин.
· Срочная-1 (urgent) – в течение 30 мин.
· Срочная-2 (semi-urgent) – в течение 60 мин.
· Несрочная (non-urgent) – в течение 120 мин.
В большинстве случаев в работе отделений неотложной медицинской помощи госпиталей такая градация соблюдается.
Серьезной проблемой в Австралии является необходимость длительного ожидания госпитализации плановыми (не по скорой помощи) больными. Таких пациентов ставят в очередь ожидания и регистрируют в специальной учетной форме, так называемом листе ожидания (waiting List).
Среднее время ожидания госпитализации в отделения хирургического профиля государственных госпиталей составляет 32 дня. В зависимости от характера предстоящей операции оно колеблется от 10-12 (кардиохирургия) до 70-80 и более (офтальмология) дней. Бывают случаи, когда больному приходится ждать госпитализации еще дольше. Количество таких больных хирургического профиля в последние годы достигло 2,8-3,2% (из числа учтенных листами ожидания). Тем не менее в последнее время отмечается тенденция к уменьшению сроков ожидания.

Специфика амбулаторного лечения и плановой госпитализации
Довольно часто практикуется «малая» хирургия, при которой больной поступает в стационар утром, и в течение дня ему проводится запланированная операция. Имея соответствующее направление лечащего врача, больной предварительно регистрируется в приемной хирургического отделения, в котором заполняет персональную анкету и подписывает необходимые документы (согласие на операцию и др.), уточняет дату операции и свой режим накануне ее проведения. В назначенный день, обычно до 7 часов утра, больной прибывает в профильное приемное отделение стационара. Перед началом операции он проходит дополнительное обследование на медсестринском уровне. После периода ожидания (от 30 мин до 1-3 ч) больного привозят в предоперационную, где анестезиолог делает ему в зависимости от вида предстоящей операции местную или общую анестезию. По завершении операции его перемещают в «амбулаторную» послеоперационную палату, где он находится в течение 1,5-3 ч (при необходимости больше) под медицинским наблюдением. Дальнейший режим пациента определяется исходя из его самочувствия. При отсутствии медицинских показаний для пребывания в стационаре после нескольких часов послеоперационного наблюдения он может быть выписан домой. В противном случае больного оставляют в стационаре на время, необходимое для его послеоперационного восстановления.
Госпитализации планового больного предшествует тщательная подготовка: он заранее получает инструкцию с указанием необходимых изменений в схеме приема лекарственных средств, режиме питания и т. п. При поступлении в госпиталь в плановом порядке больной обязан иметь в наличии принимаемые лекарства, знать их наименования, предназначение, время и дозировки приема. Он также должен иметь в письменной форме сведения об особенностях режима и питания, непереносимости (аллергических реакциях) на те или иные лекарственные и пищевые вещества. Это важный аспект, поскольку около 20% населения Австралии регулярно принимает какие-либо лекарства. В год выписывается 185 млн рецептов (9-10 на каждого жителя). Почти все лица в возрасте старше 65 лет принимают от 5 до 10 различных препаратов ежедневно.
Осведомленность персонала госпиталя о наличии у пациента тех или иных сопутствующих хронических заболеваний имеет особое значение в случае проведения хирургических операций. Лицам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, рекомендуется назначать операции в утренние часы. Более того, имеется специальная памятка для больного сахарным диабетом, которому предстоит хирургическая операция. В ней, в частности, отмечена необходимость обсуждения с членами хирургической бригады индивидуальных особенностей течения и лечения этого заболевания и возможных осложнений при проведении операции. Больному желательно иметь при себе принимаемые препараты. Для контроля уровня глюкозы в крови с целью предотвращения гипогликемических состояний и поддержания надлежащего ее уровня в хирургических отделениях имеются портативные глюкометры.
До поступления в госпиталь плановый больной может предварительно проинформировать персонал о необходимости услуг переводчика, священнослужителя, проведения религиозных ритуалов, особенностях диеты и других потребностях. В большинстве случаев пожелания больного учитываются. Услуги переводчика обеспечиваются в основном крупными больницами. Например, бесплатную профессиональную и конфиденциальную службу перевода, охватывающую более 60 языков, включая австралийскую азбуку глухонемых, предоставляет один из старейших госпиталей г. Сиднея St. Vinсent Ноspital. Кроме того, функционирует государственная внегоспитальная служба телефонного перевода, при необходимости осуществляющая круглосуточный перевод в общении персонала с больным, не владеющим английским языком.
Госпитализированные больные размещаются в 1-, 2-, 3- или 4-коечных палатах. Палаты с большим количеством коек встречаются редко, преимущественно в госпиталях старой застройки. В палатах, рассчитанных на двух и более человек, предусмотрены межкоечные перегородки, позволяющие визуально создать изолированное пространство для каждого больного.
Внутреннее благоустройство палат тоже имеет ряд отличий. Некоторые из них обеспечены телефонами городской связи, но в случае их отсутствия больному предоставляется возможность связаться через городской телефон, установленный в другом помещении отделения. Пациентам разрешается пользоваться индивидуальными портативными приборами – ноутбуком, плейером, телевизором, мобильным телефоном при условии, что их работа не создает неудобства другим больным.
Около половины австралийцев имеют частную медицинскую страховку, которая дает возможность пользоваться медицинскими услугами частных госпиталей. В таких больницах большинство палат преимущественно одно- или двухместные, многие их них по комфортности не уступают одноместным номерам в дорогих гостиницах. Частные медучреждения, как правило, не обладают существенными преимуществами в оказании медицинской помощи по сравнению с государственными, хотя важным моментом является возможность больному самому выбирать лечащего врача в негосударственном госпитале. Стоит отметить, что многие больные, несмотря на наличие страховки, предпочитают лечение в государственных госпиталях, в которых есть современное дорогостоящее медицинское оборудование, обеспечивается круглосуточное врачебное наблюдение, работают высококвалифицированные специалисты разного профиля. Кроме того, по желанию больного за дополнительную плату можно получить палату, обустроенность которой не уступает палате частного госпиталя. Больные с тяжелыми стадиями заболевания, как правило, находятся на стационарном лечении в государственных госпиталях.
Расположение и работа госпиталей частного и государственного типа в определенной мере взаимосвязаны. В больших городах они обычно расположены рядом, нередко частное отделение занимает целый этаж (отсек) в здании государственного госпиталя, что позволяет многим специалистам совмещать работу в двух учреждениях. В крайне тяжелых случаях, особенно в ночное время, в частный госпиталь вызывают дежурного из государственного отделения. Отличительная черта частных госпиталей – использование сложной системы оплаты всех оказываемых медицинских услуг.

Организация питания в госпиталях
Организация питания пациентов, посетителей, а также медицинского персонала в Австралии находится на достаточно высоком уровне. С момента поступления в приемное отделение и в зависимости от состояния, потребностей, медицинских показаний и противопоказаний каждому больному обеспечено соответствующее питание. Как правило, в условиях стационара предлагается трехкратное диетическое питание. Пища доставляется непосредственно в палату, предварительно расфасованная как индивидуальные наборы. В случае необходимости больной может получить еду в промежутках между основными ее приемами. Кроме того, часто при госпиталях имеются кафе-столовые, предоставляющие медицинскому персоналу и посетителям широкий выбор горячих блюд и других кулинарных изделий и напитков. В некоторых учреждениях, например в St. Vincent Ноspital, пациентам с сахарным диабетом, пришедшим на амбулаторный прием к врачу-эндокринологу, предлагают бесплатную легкую диетическую закуску с кофе (чаем).

Деятельность Австралийской медицинской ассоциации
Австралийская медицинская ассоциация (АМА), объединяющая 27 тыс. врачей, уделяет большое внимание вопросам взаимодействия госпиталей и врачей общей практики. В 2006 г. АМА опубликовала специальное заявление по этому вопросу. В документе подчеркивалось, что поскольку преемственность является одним из ключевых принципов медицины в Австралии, АМА исходит из того, что «большинство эпизодов госпитализации начинается и заканчивается при участии врача общей практики». Такое участие играет большую роль при наблюдении за хроническими больными, которые периодически нуждаются в госпитализации. АМА констатирует, что в последние годы взаимодействие врачей общей практики и госпиталей несколько усложнилось. Это связано с возрастанием удельного веса обслуживания госпиталями больных, поступающих по скорой помощи. В качестве одного из путей улучшения сотрудничества врачей общей практики и госпиталей АМА рекомендуется включение таких врачей в состав медицинских советов госпиталей, привлечение их к телефонным консультациям, обеспечение свободного доступа к своим пациентам в госпитале, указание имени врача на табличке у кровати больного, по возможности резервирование для такого специалиста нескольких больничных коек для госпитализации наблюдаемых им больных. Врач общей практики обязан предоставлять госпиталю подробную информацию о медицинском анамнезе госпитализируемого больного, результаты предшествовавших диагностических и других исследований, перечень принимаемых лекарств и остальных врачебных назначений. Рекомендуется привлечение врача общей практики к практической работе в госпитале в качестве его сотрудника, обучение (повышение квалификации) на базе госпиталя и т. д.

Деонтологическая сторона работы врачей
В отношении деонтологического аспекта взаимоотношений врачебного персонала госпиталей с пациентами следует обратить внимание на одну из характерных его особенностей. В Австралии не принято скрывать от больного истинный диагноз и прогноз заболевания, какими бы пессимистичными они ни были. Это касается всех заболеваний, в том числе тяжелых онкологических форм. Однозначно оценить деонтологическую правомерность такой практики затруднительно. Широкое распространение такого подхода в Австралии во многом определяется менталитетом населения, его религиозными взглядами, необходимостью решить все вопросы, связанные с бизнесом, наследством и т. д. Больной имеет право запретить врачу информировать родственников о своем заболевании и прогнозе (кроме случаев, когда пациент не в состоянии самостоятельно принимать решения).
При возникновении конфликтной ситуации, в частности, если пациент недоволен оказанием услуг, отношением персонала, он или его родственники имеют право обратиться с жалобой в специальную комиссию (Нealth Care Complaints Commission – HCCC), независимую от департамента здравоохранения. Тем не менее, несмотря на существование закона, предусматривающего строгое наказание лиц, проявивших в дальнейшем плохое отношение к подавшему жалобу (Акт по жалобам на здравоохранение, 1993 г.), и больные (либо их родственники), и персонал госпиталя в большинстве случаев пытаются избежать подачи жалобы и уладить конфликтную ситуацию путем договоренности сторон.
При необходимости проведения операций и некоторых лечебно-диагностических процедур пациент должен подтвердить свое согласие и подписать соответствующую форму-разрешение. Больной имеет право, за исключением случаев неотложной медицинской помощи, проконсультироваться у другого специалиста относительно своего диагноза и схемы лечения. Перед выпиской ему выдается документ о пребывании в госпитале, проведенном лечении и рекомендациях. Однако в соответствии с «Законом о свободе информации» пациент может потребовать полную копию истории болезни, подав заявление с такой просьбой. Такая услуга является платной, сумма оплаты указывается в заявлении.
Таким образом, организация службы здравоохранения Австралии – тема многоаспектная и обширная.

Номер: № 7 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"