9 из 10 пациентов с СД 2 типа в Украине имеют АГ

27.03.2015

Результаты эпидемиологического исследования СКИФ

Эпидемиологическое исследование СКИФ (определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной гипертензией – АГ) было инициировано в 2008 г. с целью изучения распространенности и степени выраженности поражения почек у данной группы пациентов, находящихся на лечении в условиях стационара. В марте 2009 г. исследование было завершено, и можно подвести его итоги.
Оценить результаты исследования мы попросили научных координаторов проекта – профессоров Б.Н. Маньковского и Д.Д. Иванова.

Руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета, заместитель директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский акцентировал внимание на основных факторах, вызывающих нарушение функции почек у больных СД 2 типа.
Борис Никитич Маньковский– Прежде всего хочется подчеркнуть, что исследование СКИФ представляет собой первое исследование такого рода в нашей стране. Оно включило большое репрезентативное количество пациентов, страдающих СД 2 типа (1672 человека), равномерно распределенных по полу и возрасту. В этом исследовании впервые был проведен эпидемиологический анализ частоты встречаемости нарушений СКФ, что позволило выявить нарушение функционального состояния почек.
К сожалению, врачи редко обращают внимание на возможность развития диабетической нефропатии у пациентов с СД 2 типа, считая, что нефропатия и хроническая почечная недостаточность – это прерогатива лиц, страдающих СД 1 типа. Однако такое мнение глубоко ошибочное. Действительно, больные СД 1 типа часто умирают вследствие развития и прогрессирования почечной недостаточности в результате диабетического гломерулосклероза.
Однако, по данным некоторых зарубежных исследований, среди пациентов с СД 2 типа нефропатия также встречается достаточно часто. Например, в Соединенных Штатах Америки среди больных, нуждающихся в проведении хронического гемодиализа, основное место в качестве причины развития почечной недостаточности принадлежит именно СД 2 типа, так как больные СД 2 типа составляют 90-95% лиц с диабетом. Вместе с тем распространенность диабетической нефропатии, поражения почек, нарушения функции почек среди больных с СД 2 типа в нашей стране остается практически неизвестной.
Больные, включенные в исследование, были достаточно типичными по возрасту и показателям индекса массы тела для популяции пациентов, страдающих СД 2 типа. Абсолютное большинство пациентов получали таблетированные сахароснижающие препараты (более 80%), около 16% больных лечились с помощью инсулина, что также соответствует тактике сахароснижающей терапии, назначаемой больным СД 2 типа в Украине.
Важным обстоятельством, на наш взгляд, является тот факт, что ни у кого из включенных в исследование пациентов с СД не было указаний на наличие поражения почек в анамнезе.
При проведении исследования было выявлено, что у 23,79% больных отмечалось существенное снижение показателя СКФ <60 мл/мин, причем у 3,04% пациентов этот показатель был <30 мл/мин, что соответствует поздней стадии почечной недостаточности. Еще у 37,5% пациентов СКФ была <90 мл/мин. У абсолютного большинства обследованных больных (более 70%) отмечалась альбуминурия >30 мг/л. Таким образом, при проведении активного скрининга у большинства больных, страдающих СД 2 типа, было впервые выявлено нарушение функции почек.
Следует обратить внимание, что в исследование были включены пациенты с различной длительностью течения СД 2 типа, при этом преобладали пациенты с относительно непродолжительным течением заболевания. Эти данные, с одной стороны, указывают на позднюю выявляемость СД 2 типа в нашей стране (то есть истинная длительность болезни может быть гораздо больше), с другой – диктуют необходимость активного лечения больных СД 2 типа уже при установлении диагноза заболевания, поскольку даже у пациентов с небольшим сроком течения болезни могут отмечаться достаточно выраженные нарушения функции почек.
Какие же основные факторы приводят к нарушению функции почек, снижению СКФ у больных, страдающих СД 2 типа?
Известно, что в формировании и прогрессировании диабетической нефропатии ведущую роль играют два патогенетических фактора – гипергликемия и АГ. Действительно, у абсолютного большинства обследованных пациентов в программе СКИФ отмечалось повышение артериального давления (АД) (рис. 1).
Особого внимания заслуживают полученные нами данные о том, что только у 6% обследованных пациентов показатель систолического АД (САД) был <140 мм рт. ст. (хотя и это число является выше целевого показателя 130/80 мм рт. ст., рекомендованного для больных СД). Таким образом, практически ни у кого из обследованных нами пациентов с СД 2 типа не было достигнуто целевых значений АД.
При этом около 95% больных знали о наличии у них АГ и даже получали антигипертензивные препараты, но, по-видимому, нерегулярно, в неадекватных дозировках и в неправильной комбинации. Только 57% больных отметили, что регулярно принимают назначенные антигипертензивные препараты.
Кроме поражения почек, у обследованных больных были выявлены нарушения коронарного кровообращения в анамнезе (у 58,5% пациентов), а нарушения церебрального кровообращения у 12,9%.
Таким образом, следует отметить, что поражение почек, снижение СКФ часто развиваются у больных СД 2 типа, оставаясь при этом в большинстве случаев невыявленными. АГ представляет собой один из ведущих факторов формирования поражения почек у пациентов с СД.
При назначении антигипертензивных препаратов больным СД 2 типа следует стремиться к достижению целевых значений АД – <130/80 мм рт. ст. Согласно современным рекомендациям по лечению АГ, в антигипертензивную терапию больных СД следует обязательно включать препараты, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему, причем отмечается целесообразность назначения комбинированных антигипертензивных средств уже в самом начале такой терапии. В этом отношении абсолютно оправданным представляется назначение комбинированных антигипертензивных препаратов, содержащих ИАПФ и метаболически нейтральный диуретик. Так, именно назначение такой комбинации ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида (Нолипрел форте) больным СД 2 типа в крупнейшем исследовании ADVANCE позволило снизить риск развития нефропатии на 21%.
Полученные в исследовании СКИФ результаты подчеркивают необходимость активного выявления поражения почек у больных СД 2 типа, более интенсивного лечения АГ с целью снижения риска развития почечной недостаточности у этих пациентов.

Главный детский нефролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Дмитрий Дмитриевич Иванов остановился на особенностях терапии АГ у пациентов с диабетической нефропатией при нарушении СКФ.
Дмитрий Дмитриевич Иванов– Исследование СКИФ было спланировано как проспективное рандомизированное открытое исследование с отбором пациентов методом случайных чисел. Критериями включения пациентов, которые участвовали в программе, стали возраст >40 лет, СД 2 типа и АГ I-II ст.
В результате в исследовании приняли участие 1672 пациента из 32 клиник Украины. Из них около 46% составили мужчины и 54% женщины; по возрастному показателю преобладали пациенты 50-60 лет индекс массы тела >30 кг/м2 имели 53%; 16% пациентов получали инсулин в комплексной сахароснижающей терапии. 12,9% пациентов перенесли инсульт или ТИА в анамнезе, о наличии ИБС знали 58% больных. У 80% пациентов длительность СД не превышала 10 лет.
Каковы же первые результаты программы СКИФ? АГ (АД і140 мм рт. ст.) наблюдалась у 94% пациентов, а с уровнем АД і130 мм рт. ст., принятым для больных СД, – у 95,5%. При этом II степень АГ (САД 160-179 мм рт. ст. и/или ДАД 100-109 мм рт. ст.) документирована у 41% больных.Таким образом, практически все пациенты имели АГ, что свидетельствует, во-первых, о наличии повышенного кардиоваскулярного риска, во-вторых – о неудовлетворительном контроле АД.
Рекомендации USPSTF (2008, уровень рекомендаций B) предполагают целесообразность исследования (на выбор) глюкозы натощак, через 2 ч после глюкозной нагрузки или НbА1с при АД >135/80 мм рт. ст. Этим подчеркивается значимость АД в развитии нарушения толерантности к глюкозе и риска формирования СД 2 типа.
На момент включения в исследование для коррекции АД пациенты использовали все пять видов антигипертензивных препаратов, при этом ИАПФ в монотерапии или комбинации принимали 78% больных. Однако регулярное лечение из них получали только 57%.
Маркеры диабетической болезни почек в виде альбуминурии были выявлены у 71% пациентов, снижения СКФ – у 61%. Следует отметить, что почти у 15% пациентов отмечалась повышенная СКФ, то есть они имели гиперфильтрацию. У 22% больных документировано одновременное снижение СКФ и наличие микроальбуминурии. Именно эта группа пациентов является целевой для активной терапии ИАПФ с преимущественно почечным путем выведения. Данная группа была проанализирована в зависимости от СКФ.
Учитывая, что 91% пациентов из указанной группы и 76% всех обследованных (рис. 3) имели СКФ >60 мл/мин, с целью коррекции терапии и достижения целевых уровней АД был назначен Нолипрел или Нолипрел форте, или индивидуализированное лечение.
Известно, что ИАПФ с преимущественно почечным путем выведения проявляют более выраженный антипротеинурический эффект, хотя и имеют ограничения в назначении при сниженной СКФ. Использование фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом (Нолипрел форте), как продемонстрировало исследование ADVANCE, оказывает аддитивный эффект (-31%, p=0,005) в уменьшении количества новых случаев протеинурии и снижении микроальбуминурии. Напомним, что комбинация ИАПФ + диуретик считается целесообразной в лечении АГ согласно рекомендациям ESH/ESC (2007).
Таким образом, анализируя результаты исследования СКИФ, следует отметить, что 9 из 10 пациентов с СД 2 типа, наблюдаемых в стационаре и участвовавших в исследовании, имеют повышенный уровень АД, 76% – нарушение СКФ, 71% – альбуминурию. С учетом того что в коррекции этих проявлений лидирующее значение имеет блокада ренин-ангиотензиновой системы, практически всем пациентам следует назначать ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Если СКФ не снижена <60 мл/мин, целесообразно использование активной тактики лечения с применением ИАПФ с преимущественно почечным путем выведения. Аддитивному эффекту в усилении антигипертензивного, антипротеинурического и ренопротекторного действий способствует индапамид.

Подготовила Ольга Радучич

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.04.2024 Урологія та андрологія Практичні аспекти раціональної антибактеріальної терапії в урології

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у всьому світі посідають провідне місце серед інфекційних захворювань дорослого населення. Поряд із тим серед фахівців зростає занепокоєння щодо триваючого зростання стійкості бактерій до більшості антибіотиків. Експерти провідних міжнародних товариств наголошують на необхідності розсудливого і виваженого призначення антимікробних препаратів. Про основні принципи раціональної антибіотикотерапії в урології, зокрема при проведенні діагностичних і хірургічних втручань, ми попросили розповісти завідувача відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. акад. О.Ф. Возіанова НАМН України», доктора медичних наук, професора В’ячеслава Миколайовича Григоренка. ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Застосування фосфоміцину трометамолу для профілактики інфекційних ускладнень при проведенні біопсії передміхурової залози

Процедура трансректальної біопсії простати супроводжується високим ризиком інфекційних ускладнень, тому проведення антимікробної профілактики при цьому втручанні є обов’язковим. Однак зростання антибіотикорезистентності, а також нещодавні рекомендації щодо обмеження призначень фторхінолонів значно звужують спектр можливих варіантів такої профілактики. Міжнародною мультидисциплінарною групою експертів на основі літературних джерел та клінічного досвіду було розроблено ряд настанов стосовно запобігання інфекційним ускладненням при біопсії простати та обґрунтовано доцільність і переваги призначення з цією метою фосфоміцину ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Інтеграція вірусу гепатиту В у геном сперматозоїдів: клінічні ризики з позицій репродуктології

Кількість людей, які страждають і помирають від вірусного гепатиту В (ВГВ), можна порівняти з кількістю хворих на коронавірусну хворобу 2019 року (COVID‑19), яка наразі викликає велике занепокоєння в усьому світі. Тому вкрай важливим залишається питання передачі вірусу, у тому числі через статеві клітини. Попередніми дослідженнями встановлено, що гени ВГВ, інтегровані в людські сперматозоїди, здатні до реплікації та експресії після передачі ембріонам. Однак досі це явище не було підтверджено клінічними дослідженнями у пацієнтів. Автори вивчали особливості інтеграції ВГВ у геном сперматозоїдів пацієнтів та аналізували можливі клінічні наслідки для потомства ...

20.04.2024 Урологія та андрологія Лікування ХП/СХТБ: фокус на антиноцицептивні та протизапальні механізми дії диклофенаку натрію

За визначенням робочої групи Міжнародного товариства з проблем утримання сечі (ICS), у чоловіків термін «урологічний синдром хронічного тазового болю (СХТБ)» включає хронічний простатит (ХП) або СХТБ (ХП/СХТБ). Серед пацієнтів, які перебувають під амбулаторним спостереженням із приводу простатиту, понад 90% осіб мають діагноз ХП/СХТБ, що свідчить про високу поширеність цього урологічного захворювання в загальній структурі (Yang C.C. et al., 2018). Саме з наявністю ХП пов’язують підвищений ризик розвитку нетримання сечі, доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), запальних процесів сечостатевої системи, утворення каменів, кіст у ПЗ та виникнення раку ПЗ (РПЗ). Адже відомо, що в генезі останнього відіграють роль різні фактори, зокрема ампліфікація та мутація генів, що кодують гени-супресори пухлини, онкогени, а також фактори росту та цитокіни [1, 2]. Учені довели, що інгібування запалення, у тому числі за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), може зменшувати прогресування ХП та опосередковано впливати на зменшення ризику виникнення РПЗ. Водночас потужні анальгетичні властивості НПЗП дозволяють ефективно усувати хронічний тазовий біль та асоційовані з ним симптоми...