27 березня, 2015
9 из 10 пациентов с СД 2 типа в Украине имеют АГ
Результаты эпидемиологического исследования СКИФ
Эпидемиологическое исследование СКИФ (определение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной
гипертензией – АГ) было инициировано в 2008 г. с целью изучения
распространенности и степени выраженности поражения почек у данной группы
пациентов, находящихся на лечении в условиях стационара. В марте 2009 г.
исследование было завершено, и можно подвести его итоги.
Оценить результаты исследования мы попросили научных координаторов проекта –
профессоров Б.Н. Маньковского и Д.Д. Иванова.
Руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета, заместитель
директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук,
профессор Борис Никитич Маньковский акцентировал внимание на основных факторах,
вызывающих нарушение функции почек у больных СД 2 типа.
– Прежде всего хочется подчеркнуть, что исследование СКИФ представляет собой
первое исследование такого рода в нашей стране. Оно включило большое
репрезентативное количество пациентов, страдающих СД 2 типа (1672 человека),
равномерно распределенных по полу и возрасту. В этом исследовании впервые был
проведен эпидемиологический анализ частоты встречаемости нарушений СКФ, что
позволило выявить нарушение функционального состояния почек.
К сожалению, врачи редко обращают внимание на возможность развития диабетической
нефропатии у пациентов с СД 2 типа, считая, что нефропатия и хроническая
почечная недостаточность – это прерогатива лиц, страдающих СД 1 типа. Однако
такое мнение глубоко ошибочное. Действительно, больные СД 1 типа часто умирают
вследствие развития и прогрессирования почечной недостаточности в результате
диабетического гломерулосклероза.
Однако, по данным некоторых зарубежных исследований, среди пациентов с СД 2 типа
нефропатия также встречается достаточно часто. Например, в Соединенных Штатах
Америки среди больных, нуждающихся в проведении хронического гемодиализа,
основное место в качестве причины развития почечной недостаточности принадлежит
именно СД 2 типа, так как больные СД 2 типа составляют 90-95% лиц с диабетом.
Вместе с тем распространенность диабетической нефропатии, поражения почек,
нарушения функции почек среди больных с СД 2 типа в нашей стране остается
практически неизвестной.
Больные, включенные в исследование, были достаточно типичными по возрасту и
показателям индекса массы тела для популяции пациентов, страдающих СД 2 типа.
Абсолютное большинство пациентов получали таблетированные сахароснижающие
препараты (более 80%), около 16% больных лечились с помощью инсулина, что также
соответствует тактике сахароснижающей терапии, назначаемой больным СД 2 типа в
Украине.
Важным обстоятельством, на наш взгляд, является тот факт, что ни у кого из
включенных в исследование пациентов с СД не было указаний на наличие поражения
почек в анамнезе.
При проведении исследования было выявлено, что у 23,79% больных отмечалось
существенное снижение показателя СКФ <60 мл/мин, причем у 3,04% пациентов этот
показатель был <30 мл/мин, что соответствует поздней стадии почечной
недостаточности. Еще у 37,5% пациентов СКФ была <90 мл/мин. У абсолютного
большинства обследованных больных (более 70%) отмечалась альбуминурия >30 мг/л.
Таким образом, при проведении активного скрининга у большинства больных,
страдающих СД 2 типа, было впервые выявлено нарушение функции почек.
Следует обратить внимание, что в исследование были включены пациенты с различной
длительностью течения СД 2 типа, при этом преобладали пациенты с относительно
непродолжительным течением заболевания. Эти данные, с одной стороны, указывают
на позднюю выявляемость СД 2 типа в нашей стране (то есть истинная длительность
болезни может быть гораздо больше), с другой – диктуют необходимость активного
лечения больных СД 2 типа уже при установлении диагноза заболевания, поскольку
даже у пациентов с небольшим сроком течения болезни могут отмечаться достаточно
выраженные нарушения функции почек.
Какие же основные факторы приводят к нарушению функции почек, снижению СКФ у
больных, страдающих СД 2 типа?
Известно, что в формировании и прогрессировании диабетической нефропатии ведущую
роль играют два патогенетических фактора – гипергликемия и АГ. Действительно, у
абсолютного большинства обследованных пациентов в программе СКИФ отмечалось
повышение артериального давления (АД) (рис. 1).
Особого внимания заслуживают полученные нами данные о том, что только у 6%
обследованных пациентов показатель систолического АД (САД) был <140 мм рт. ст.
(хотя и это число является выше целевого показателя 130/80 мм рт. ст.,
рекомендованного для больных СД). Таким образом, практически ни у кого из
обследованных нами пациентов с СД 2 типа не было достигнуто целевых значений АД.
При этом около 95% больных знали о наличии у них АГ и даже получали
антигипертензивные препараты, но, по-видимому, нерегулярно, в неадекватных
дозировках и в неправильной комбинации. Только 57% больных отметили, что
регулярно принимают назначенные антигипертензивные препараты.
Кроме поражения почек, у обследованных больных были выявлены нарушения
коронарного кровообращения в анамнезе (у 58,5% пациентов), а нарушения
церебрального кровообращения у 12,9%.
Таким образом, следует отметить, что поражение почек, снижение СКФ часто
развиваются у больных СД 2 типа, оставаясь при этом в большинстве случаев
невыявленными. АГ представляет собой один из ведущих факторов формирования
поражения почек у пациентов с СД.
При назначении антигипертензивных препаратов больным СД 2 типа следует
стремиться к достижению целевых значений АД – <130/80 мм рт. ст. Согласно
современным рекомендациям по лечению АГ, в антигипертензивную терапию больных СД
следует обязательно включать препараты, воздействующие на ренин-ангиотензиновую
систему, причем отмечается целесообразность назначения комбинированных
антигипертензивных средств уже в самом начале такой терапии. В этом отношении
абсолютно оправданным представляется назначение комбинированных
антигипертензивных препаратов, содержащих ИАПФ и метаболически нейтральный
диуретик. Так, именно назначение такой комбинации ИАПФ периндоприла и диуретика
индапамида (Нолипрел форте) больным СД 2 типа в крупнейшем исследовании ADVANCE
позволило снизить риск развития нефропатии на 21%.
Полученные в исследовании СКИФ результаты подчеркивают необходимость активного
выявления поражения почек у больных СД 2 типа, более интенсивного лечения АГ с
целью снижения риска развития почечной недостаточности у этих пациентов.
Главный детский нефролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор
Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
Дмитрий Дмитриевич Иванов остановился на особенностях терапии АГ у пациентов с
диабетической нефропатией при нарушении СКФ.
– Исследование СКИФ было спланировано как проспективное рандомизированное
открытое исследование с отбором пациентов методом случайных чисел. Критериями
включения пациентов, которые участвовали в программе, стали возраст >40 лет, СД
2 типа и АГ I-II ст.
В результате в исследовании приняли участие 1672 пациента из 32 клиник Украины.
Из них около 46% составили мужчины и 54% женщины; по возрастному показателю
преобладали пациенты 50-60 лет индекс массы тела >30 кг/м2 имели 53%; 16%
пациентов получали инсулин в комплексной сахароснижающей терапии. 12,9%
пациентов перенесли инсульт или ТИА в анамнезе, о наличии ИБС знали 58% больных.
У 80% пациентов длительность СД не превышала 10 лет.
Каковы же первые результаты программы СКИФ? АГ (АД і140 мм рт. ст.) наблюдалась
у 94% пациентов, а с уровнем АД і130 мм рт. ст., принятым для больных СД, – у
95,5%. При этом II степень АГ (САД 160-179 мм рт. ст. и/или ДАД 100-109 мм рт.
ст.) документирована у 41% больных.Таким образом, практически все пациенты имели
АГ, что свидетельствует, во-первых, о наличии повышенного кардиоваскулярного
риска, во-вторых – о неудовлетворительном контроле АД.
Рекомендации USPSTF (2008, уровень рекомендаций B) предполагают целесообразность
исследования (на выбор) глюкозы натощак, через 2 ч после глюкозной нагрузки или
НbА1с при АД >135/80 мм рт. ст. Этим подчеркивается значимость АД в развитии
нарушения толерантности к глюкозе и риска формирования СД 2 типа.
На момент включения в исследование для коррекции АД пациенты использовали все
пять видов антигипертензивных препаратов, при этом ИАПФ в монотерапии или
комбинации принимали 78% больных. Однако регулярное лечение из них получали
только 57%.
Маркеры диабетической болезни почек в виде альбуминурии были выявлены у 71%
пациентов, снижения СКФ – у 61%. Следует отметить, что почти у 15% пациентов
отмечалась повышенная СКФ, то есть они имели гиперфильтрацию. У 22% больных
документировано одновременное снижение СКФ и наличие микроальбуминурии. Именно
эта группа пациентов является целевой для активной терапии ИАПФ с
преимущественно почечным путем выведения. Данная группа была проанализирована в
зависимости от СКФ.
Учитывая, что 91% пациентов из указанной группы и 76% всех обследованных (рис. 3) имели СКФ >60 мл/мин, с целью коррекции терапии и достижения целевых уровней
АД был назначен Нолипрел или Нолипрел форте, или индивидуализированное лечение.
Известно, что ИАПФ с преимущественно почечным путем выведения проявляют более
выраженный антипротеинурический эффект, хотя и имеют ограничения в назначении
при сниженной СКФ. Использование фиксированной комбинации периндоприла с
индапамидом (Нолипрел форте), как продемонстрировало исследование ADVANCE,
оказывает аддитивный эффект (-31%, p=0,005) в уменьшении количества новых
случаев протеинурии и снижении микроальбуминурии. Напомним, что комбинация ИАПФ
+ диуретик считается целесообразной в лечении АГ согласно рекомендациям ESH/ESC
(2007).
Таким образом, анализируя результаты исследования СКИФ, следует отметить, что 9
из 10 пациентов с СД 2 типа, наблюдаемых в стационаре и участвовавших в
исследовании, имеют повышенный уровень АД, 76% – нарушение СКФ, 71% –
альбуминурию. С учетом того что в коррекции этих проявлений лидирующее значение
имеет блокада ренин-ангиотензиновой системы, практически всем пациентам следует
назначать ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Если СКФ не
снижена <60 мл/мин, целесообразно использование активной тактики лечения с
применением ИАПФ с преимущественно почечным путем выведения. Аддитивному эффекту
в усилении антигипертензивного, антипротеинурического и ренопротекторного
действий способствует индапамид.
Подготовила Ольга Радучич