Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе

Известно, что кардиоваскулярная патология занимает ведущее место в структуре общей смертности. Согласно данным последних лет, в Европе она составляет 56% от всех причин женской смертности и 43% – мужской.

Доклад, посвященный лечению сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе, был представлен в ходе научно-практической конференции «Человек и лекарство – Украина», проходившей 25-28 марта в г. Киеве, доктором медицинских наук, профессором Андреем Эдуардовичем Багрием (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького).
– Тот факт, что доля кардиоваскулярных осложнений среди всех причин мужской смертности настолько велика, вполне закономерен; ишемическую болезнь сердца (ИБС) ранее относили к одной из прерогатив сильного пола. Однако уровень сердечно-сосудистой смертности у женщин, превышающий аналогичный показатель у мужчин, вызывает большие опасения. Известно, что пик заболеваемости этой патологией приходится на период пери- и постменопаузы. В связи с этим стоит рассмотреть подробнее, возможен ли какой-либо индивидуализированный подход к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин старшего возраста.
Одной из самых распространенных нозологических форм как у женщин, так и у мужчин старше 40 лет является артериальная гипертензия (АГ). В частности, среди лиц женского пола после преодоления этого возрастного барьера частота заболеваемости АГ существенно возрастает, что обычно связывают с изменениями гормонального гомеостаза. Женщин этого возраста можно объединить в особую группу повышенного риска возникновения АГ. Причина заключается в эстрогенной недостаточности (уровень эстрадиола <80 пкмоль/л), высоком содержании ФСГ, гормональном дисбалансе и относительной гиперандрогении. Возрастные сдвиги уровней половых гормонов в женском организме способствуют изменению телосложения по типу абдоминального ожирения, возникновению дислипидемии, инсулинорезистентности (ИР) и нарушения толерантности к глюкозе, что в конечном итоге приводит к формированию или усугублению метаболического синдрома (МС). В большинстве случаев согласно классическому определению N. Kaplan (1989) АГ входит в «смертельный квартет», дополняя и усиливая проявления дислипидемии, абдоминального ожирения, сахарного диабета (СД) 2 типа.
При ведении пациенток данной возрастной категории следует учитывать то, что гормональный фон может резко отличаться в пери- и постменопаузальный периоды. Накоплены клинические данные о том, что в эти последовательные инволютивные фазы течение АГ также имеет свои особенности. Так, у женщин с АГ в перименопаузе, как правило, не отмечается такого высокого уровня АД, как у женщин в постменопаузе. Для них характерны гиперкинетический тип кровообращения, активация симпатоадреналовой системы, выраженные вегетососудистые проявления. Женщинам в постменопаузе чаще свойственно преобладание роста общего периферического сопротивления на фоне высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
При назначении антигипертензивной терапии пациентам обоих полов руководствуются едиными принципами. В последнее руководство ESH по ведению больных с гипертензией редакции 2007 г. включены некоторые изменения классификации АГ, дополнен перечень факторов риска поражения органов-мишеней, к числу которых отнесен МС. Кроме того, пересмотрена и сама конечная цель терапии АГ. На современном этапе важно не только достичь снижения уровня АД до целевого, но и уменьшить суммарный сердечно-сосудистый риск. Последнее определяет целесообразность широкого назначения статинов (у женщин – только в рамках вторичной профилактики) и антитромботических препаратов, помимо средств антигипертензивной терапии, а также стремления к тщательному контролю гликемии у пациентов с СД. Целевым сегодня принято считать уровень АД, не превышающий 140/90 мм рт. ст. в популяции в целом; 130/80 мм рт. ст. – среди пациентов с ИБС, СД или хронической почечной патологией в анамнезе; 125/75 мм рт. ст. – у лиц с протеинурией і1 г/сут.
Тем не менее есть ряд особенностей, которые определяются возрастной и половой принадлежностью.

Препараты класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) следует с осмотрительностью применять у женщин детородного возраста. Они не рекомендованы для пациенток, планирующих беременность. В то же время у женщин в постменопаузе их назначение сопровождается метаболически благоприятными эффектами.

Особый интерес вызывают возможности применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) низкими дозами эстрогена и прогестерона в специфической терапии женщин в постменопаузе при лечении АГ. В Европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (2007) указано, что прием микродоз эстрогенов в пери- и ранней постменопаузе позволяет обеспечить снижение риска развития остеопоротических переломов, колоректального рака, но при этом способствует повышению риска возникновения острого коронарного синдрома (ОКС), инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, рака молочной железы, желчнокаменной болезни, деменции. Таким образом, ЗГТ не рекомендована для снижения сердечно-сосудистого риска и требует немедленной отмены при появлении симптомов ОКС. Негативный эффект ЗГТ на сердечно-сосудистый прогноз при одновременном положительном ее влиянии на ряд факторов риска был показан в исследовании HERS.
Подходы к назначению основных классов препаратов при ОКС и ИБС практически одинаковы для мужчин и женщин. В современных руководствах по лечению ИБС не выделяют отдельного алгоритма лечения женщин, страдающих этой патологией. Возможности применения средств антиишемической терапии направлены на оказание неотложной помощи, улучшение прогноза и устранение негативной симптоматики. В неотложной терапии острых состояний при ИБС незаменимыми остаются препараты группы нитратов. Влияние на прогноз пациентов с ИБС в соответствии с принципами доказательной медицины возможно путем назначения таких препаратов: аспирина, статинов, ИАПФ, b-блокаторов в группе пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. В последнее время после публикации итоговых результатов исследования BEAUTIFUL к числу препаратов, оказывающих благоприятное влияние на прогноз, был отнесен также ивабрадин. Все остальные средства могут применяться исключительно с целью купирования симптоматических проявлений ИБС.
Между тем взгляд на применение b-блокаторов в последнее время существенно изменился: отмечается тенденция к ограничению препаратов этого класса у пациентов с МС, у женщин в постменопаузе, что связано с наличием негативных метаболических влияний диабетогенного характера, усугубляющих явления ИР у этих пациентов и в популяции в целом. К препаратам, метаболически нейтральным для применения у пациенток в менопаузе, относятся антагонисты кальция, а выраженное благоприятное влияние оказывают блокаторы РААС, благодаря чему их назначение можно считать приоритетным в антигипертензивной терапии больных АГ данной категории. В ближайшем будущем это найдет отображение в новой редакции руководств по ведению больных АГ и ИБС с такими клиническими и физиологическими характеристиками, как МС, СД, менопауза.

Эффективность комбинированной терапии аторвастатином (Липримар, Pfizer), антагонистом кальция и ИАПФ изучалась в рамках исследования ASCOT. Эта комбинация показала явное преимущество по сравнению с режимом, включавшим атенолол и тиазидный диуретик.

Одной из важных составляющих успешного лечения больных АГ и ИБС является их приверженность к проводимой терапии. Клинические наблюдения показывают, что наиболее действенным путем ее достижения является назначение лекарственных средств, представляющих собой фиксированные комбинации необходимых действующих веществ, применение которых дает возможность не принимать одновременно несколько препаратов. К числу таких комбинированных средств принадлежит Кадует (Pfizer). Каждая таблетка этого препарата содержит 5 мг амлодипина и 10 мг аторвастатина или оба вещества в дозе 10 мг. Таким образом, прием одного таблетированного средства обеспечит не только стойкий антигипертензивный эффект, но и снижение уровня кардиоваскулярного риска. Эти свойства препарата реализуются также за счет доказанного вазопротекторного действия и синергического метаболического взаимовлияния каждого из действующих веществ. Кроме того, известно, что препараты антагонистов кальция метаболически нейтральны при назначении их женщинам в постменопаузе.
Продолжая обсуждение вопроса о формировании приверженности к терапии, стоит привести данные одной из последних работ Patel и соавт. В ней продемонстрирована четкая зависимость между частотой своевременного приема препарата, полнотой охвата пациентов систематическим лечением и проведением его с помощью применения различных форм лекарственных средств. Во время анализа степень приверженности больных АГ сравнивали в группах приема фиксированной комбинации амлодипина и аторвастатина (Кадуета), амлодипина и аторвастатина отдельно, амлодипина с другим статином, другого препарата класса антагонистов кальция с аторвастатином или другим статином. В результате выявлено, что степень приверженности была самой высокой в группе назначения Кадуета. Частота своевременного приема препарата составила 81%, а количество пациентов, принимавших препарат вовремя, – 67,7%. При этом значение этих показателей в группе приема амлодипина и аторвастатина в режиме двух таблеток составило 72 и 49,9% соответственно.

Таким образом, на сегодня пока не сформировано специфических подходов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, использование которых в популяции женщин в постменопаузе сопровождалось бы значительным положительным воздействием на течение заболевания и долгосрочный жизненный прогноз. На данном этапе наиболее целесообразно применять метаболически нейтральные препараты либо благоприятно влияющие на обмен веществ у женщин в менопаузе. Следует также учитывать возрастную их склонность к развитию ИР и МС. С этих позиций предпочтительны ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II; применяются антагонисты кальция. В рутинной практике рекомендуется останавливать выбор на препаратах, представляющих собой фиксированные комбинации действующих веществ для содействия формированию приверженности терапии у пациентов.

Подготовила Алена Бугаева