Базисная терапия больных ХОЗЛ на фоне сопутствующей патологии

27.03.2015

19-20 марта в г. Донецке проходила научно-практическая конференция, посвященная проблемам пульмонологии и аллергологии в современной клинической практике. В своем выступлении доцент кафедры внутренних болезней № 1 с курсом эндокринологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, кандидат медицинских наук Надежда Егоровна Моногарова рассмотрела основные вопросы выбора оптимальной стратегии базисной терапии пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) на фоне сопутствующей патологии.

– Хроническая обструктивная патология легких представляет собой актуальную проблему современной медицины. Согласно статистическим данным, уровень смертности от ХОЗЛ в последние десятилетия характеризуется неуклонным ростом. По прогнозам экспертов ВОЗ, до 2020 г. доля ХОЗЛ в структуре смертности от всех причин может стать третьей по значимости.
В настоящее время ХОЗЛ определяется как заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей, которое поддается профилактике и лечению. Прогрессирующее нарушение проходимости дыхательных путей связано, как правило, с патологическим воспалительным ответом легких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табакокурения. Кроме того, изменения в легких при ХОЗЛ ассоциируются с системными эффектами (согласно протоколу оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология», утвержденного приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.).
В отличие от предыдущих редакций такое определение содержит новые положения о том, что ХОЗЛ возможно предупредить и лечить, а также о том, что заболевание может приводить к значительным системным проявлениям, среди которых такие, как снижение питательного статуса, дистрофия скелетных мышц, остеопоротические изменения опорно-двигательного аппарата, анемия и сердечно-сосудистые события. Принято считать, что назначение адекватной терапии на ранних стадиях заболевания позволяет модифицировать его течение путем влияния на активность патологического процесса и частоту обострений ХОЗЛ посредством устранения явлений гиперинфляции и формирования «воздушных ловушек».
Стоит отметить, что ни один из факторов риска возникновения ХОЗЛ (табакокурение, социально-экономический статус, загрязнение окружающей среды) не является строго специфическим. Все они могут приводить к формированию ряда заболеваний органов респираторной системы, способствовать возникновению внутренней патологии за ее пределами. В частности, табакокурение является одним из факторов риска развития кардиоваскулярной патологии – ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ). Этот процесс играет важную роль в возникновении пневмоний, хронического гастрита, злокачественных новообразований в легких и других органах. Неблагоприятный социально-экономический статус определяет предрасположенность к таким патологиям, как пневмония, туберкулез. Профессиональная вредность, загрязнение окружающей среды часто становятся причинами формирования бронхиальной астмы (БА), рака, пневмоний, хронического гастрита. Рецидивирующую бронхолегочную инфекцию принято считать предиктором возникновения пневмонии и туберкулеза, БА. Перинатальная патология и заболевания детского возраста, бронхиальная гиперреактивность ассоциируются с возникновением БА. Неполноценность рациона питания может привести к развитию БА, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), АГ, хронического гастрита. При подобной общности этиологических факторов вполне вероятно одновременное развитие сразу нескольких патологических процессов.
Разные стадии формирования ХОЗЛ могут ассоциироваться с теми или иными сопутствующими заболеваниями. На I стадии ХОЗЛ с наибольшей степенью вероятности может протекать на фоне ИБС, АГ, пневмонии, БА, туберкулеза легких. На II стадии эта патология может сочетаться с хроническим гастритом и раком легких. На III и IV (терминальной) стадиях ХОЗЛ, помимо вышеназванных заболеваний, возникают также остеопения, дисбактериоз (табл.).
Кроме общих причин, ХОЗЛ и сочетанная патология имеют единые патогенетические механизмы формирования. ХОЗЛ протекает на фоне системного воспаления, медиаторами которого являются С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, TNF-a, противовоспалительные цитокины (IL-1b, IL-6). Высокий уровень маркеров системного воспаления утяжеляет бронхиальную обструкцию и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий (С.Н. Авдеев. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание // Пульмонология. – 2007. – № 2. – С. 104-112). Органами-мишенями при системном воспалении являются опорно-двигательный аппарат, сердце.
В последнее время особое внимание уделяется изучению роли СРБ в воспалительном процессе. Известно, что СРБ способствует повышению продукции других цитокинов, активирует систему комплемента, стимулирует захват макрофагами липопротеидов низкой плотности и адгезию лейкоцитов к эндотелию, то есть усиливает воспалительный каскад. Эти процессы лежат в основе указанных выше патологических взаимосвязей бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии. Количественное определение уровня СРБ в плазме крови представляется целесообразным на этапах ранней диагностики этих заболеваний.
В подтверждение общности процессов формирования ХОЗЛ и сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует тот факт, что более 50% больных ХОЗЛ I и II стадии имеют патологию сердечно-сосудистой системы. Ведущей причиной смертности таких пациентов является не дыхательная недостаточность, а сердечно-сосудистые события. Сопутствующая кардиоваскулярная патология в 42% случаев служит поводом к первой госпитализации, в 48% – к повторной. В исследовании Lung Health Study в результате длительного наблюдения за 5887 больными ХОЗЛ было установлено, что частота госпитализаций вследствие инфекций дыхательных путей при этом заболевании в 3 раза ниже, чем частота госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярные заболевания в структуре общей смертности при ХОЗЛ составляют 25%.
В дальнейшем было определено, что увеличение показателей смертности от кардиоваскулярной патологии у больных ХОЗЛ связано со скоростью снижения объема форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ1 (H.S. Tockman et al., 2006). Снижение его уровня ассоциировано с повышением риска развития ИБС на 26% у мужчин и на 24% у женщин (D. Hole, 2000). Таким образом, ежегодное снижение ОФВ1 является независимым фактором риска возникновения кардиоваскулярных событий.
К другим механизмам взаимного отягощения ХОЗЛ и прочих заболеваний следует отнести гипоксемию, играющую немаловажную роль в развитии и прогрессировании ИБС, АГ, хронического гастрита, пневмонии, туберкулеза легких. Нарушения микроциркуляции, эритроцитоз, персистирующая инфекция, ослабление местного иммунитета, частые инфекционные эпизоды, явления бронхиальной обструкции при ХОЗЛ ведут к росту риска развития туберкулеза, пневмоний различной этиологии, БА, легочных микозов.
Наконец, причиной формирования внелегочных патологических состояний и процессов может стать прием препаратов, обычно назначаемых при ХОЗЛ. Например, пероральный прием теофиллинов зачастую способствует развитию хронического гастрита, ГЭРБ, микозов, остеопении, остеопороза, нарушений сердечного ритма. Применение антибиотиков может спровоцировать дисбактериоз и развитие микозов.
Ведущее место в комплексной терапии ХОЗЛ занимают бронхолитики. Они являются основой симптоматического лечения (уровень доказательности А). Этот класс препаратов в настоящее время представляют такие группы:
– β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
– пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол);
– холинолитики короткого действия (ипратропия бромид);
– пролонгированные холинолитики (тиотропия бромид);
– комбинированные бронхолитики (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол + ипратропия бромид);
– метилксантины (теофиллин).
К клиническим целям применения препаратов данного класса относят лечение обострений, купирование острых симптомов и длительную базисную терапию. При выборе стратегии бронхолитической терапии пациентов с ХОЗЛ и сочетанной патологией следует учитывать, что многие из этих лекарственных средств обладают побочными эффектами, проявляющимися негативным воздействием на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это вносит определенные ограничения допустимого спектра показаний к применению ряда бронхолитиков у больных ХОЗЛ с сочетанной патологией. В частности, прием β2-агонистов может провоцировать обострения ИБС, АГ. При назначении β2-агонистов короткого действия нередко возникает ишемия миокарда, тахикардия, нарушения ритма сердца, снижение диастолического артериального давления, тремор.
В процессе поиска рациональных подходов к лечению сформировались определенные представления о том, какие препараты следует назначать пациентам этой группы, какой тактики желательно придерживаться. Оптимальными средствами бронхолитической терапии больных ХОЗЛ с сопутствующей ИБС, АГ являются антихолинергические препараты, в первую очередь пролонгированного действия. При сопутствующей ГЭРБ наращивание интенсивности бронхолитической терапии ХОЗЛ не улучшает, а напротив, отягощает состояние больных. Поэтому в такой клинической ситуации первостепенное значение принадлежит лечению патологии ЖКТ.
В исследования UPLIFT устойчивый положительный эффект увеличения ОФВ1 был получен в группе пациентов, которым в качестве бронхолитического препарата назначали пролонгированный холинолитик тиотропия бромид (Спирива, Boehringer Ingelheim). На рис. 1 показана полученная разница между показателями в группе Спиривы и группе контроля. Различие значений ОФВ1 по результатам исследования UPLIFT было достоверным (p<0,0001).
Помимо позитивного влияния на показатели ОФВ1, в группе приема тиотропия бромида не наблюдалось негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. В целом повышения риска смерти от всех причин не отмечалось (ОР=0,88, ДИ=95% 0,77, 0,999; рис. 2). Кроме того, последующий анализ позволил установить, что на фоне длительного применения тиотропия наблюдалось даже снижение риска развития побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также уменьшение риска развития респираторной недостаточности.
На сегодня известно, что кроме бронхолитического эффекта холинолитики обладают также противовоспалительным эффектом за счет воздействия на М3-рецепторы бронхиальных желез и клеток, участвующих в процессах воспаления (макрофагов, Т-лимфоцитов). Благодаря этому свойству тиотропия бромид в большинстве случаев является хорошей альтернативой применению ингаляционных кортикостероидов. Антиремоделирующий эффект тиотропия бромида сопоставим с таковым будесонида, хотя уступает ему по силе действия.
По данным последних лет, больным на ранних стадиях ХОЗЛ, как и пациентам с БА, все чаще назначают препараты ингаляционных кортикостероидов в комбинации с β2-агонистами в качестве стартовой базисной терапии. Отмечено также увеличение количества случаев пневмонии среди пациентов с ХОЗЛ, длительно получающих терапию кортикостероидами. В связи с этим следует обратить внимание на то, что и рекомендации GOLD (2008), и клинические протоколы оказания медицинской помощи в рамках специальности «Пульмонология», утвержденные приказом № 128 от 19.03.2007 г., предусматривают назначение этих препаратов только больным на поздних стадиях заболевания (рис. 3).
Таким образом, в настоящее время у больных ХОЗЛ II и III стадии к препаратам базисной терапии первой линии отнесен прежде всего холинолитик пролонгированного действия тиотропия бромид, а средством с доказанной эффективностью в лечении этой патологии является оригинальный препарат Спирива (Boehringer Ingelheim).

Подготовила Алена Бугаева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...