27 березня, 2015

Базисная терапия больных ХОЗЛ на фоне сопутствующей патологии

19-20 марта в г. Донецке проходила научно-практическая конференция, посвященная проблемам пульмонологии и аллергологии в современной клинической практике. В своем выступлении доцент кафедры внутренних болезней № 1 с курсом эндокринологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, кандидат медицинских наук Надежда Егоровна Моногарова рассмотрела основные вопросы выбора оптимальной стратегии базисной терапии пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) на фоне сопутствующей патологии.

– Хроническая обструктивная патология легких представляет собой актуальную проблему современной медицины. Согласно статистическим данным, уровень смертности от ХОЗЛ в последние десятилетия характеризуется неуклонным ростом. По прогнозам экспертов ВОЗ, до 2020 г. доля ХОЗЛ в структуре смертности от всех причин может стать третьей по значимости.
В настоящее время ХОЗЛ определяется как заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей, которое поддается профилактике и лечению. Прогрессирующее нарушение проходимости дыхательных путей связано, как правило, с патологическим воспалительным ответом легких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табакокурения. Кроме того, изменения в легких при ХОЗЛ ассоциируются с системными эффектами (согласно протоколу оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология», утвержденного приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.).
В отличие от предыдущих редакций такое определение содержит новые положения о том, что ХОЗЛ возможно предупредить и лечить, а также о том, что заболевание может приводить к значительным системным проявлениям, среди которых такие, как снижение питательного статуса, дистрофия скелетных мышц, остеопоротические изменения опорно-двигательного аппарата, анемия и сердечно-сосудистые события. Принято считать, что назначение адекватной терапии на ранних стадиях заболевания позволяет модифицировать его течение путем влияния на активность патологического процесса и частоту обострений ХОЗЛ посредством устранения явлений гиперинфляции и формирования «воздушных ловушек».
Стоит отметить, что ни один из факторов риска возникновения ХОЗЛ (табакокурение, социально-экономический статус, загрязнение окружающей среды) не является строго специфическим. Все они могут приводить к формированию ряда заболеваний органов респираторной системы, способствовать возникновению внутренней патологии за ее пределами. В частности, табакокурение является одним из факторов риска развития кардиоваскулярной патологии – ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ). Этот процесс играет важную роль в возникновении пневмоний, хронического гастрита, злокачественных новообразований в легких и других органах. Неблагоприятный социально-экономический статус определяет предрасположенность к таким патологиям, как пневмония, туберкулез. Профессиональная вредность, загрязнение окружающей среды часто становятся причинами формирования бронхиальной астмы (БА), рака, пневмоний, хронического гастрита. Рецидивирующую бронхолегочную инфекцию принято считать предиктором возникновения пневмонии и туберкулеза, БА. Перинатальная патология и заболевания детского возраста, бронхиальная гиперреактивность ассоциируются с возникновением БА. Неполноценность рациона питания может привести к развитию БА, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), АГ, хронического гастрита. При подобной общности этиологических факторов вполне вероятно одновременное развитие сразу нескольких патологических процессов.
Разные стадии формирования ХОЗЛ могут ассоциироваться с теми или иными сопутствующими заболеваниями. На I стадии ХОЗЛ с наибольшей степенью вероятности может протекать на фоне ИБС, АГ, пневмонии, БА, туберкулеза легких. На II стадии эта патология может сочетаться с хроническим гастритом и раком легких. На III и IV (терминальной) стадиях ХОЗЛ, помимо вышеназванных заболеваний, возникают также остеопения, дисбактериоз (табл.).
Кроме общих причин, ХОЗЛ и сочетанная патология имеют единые патогенетические механизмы формирования. ХОЗЛ протекает на фоне системного воспаления, медиаторами которого являются С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, TNF-a, противовоспалительные цитокины (IL-1b, IL-6). Высокий уровень маркеров системного воспаления утяжеляет бронхиальную обструкцию и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий (С.Н. Авдеев. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание // Пульмонология. – 2007. – № 2. – С. 104-112). Органами-мишенями при системном воспалении являются опорно-двигательный аппарат, сердце.
В последнее время особое внимание уделяется изучению роли СРБ в воспалительном процессе. Известно, что СРБ способствует повышению продукции других цитокинов, активирует систему комплемента, стимулирует захват макрофагами липопротеидов низкой плотности и адгезию лейкоцитов к эндотелию, то есть усиливает воспалительный каскад. Эти процессы лежат в основе указанных выше патологических взаимосвязей бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии. Количественное определение уровня СРБ в плазме крови представляется целесообразным на этапах ранней диагностики этих заболеваний.
В подтверждение общности процессов формирования ХОЗЛ и сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует тот факт, что более 50% больных ХОЗЛ I и II стадии имеют патологию сердечно-сосудистой системы. Ведущей причиной смертности таких пациентов является не дыхательная недостаточность, а сердечно-сосудистые события. Сопутствующая кардиоваскулярная патология в 42% случаев служит поводом к первой госпитализации, в 48% – к повторной. В исследовании Lung Health Study в результате длительного наблюдения за 5887 больными ХОЗЛ было установлено, что частота госпитализаций вследствие инфекций дыхательных путей при этом заболевании в 3 раза ниже, чем частота госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярные заболевания в структуре общей смертности при ХОЗЛ составляют 25%.
В дальнейшем было определено, что увеличение показателей смертности от кардиоваскулярной патологии у больных ХОЗЛ связано со скоростью снижения объема форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ₁ (H.S. Tockman et al., 2006). Снижение его уровня ассоциировано с повышением риска развития ИБС на 26% у мужчин и на 24% у женщин (D. Hole, 2000). Таким образом, ежегодное снижение ОФВ₁ является независимым фактором риска возникновения кардиоваскулярных событий.
К другим механизмам взаимного отягощения ХОЗЛ и прочих заболеваний следует отнести гипоксемию, играющую немаловажную роль в развитии и прогрессировании ИБС, АГ, хронического гастрита, пневмонии, туберкулеза легких. Нарушения микроциркуляции, эритроцитоз, персистирующая инфекция, ослабление местного иммунитета, частые инфекционные эпизоды, явления бронхиальной обструкции при ХОЗЛ ведут к росту риска развития туберкулеза, пневмоний различной этиологии, БА, легочных микозов.
Наконец, причиной формирования внелегочных патологических состояний и процессов может стать прием препаратов, обычно назначаемых при ХОЗЛ. Например, пероральный прием теофиллинов зачастую способствует развитию хронического гастрита, ГЭРБ, микозов, остеопении, остеопороза, нарушений сердечного ритма. Применение антибиотиков может спровоцировать дисбактериоз и развитие микозов.
Ведущее место в комплексной терапии ХОЗЛ занимают бронхолитики. Они являются основой симптоматического лечения (уровень доказательности А). Этот класс препаратов в настоящее время представляют такие группы:
– β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
– пролонгированные β₂-агонисты (сальметерол, формотерол);
– холинолитики короткого действия (ипратропия бромид);
– пролонгированные холинолитики (тиотропия бромид);
– комбинированные бронхолитики (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол + ипратропия бромид);
– метилксантины (теофиллин).
К клиническим целям применения препаратов данного класса относят лечение обострений, купирование острых симптомов и длительную базисную терапию. При выборе стратегии бронхолитической терапии пациентов с ХОЗЛ и сочетанной патологией следует учитывать, что многие из этих лекарственных средств обладают побочными эффектами, проявляющимися негативным воздействием на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это вносит определенные ограничения допустимого спектра показаний к применению ряда бронхолитиков у больных ХОЗЛ с сочетанной патологией. В частности, прием β₂-агонистов может провоцировать обострения ИБС, АГ. При назначении β₂-агонистов короткого действия нередко возникает ишемия миокарда, тахикардия, нарушения ритма сердца, снижение диастолического артериального давления, тремор.
В процессе поиска рациональных подходов к лечению сформировались определенные представления о том, какие препараты следует назначать пациентам этой группы, какой тактики желательно придерживаться. Оптимальными средствами бронхолитической терапии больных ХОЗЛ с сопутствующей ИБС, АГ являются антихолинергические препараты, в первую очередь пролонгированного действия. При сопутствующей ГЭРБ наращивание интенсивности бронхолитической терапии ХОЗЛ не улучшает, а напротив, отягощает состояние больных. Поэтому в такой клинической ситуации первостепенное значение принадлежит лечению патологии ЖКТ.
В исследования UPLIFT устойчивый положительный эффект увеличения ОФВ₁ был получен в группе пациентов, которым в качестве бронхолитического препарата назначали пролонгированный холинолитик тиотропия бромид (Спирива, Boehringer Ingelheim). На рис. 1 показана полученная разница между показателями в группе Спиривы и группе контроля. Различие значений ОФВ₁ по результатам исследования UPLIFT было достоверным (p<0,0001).
Помимо позитивного влияния на показатели ОФВ₁, в группе приема тиотропия бромида не наблюдалось негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. В целом повышения риска смерти от всех причин не отмечалось (ОР=0,88, ДИ=95% 0,77, 0,999; рис. 2). Кроме того, последующий анализ позволил установить, что на фоне длительного применения тиотропия наблюдалось даже снижение риска развития побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также уменьшение риска развития респираторной недостаточности.
На сегодня известно, что кроме бронхолитического эффекта холинолитики обладают также противовоспалительным эффектом за счет воздействия на М3-рецепторы бронхиальных желез и клеток, участвующих в процессах воспаления (макрофагов, Т-лимфоцитов). Благодаря этому свойству тиотропия бромид в большинстве случаев является хорошей альтернативой применению ингаляционных кортикостероидов. Антиремоделирующий эффект тиотропия бромида сопоставим с таковым будесонида, хотя уступает ему по силе действия.
По данным последних лет, больным на ранних стадиях ХОЗЛ, как и пациентам с БА, все чаще назначают препараты ингаляционных кортикостероидов в комбинации с β₂-агонистами в качестве стартовой базисной терапии. Отмечено также увеличение количества случаев пневмонии среди пациентов с ХОЗЛ, длительно получающих терапию кортикостероидами. В связи с этим следует обратить внимание на то, что и рекомендации GOLD (2008), и клинические протоколы оказания медицинской помощи в рамках специальности «Пульмонология», утвержденные приказом № 128 от 19.03.2007 г., предусматривают назначение этих препаратов только больным на поздних стадиях заболевания (рис. 3).
Таким образом, в настоящее время у больных ХОЗЛ II и III стадии к препаратам базисной терапии первой линии отнесен прежде всего холинолитик пролонгированного действия тиотропия бромид, а средством с доказанной эффективностью в лечении этой патологии является оригинальный препарат Спирива (Boehringer Ingelheim).

Подготовила Алена Бугаева

Номер: № 7 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"