27 березня, 2015

Первый реальный шаг к решению проблемы псориаза

20 февраля впервые в нашей стране при поддержке фармацевтической компании Schering-Plough состоялась Украинская школа псориаза (Школа), в которой приняли участие более 250 практикующих врачей из разных регионов Украины, стран ближнего и дальнего зарубежья. В программе конференции прозвучали доклады, посвященные новейшим принципам ведения пациентов, страдающих псориазом.

Актуальность данного события подчеркнули ведущие специалисты этой отрасли медицины.

Президент Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов Владимир Григорьевич Коляденко:
– Основной целью Украинской школы псориаза являлось обсуждение Украинского руководства по лечению псориаза, принятого 4 декабря 2008 г. в г. Донецке. Это событие совпало во времени с созданием Украинской ассоциации псориаза. Таким образом, в течение последних месяцев проведена большая работа, результаты которой были представлены в рамках Школы. Хочется, чтобы подобные конференции стали хорошей традицией и способствовали развитию отечественной дерматологии в дальнейшем.

Заведующая кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Лидия Денисовна Калюжная:
– Все участники Украинской школы псориаза проявили огромный интерес и активную позицию в обсуждении актуальных проблем, связанных с диагностикой и лечением псориаза. Особенно приятно отметить высокий уровень организации конференции, соответствующий международным стандартам.

Профессор Медицинской академии им. К.Г. Каруса Готфрид Везель (г. Дрезден, Германия):
– Еще 10 лет назад мы считали псориаз сугубо кожным заболеванием, однако в настоящее время доказано, что это системная патология. С учетом этого необходимо в корне изменить подход к пониманию и лечению псориаза, грамотно используя все возможности, существующие в настоящее время. Данная конференция осветила важнейшие проблемы отрасли и новейшие открытия в патогенезе псориаза, что будет способствовать организации адекватного лечения с учетом взаимосвязи этой патологии с другими заболеваниями.

Заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Татьяна Витальевна Проценко:
– Впервые в Украине проблема псориаза обсуждается всесторонне и с позиций доказательной медицины. Учитывая распространенность, социальную значимость этой патологии, с одной стороны, и пессимизм врачей и пациентов по отношению к существующим схемам лечения – с другой, огромное значение имеет внедрение в клиническую практику новых действенных методик.

Вице-президент Украинской ассоциации псориаза Юрий Владимирович Андрашко:
– Украинское руководство по лечению псориаза полностью соответствует основным мировым принципам; их созданию предшествовала напряженная работа группы экспертов. Введение новых стандартов является важным шагом на пути к внедрению страховой медицины, поскольку позволяет проводить четкий учет диагностики и оценку эффективности лечения.

Профессор курса дерматовенерологии Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского Светлана Александровна Галныкина:
– Сегодня в распоряжении участников конференции появилась компьютерная программа для расчета индекса PASI – удобного инструмента для определения степени тяжести псориаза. Учет этого индекса позволяет достоверно оценить состояние больного и прогноз заболевания, а также выбрать адекватный метод лечения. Это важный шаг к достижению европейских стандартов.

Президент Украинской ассоциации псориаза Александр Иванович Литуc:
– Крайне важно в кратчайшие сроки ознакомить врачей с основными принципами диагностики и лечения псориаза, изложенными в новом Украинском руководстве. В перспективе этот документ станет востребованным в практике каждого украинского врача-дерматолога.

Новое Украинское руководство по лечению псориаза представила заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Витальевна Проценко.
– Псориаз – системное заболевание, при котором поражается не только кожа, но и эндокринные органы, сердечно-сосудистая система, почки и суставы. При несвоевременном начале терапии заболевание может приводить к инвалидизации больного. Отмечено, что наличие псориаза у пациента ассоциировано еще с целым рядом заболеваний (повышенным риском инфаркта миокарда, развития сахарного диабета, ожирения, метаболического синдрома); около 24% пациентов страдают депрессией. Кроме того, неадекватное назначение лекарственных препаратов, в частности фторированных топических стероидов, может привести к не менее серьезным последствиям. Среди распространенных побочных эффектов от применения топических кортикостероидов (ТКС) – синдром Иценко-Кушинга, ожирение, остеопороз, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей, катаракта, глаукома. Чаще всего побочные эффекты, в частности гипергликемия, развиваются при продолжительном лечении с применением препарата при обширных поражениях кожи. Доказано, что при нанесении ТКС более чем на 30% поверхности тела проявляется системное действие.
Следует подчеркнуть, что риск появления побочных эффектов снижается при уменьшении биодоступности ТКС. Так, у препарата Элоком (оригинальный мометазона фуроат) он является минимальным при биодоступности 0,4%. Это подтверждается данными рандомизированного двойного слепого исследования группы пациентов с обширными псориатическими поражениями. При терапии Элокомом в дозе 15 г/сут продолжительностью 21 день уровень кортизола в плазме крови оставался в пределах нормы.
Важным шагом для оптимизации вопросов лечения псориаза в нашей стране стало создание Украинского руководства по лечению псориаза. Разработанные рекомендации основаны на данных доказательной медицины с учетом опыта ведущих зарубежных и отечественных специалистов и при активном содействии Украинской ассоциации псориаза.

Заведующая отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи Института дерматологии и венерологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Янина Францевна Кутасевич остановилась на социальных проблемах, ассоциированных с псориазом.
– Псориаз в современном понимании – это хронический рецидивирующий папулезный дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией клеток эпидермиса, нарушением их дифференцирования, воспалительными изменениями кожи. В связи с распространенностью заболевания, частой потерей работоспособности, риском инвалидизации и значительным снижением качества жизни пациентов псориаз представляет собой серьезную социальную проблему. Обострение патологии, особенно при обширных поражениях, зачастую ассоциируется с тяжелыми психологическими состояниями и снижением социальной активности.
Большинство пациентов с псориазом испытывают депрессивные расстройства, переживают чувство замкнутости, изолированности от общества, имеют заниженную самооценку и сталкиваются с проблемами при создании семьи. Треть опрошенных считают, что псориаз – это самая большая проблема их жизни; более 60% жалуются на очень низкое качество жизни; почти 10% пациентов, страдающих тяжелыми формами псориаза, признались, что думали о суициде. Кроме того, у каждого третьего пациента, страдающего псориазом, развиваются артропатии. Установлено, что при тяжелом псориатическом поражении качество жизни пациента снижается в большей степени, чем при сахарном диабете, ишемической болезни сердца и даже онкологической патологии.
Псориаз – это распространенное заболевание с четко выраженной наследственной предрасположенностью. Во всем мире данной патологией страдают около 125 млн человек, в Украине – более 1 млн населения. При этом отмечена общая тенденция к росту заболеваемости в период с 1993 по 2006 год. Статистические данные для разных регионов заметно отличаются. Самая высокая заболеваемость отмечена в Черниговской области. Донецкая область и г. Киев характеризуются самым низким уровнем заболеваемости, что может быть связано с преимущественным обращением в частные клиники, в которых учет не проводится.

Заведующая кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Лидия Денисовна Калюжная посвятила свой доклад проблеме псориаза у детей и роли наследственных факторов при этой патологии.
– Известно, что псориаз нередко проявляется уже в детском возрасте. Так, по данным зарубежных исследователей, около 14% пациентов заболевают в возрасте до 9 лет; в большинстве случаев дебют заболевания приходится на период 5-15 лет. Таким образом, вопросы лечения псориаза в детском возрасте чрезвычайно актуальны.
Если говорить о семейном анамнезе, более чем у 50% пациентов подтверждается наличие в семье больных псориазом. По данным отдельных исследователей, семейный анамнез присутствует у каждого третьего больного. Так, на примере исследования одного рода показана четкая генетическая зависимость: среди 123 членов семьи, составляющих 5 поколений, псориазом болели 23 человека. Если оба родителя больны псориазом, вероятность его появления у детей, согласно современным генетическим исследованиям, составляет 50%. У лиц, страдающих псориазом, выявлено нарушение в дистальном конце 17q хромосомы; характерна частичная пенетрантность гена. При исследовании близнецов показано, что у гомозигот конкордантность составляет 70%, у гетерозигот – 23%.
Однако даже при наличии отягощенной наследственности для развития псориаза требуется воздействие провоцирующих факторов. Триггерным фактором может послужить чрезмерное употребление продуктов, содержащих животные жиры; наличие хронических воспалительных заболеваний; сильный стресс; глистная инвазия либо сочетание нескольких из перечисленных условий. В начальной стадии клиника псориаза у ребенка отличается от таковой; у взрослого чаще всего заболевание начинается с высыпаний на лице (67%), а также в области гениталий, волосистой части головы.
Известно, что у больных псориазом нарушен липидный обмен, что необходимо учитывать при назначении терапии и организации образа жизни ребенка. Очень важна просветительская работа среди родителей для обеспечения понимания особенностей заболевания и устранения провоцирующих факторов.
Четких стандартов лечения псориаза у детей в настоящее время не существует.

Профессор Медицинской академии им. К.Г. Каруса, доктор медицинских наук Готфрид Везель (г. Дрезден, Германия) рассказал о патогенезе псориаза и принципах его лечения в Германии.
– Распространенность псориаза в Германии составляет 2-3%, что обусловливает повышенный интерес к этой проблеме.
Первичные изменения при псориазе происходят на уровне клеток дермы и эпидермиса – нарушение регуляции в клетках дермы вызывает гиперпролиферацию. Согласно современным представлениям контакт антигенпрезентирующих клеток с первичными Т-лимфоцитами происходит в лимфатических узлах. Затем активированные Т-лимфоциты взаимодействуют с эпителиоцитами, кератиноцитами и дендритными клетками, запуская каскад иммунологических реакций. Интерлейкины (ИЛ) и интерфероны, продуцируемые Т-лимфоцитами, вызывают гиперпролиферацию и воспаление. Таким образом, псориаз представляет собой Т-клеточный дерматоз.
Иммунобиологические методы лечения разработаны с учетом звеньев патогенетической цепи. Выделяют ингибиторы Т-лимфоцитов, антагонисты фактора некроза опухоли (TNFα) и ингибиторы провоспалительных цитокинов. Перспективным направлением в терапии псориаза является использование новых молекулярных антител против субъединицы р40, общей для цитокинов ИЛ-12 и ИЛ-23.
Стратегия консервативного лечения псориаза напрямую зависит от тяжести поражения. В связи с этим важна унифицированная оценка степени тяжести заболевания. Псориатический артрит, пустулезный псориаз, псориатическую эритродермию по умолчанию необходимо считать тяжелой формой псориаза. Определение степени тяжести классического бляшечного псориаза является более кропотливым процессом. Информативным инструментом в оценке поражения являются индексы PASI и BSА, позволяющие контролировать динамику развития заболевания и оценивать эффективность лечения. В целом индекс PASI <10 баллов определяет легкую, 10-50 баллов – среднюю, >50 – тяжелую степень поражения. Кроме того, в современных клинических исследованиях широко используется индекс DLQI, отражающий оценку качества жизни пациента. Уменьшение показателя DLQI на 10 баллов отражает существенное улучшение состояния больного. Вместе с тем недостаточное (менее чем на 5 баллов) снижение показателя DLQI является основанием для выбора другого метода лечения.
В 2006 г. Немецкое дерматологическое общество (DDG) разработало клинические рекомендации для лечения псориаза, согласно которым при легких формах псориаза используют кератолитики, фототерапию (311 нм), витамин D3 и его аналоги. При средней и тяжелой степени поражения применяются фототерапия, эфиры фумарата, циклоспорин, метотрексат, ретиноиды, антагонисты TNFα, ингибиторы Т-лимфоцитов и интерлейкинов. Кроме того, важное место в терапии псориаза занимают ТКС. Препарат выбирают с точки зрения безопасности, силы действия, способа применения, частоты применения, оптимальной продолжительности лечения. Безопасность является основным критерием при выборе препарата, особенно при наличии у пациента сопутствующих заболеваний.

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Анатольевна Болотная (кафедра дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования) рассказала об основных принципах топической терапии.
– В Украинском руководстве по лечению псориаза указаны такие группы препаратов: кератолитические и кератопластические средства, топические ТКС, а также аналоги витамина D3. Препараты первой группы обладают способностью разрушать шелушащиеся слои псориатической бляшки, но лишь незначительно снижают инфильтрацию. Препараты, содержащие аналоги витамина D3, способствуют нормализации процессов пролиферации, кератинизации, воспаления и являются важным звеном в терапии псориаза. Однако они не могут применяться в детском возрасте, при наличии у пациента заболеваний, сопровождающихся нарушением метаболизма кальция. Таким образом, патогенетической терапией первой линии в лечении псориаза являются ТКС.
Рассмотрим механизм воздействия ТКС на клеточном уровне. Взаимодействие препарата с цитоплазматическими рецепторами приводит к развитию двух типов реакций. Так, геномный эффект ТКС связан с воздействием на ДНК и приводит к активации синтеза противовоспалительных белков; негеномный эффект достигается взаимодействием с факторами транскрипции и приводит к снижению синтеза белков воспаления. В результате препараты данной группы оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное влияние, ингибируют синтез ДНК, вызывают вазоконстрикцию. К сожалению, геномное воздействие кортикостероидов способно спровоцировать большое количество побочных эффектов, поскольку приводит к изменению метаболизма клетки.
Современный препарат ТКС должен характеризоваться минимальной системной абсорбцией и иметь научнообоснованную доказательную базу. В последнее время появились препараты нового поколения: мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наиболее полно соответствует современным требованиям оригинальный препарат мометазона фуроат. В ряде исследований показано, что мометазона фуроат превосходит другие ТКС по степени угнетения провоспалительных цитокинов, характеризуясь при этом хорошим профилем безопасности. Так, через 12 мес ежедневного использования мометазона фуроата признаков атрофии кожи не наблюдалось. Кроме того, мометазона фуроат обладает минимальной системной биодоступностью (0,4%), что подтверждено данными рандомизированного двойного слепого исследования по сравнению влияния оригинального мометазона фуроата и гидрокортизона на гипоталамогипофизарно-надпочечниковую систему. Как известно, отсутствие влияния на уровень кортизола в крови является маркером системной безопасности топических стероидов. В исследовании показано, что при применении оригинального мометазона фуроата уровень кортизола в крови оставался в пределах нормы, в то время как применение гидрокортизона приводило к превышению нормального его уровня уже на 24-е сутки применения.
С целью повышения эффективности лечения и снижения риска развития побочных эффектов при назначении ТКС следует придерживаться таких правил:
– выбирать лекарственные формы с учетом тяжести и локализации воспаления, использовать различные методы нанесения;;
– отдавать предпочтение нефторированным ТКС; ограничить применение фторированных препаратов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и необходимости длительной терапии;
– начинать терапию с применения сильных препаратов с последующим постепенным переходом на препараты умеренной активности по мере нарастания эффекта;;
– назначать препараты с учетом суточного ритма гормональной секреции;
– при вторичном инфицировании очагов поражения или гиперкератозе применять комбинированные препараты, содержащие противомикробные средства либо кератолитики;
– сочетать ТКС с лечебно-косметическими средствами.

Вице-президент Украинской ассоциации псориаза, заведующий кафедрой дерматовенерологии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко представил аудитории алгоритм топической терапии псориаза.
– В современной дерматологической практике наиболее часто используются комбинированные препараты, содержащие ТКС и салициловую кислоту. Разрушая поверхностные слои псориатической бляшки, салициловая кислота уменьшает шелушение, способствует проникновению действующего вещества в глубокие слои кожи, оказывает антисептический и увлажняющий эффекты.
Среди ТКС нового поколения, обладающих преимущественно негеномным действием, наиболее часто применяется мометазона фуроат, воздействующий на основные медиаторы воспалительного процесса (ИЛ-6, ИЛ-1 и TNFα). Исследования продемонстрировали, что при длительном использовании мометазона фуроата в монотерапии либо в комбинации с салициловой кислотой препарат хорошо переносится больными.
Согласно данным доказательной медицины, применение мометазона фуроата в комбинации с салициловой кислотой достоверно эффективнее, чем монотерапия мометазоном, при псориазе с выраженным гипер- и паракератозом. Так, по данным одного из исследований (Katz et al., 1998), частота значительного улучшения или полного разрешения высыпаний при применении мометазона фуроата и салициловой кислоты два раза в день составила 86% (n=121), а при монотерапии мометазона фуроатом – 77% (n=127). В немецком исследовании Scherer (1995) с участием 22 831 пациента, принимавших оригинальный мометазона фуроат, в том числе 662 детей в возрасте от 1 мес до 6 лет, максимальная длительность лечения превышала 36 нед. За все время терапии нежелательные реакции наблюдались только в 0,4% случаев, атрофия кожи не была выявлена.
Существенное значение имеет правильный выбор лекарственных форм и последовательность их применения с учетом локализации и интенсивности воспалительного процесса. Этапность топической терапии псориаза заключается в использовании определенной формы ЛС (лосьон, мазь) на каждой из стадий процесса с учетом интенсивности клинических проявлений (эритемы, инфильтрации и шелушения). Алгоритм проведения топической терапии, рекомендованный Украинским руководством по лечению псориаза, представлен на рисунке.
На сегодня единственным на рынке Украины лосьоном, содержащим ТКС в комбинации с салициловой кислотой, является Дипросалик лосьон, а единственным средством, содержащим оригинальный мометазона фуроат и разработанным специально для терапии псориаза волосистой части головы, – лосьон Элоком.
Системная терапия псориаза назначается преимущественно при тяжелом псориатическом поражении. Основным критерием для назначения больному системного лечения являются показатели индексов BSI, PASI и DLQI і10. Кроме того, выраженное поражение ногтей, суставов и генитальная локализация, существенно снижающие качество жизни, также могут быть показанием к системной терапии.
В настоящее время большие надежды возлагаются на применение иммунобиологической терапии, показаниями к назначению которой являются:
– тяжелое или среднетяжелое поражение с недостаточным ответом на два или более режимов системной терапии;
– артропатии с наличием высыпаний на коже (препараты первой линии);
– наличие высыпаний в области лица и гениталий;
– псориаз в ассоциации с болезнью Крона;
– недостаточный эффект небиологической терапии, когда не удается достичь клинического улучшения;
– отсутствие улучшения качества жизни пациента при уменьшении клинических проявлений болезни в результате системной терапии.

Утверждение, что псориаз неизлечим, не подлежит сомнению. Но если с помощью правильно назначенной терапии удастся достичь ремиссии продолжительностью 30-40 лет, данный факт перестанет быть значимым для пациента. Именно к этому и стремятся специалисты во всем мире.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 7 Квітень - Медична газета "Здоров’я України"