ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Покраснение лица после употребления алкоголя – фактор риска рака пищевода при злоупотреблении алкоголем
Примерно у трети жителей Восточной Азии (Япония, Китай и Корея) после употребления алкоголя наблюдается характерный физиологический ответ, проявляющийся в виде покраснения лица, тошноты и увеличения частоты сердечных сокращений. Как правило, эти симптомы связаны с врожденным дефицитом альдегиддегидрогеназы-2 (АЛДГ-2). У европейцев дефицит АЛДГ-2 встречается гораздо реже, однако следует учитывать возможность развития приобретенной недостаточности этого фермента, прежде всего при дефиците цинка – металла, который входит в состав АЛДГ-2.
Команда ученых из США и Японии установила, что покраснение лица после употребления алкоголя в сочетании с другими симптомами дефицита АЛДГ-2 является предиктором повышенного риска развития плоскоклеточного рака пищевода, обусловленного злоупотреблением алкоголем, по сравнению с лицами с нормальной активностью АЛДГ-2. С практической точки зрения это означает, что дефицит АЛДГ-2 можно легко диагностировать уже на этапе расспроса. Таким пациентам следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя и периодически проводить курс лечения эссенциальными фосфолипидами, а больным высокого риска, злоупотребляющим алкоголем, – регулярно проходить скрининговую верхнюю эндоскопию.
Brooks P.J. et al.
PLoS Med 2009; 6(3): e1000050

Ацетальдегид – недооцененный фактор риска рака
Уксусный альдегид (ацетальдегид) является убиквитарным соединением, то есть обнаруживается практически везде, где есть живые организмы. Ацетальдегид поступает в организм человека через легкие (с воздухом и табачным дымом) и через желудочно-кишечный тракт (с пищевыми продуктами), а также продуцируется непосредственно в организме в ходе метаболизма напитков, содержащих алкоголь. По данным различных исследований, это органическое соединение играет важную роль в развитии определенных типов злокачественных опухолей, особенно с локализацией в верхних отделах пищеварительного тракта, и в настоящее время классифицируется Международным агентством по исследованию рака (IARC) ВОЗ как потенциальный канцероген.
Новую информацию относительно онкологического риска, связанного с ацетальдегидом, получили ученые из Германии. Они установили, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, риск развития рака от поступления ацетальдегида только с алкогольными напитками может значительно увеличиваться. Воздействие ацетальдегида как продукта метаболизма экзогенного алкоголя связано с риском развития злокачественных новообразований в течение жизни от 0,076% при умеренном употреблении качественного алкоголя до 0,1% при употреблении алкогольных напитков кустарного производства, в которых ацетальдегид содержится изначально. При дополнительном воздействии ацетальдегида из других источников, прежде всего из табачного дыма, происходит суммация эффекта, и указанные показатели риска могут увеличиваться в несколько раз.
Lachenmeier D.W. et al.
Addiction 2009; 104: 533-550

Предикторы нарушения энтерального питания после хирургических вмешательств
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) рассматривается как одна из наиболее эффективных методик для энтерального питания. Однако вследствие того что ЧЭГ основана на хирургической технике и проводится, как правило, у пожилых пациентов c множеством фоновых заболеваний, частота осложнений при ЧЭГ выше по сравнению с другими методиками нутритивной поддержки.
Исследователи из Японии определили четыре главных фактора, наличие которых связано с повышенным риском осложнений ЧЭГ, это:
• энтеральное питание до гастростомии;
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• паралитическая непроходимость кишечника в анамнезе;
• наличие хронической почечной недостаточности.
Эти предикторы можно использовать для принятия решения о проведении ЧЭГ с учетом ожидаемой пользы и потенциального риска, а также для разработки профилактических мер, направленных на коррекцию модифицируемых факторов риска.
Yokohama S. et al.
World J Gastroenterol 2009; 15(11): 1367-1372

Транслюминальная эндоскопическая некрэктомия после острого панкреатита:
результаты исследования GEPARD
Эндоскопический транслюминальный доступ в последние годы привлекает интерес хирургов как метод, позволяющий проводить вмешательства на брюшной полости без формирования косметически нежелательных рубцов. В англоязычной литературе эта методика получала название NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery – транслюминальная эндоскопическия хирургия с доступом через естественные отверстия тела). Впервые транслюминальную ретроперитонеальную эндоскопию применили несколько лет назад для санации инфицированного некроза у пациентов с тяжелым некротизирующим панкреатитом (Seifert et al., 2000). С тех пор техника этого вмешательства значительно усовершенствовалась. Исследование GEPARD, о котором пойдет речь далее, является самым масштабным на сегодня наблюдением пациентов с панкреатитом, подвергшихся транслюминальной эндоскопической некрэктомии (ТЭН).
В исследование GEPARD (Germanic Multicenter Study of Endoscopic Pancreatic Retroperitoneal Debridement) включили 93 пациента (63 мужчины и 30 женщин; средний возраст 57 лет), которым ТЭН была выполнена в период 1999-2005 гг. в различных клинических центрах Германии. После выписки за пациентами проспективно наблюдали до конца 2008 г.
Показанием к проведению ТЭН был инфицированный некроз поджелудочной железы в сочетании с постоянной или интермиттирующей лихорадкой, негативной динамикой лабораторных показателей (лейкоциты, СРБ) и значительным клиническим ухудшением на протяжении 2-6 нед после острой атаки панкреатита. С помощью консервативных методов лечения, включая дренирование кист через назальный катетер, состояние пациентов улучшить не удалось. Всем больным провели ультразвуковое исследование и компьютерную томографию для исключения некрозов, распространяющихся на нижние отделы брюшной полости и малый таз. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию выполняли при подозрении на нарушение целостности панкреатического протока.
Эндоскопическое лечение некротизирующего панкреатита состояло из таких этапов:
• Создание трансгастрального или трансдуоденального доступа к ретроперитонеальной полости под эндоскопическим или эндосонографическим контролем; установка двух или более стентов, в ряде случаев – назальных катетеров для орошения кист. У пациентов с четким и массивным выбуханием очага некроза и признаками начинающейся перфорации по данным эндоскопии для получения первичного доступа применяли эндоскопический контроль, у остальных больных – эндосонографический. Для стентирования использовали несколько стентов различной формы и диаметра.
• Баллонная дилатация (максимальный диаметр баллона 15 или 20 мм) с целью получения возможности введения традиционного гастроскопа для интенсивного орошения и отсасывания содержимого кисты, а также активной санации с помощью петель, щипцов и корзинок для удаления конкрементов.
• Повторные процедуры с интервалами 1-4 дня до полного удаления некротических масс и визуализации стенки кисты как живой структуры. Длительность процедуры зависела в основном от того, как пациент переносил седацию и общую анестезию, но, как правило, не превышала 90 мин. В среднем на 1 пациента требовалось 6 процедур.
• Завершающий этап – дренирование санированной полости на протяжении 6-12 нед с контролем с помощью внешней сонографии или КТ.
Клинический успех (с использованием только эндоскопического лечения) был достигнут у 81% пациентов (75 из 93), их них у 48 (52% всех пациентов) был также получен полный радиологический ответ (определенный как отсутствие остаточного некроза и кист на момент выписки). Первичная клиническая и радиологическая неэффективность отмечена у 18 пациентов (19%), из них у 12 проведена открытая операция. У 4 пациентов потребовалось экстренное хирургическое вмешательство вследствие острого кровотечения (n=2) и интраоперационной перфорации кисты (n=2).
Осложнения ТЭН произошли в 24 случаях (26%) и включали:
• 13 случаев кровотечения (2 купированы хирургически; 1 смерть до начала операции);
• 5 перфораций некроза в брюшную полость (2 пролечены хирургически, 2 – консервативно; 1 фатальный случай из-за неоперабельного статуса);
• 2 случая формирования фистулы;
• 2 случая воздушной эмболии (1 пациент с фатальной эмболией легочной артерии и 1 случай инфаркта мозга после воздушной эмболии через открытое foramen ovale);
• 2 осложнения со стороны других органов (успешно купированы хирургически).
Семь пациентов умерли во время первичной госпитализации (7,5%), один – после выписки и шесть – до начала ТЭН.
За период наблюдения (в среднем 43 мес) у 84% пациентов, успешно пролеченных ТЭН, сохранялось клиническое улучшение; у 16% произошел рецидив панкреатита.
Таким образом, транслюминальное эндоскопическое удаление некрозов поджелудочной железы характеризуется высокой безопасностью и длительным сохранением высокой первичной эффективности.
Seifert H. et al.
Gut Online First, published on March 11, 2009

PPARγ – новый независимый маркер выживаемости больных колоректальным раком
Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. В многочисленных эпидемиологических исследованиях была установлена связь между ожирением и повышенным риском КРР. Около 10 лет назад было показано, что продукты метаболизма липидов способны активировать ядерные рецепторы PPARγ и индуцировать дифференциацию клеток. Первоначально центральная роль PPARγ была продемонстрирована в дифференциации адипоцитов, однако в последующем оказалось, что эти рецепторы также регулируют рост различных опухолей, в том числе КРР. Высокую аффинность к PPARγ проявляют тиазолидиндионы – класс пероральных сахароснижающих препаратов. Два из них – пиоглитазон и розиглитазон – широко используются для лечения диабета и, учитывая их доступность, рассматриваются как перспективный компонент противоопухолевой терапии.
PPARγ широко представлены как в нормальной, так и в опухолевой ткани толстой кишки. Активация PPARγ в клетках КРР человека подавляет рост последних in vitro и in vivo. Интересно отметить, что на модели канцерогенеза толстой кишки у мышей активация PPARγ, напротив, стимулирует полипообразование и малигнизацию.
Предположение о роли PPARγ как опухолевого супрессора стало основанием для проведения небольшого клинического исследования с использованием лиганда PPARγ резулина (впоследствии был изъят с рынка из-за гепатотоксичности) у пациентов с поздними стадиями КРР; различий в прогрессировании заболевания и выживаемости авторы не обнаружили (Kulke et al., 2002). Другое исследование охватило >80 тыс. мужчин, принимавших тиазолидиндионы и другие препараты для лечения сахарного диабета. Полученные в нем данные показали, что лечение лигандами PPARγ сопровождается снижением риска развития рака легких, предстательной железы и толстой кишки (Govindarajan et al., 2007). Недавно завершилось исследование, в котором прием тиазолидиндионов ассоциировался со значительным снижением риска КРР (Bran-Mattison et al., 2008).
В апрельском номере журнала Gastroenterology опубликованы результаты нового исследования, авторы которого проанализировали данные пациентов – участников известных исследований Nurses Health Study (NHS) и Health Professionals Follow Up Study (HPFS). Исследование NHS включило 121 700 женщин (наблюдение с 1976 г.), HPFS – 51 500 мужчин (наблюдение с 1986 г.). Среди этих пациентов были 470 больных КРР I-IV стадии, у которых были получены образцы ткани для гистологического исследования.
Авторы провели иммуногистохимическое исследование всех 470 образцов. PPARγ экспрессировались в 102 образцах, содержащих опухолевую ткань. Статистический анализ выявил, что у пациентов, опухоль которых экспрессировала PPARγ, показатель 5-летней выживаемости был значительно выше по сравнению с больными с PPARγ-отрицательным раком (83 vs 71% соответственно). Экспрессия опухолью PPARγ также ассоциировалась со снижением общей и КРР-специфической смертности. Влияние PPARγ на выживаемость не зависело от таких факторов, как пол, возраст, семейный анамнез КРР, стадия заболевания и др.
Авторы выдвинули две гипотезы, объясняющие более высокую выживаемость пациентов с PPARγ-экспрессирующими опухолями.
Известно, что активное воспаление связано с ускоренной прогрессией опухоли и худшей выживаемостью онкологических пациентов, а PPARγ проявляют противовоспалительный эффект во многих тканях организма. Таким образом, повышенная экспрессия PPARγ может подавлять воспаление и замедлять развитие опухоли.
Другое предположение состоит в том, что экспрессия опухолью PPARγ обусловливает разный ответ на химиотерапию. Так, в нескольких исследованиях было установлено, что PPARγ могут потенцировать эффекты различных противоопухолевых препаратов.
По мнению авторов исследования, тестирование PPARγ-статуса опухоли может войти в рекомендации по диагностике и лечению больных КРР, при этом больные с PPARγ-экспрессирующими опухолями будут получать химиотерапию в комбинации с лигандами PPARγ.
Ogino S. et al.
Gastroenterology 2009; 136(4): 1242-1250

Эмпирическая антихеликобактерная терапия –
наиболее эффективная профилактика повторных кровотечений из пептической язвы
Кровотечение является самым частым осложнением пептической язвы, которая в свою очередь наиболее часто ассоциирована с инфекцией Helicobacter pylori.
Французские ученые провели фармакоэкономический анализ, целью которого было определить наиболее эффективную стратегию профилактики повторных кровотечений из пептической язвы.
Две оцененные стратегии лечения, направленного на эрадикацию H. pylori, были эффективнее других подходов, не подразумевающих проведения антихеликобактерной терапии. При этом эмпирическое назначение антибиотиков достоверно превосходило лечение, основанное на диагностических данных, как по стоимости, так и по эффективности. По мнению авторов, начало эмпирической антибиотикотерапии уже в первый день госпитализации пациента с кровотечением из пептической язвы позволяет повысить приверженность к лечению и исключить возможность непроведения необходимого лечения вследствие ложноотрицательных результатов тестов на H. pylori, которые у таких больных встречаются очень часто.
Gene E. et al.
Value in Health. Published ahead before print March 9, 2009

Эзомепразол – лучший выбор для пациентов с рефлюкс-эзофагитом
У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эзомепразол обладает фармакологическими и клиническими преимуществами перед другими ингибиторами протонной помпы (ИПП). В частности, это более выраженный и продолжительный контроль секреции HCl, лучшая доставка действующего вещества к протонной помпе париетальной клетки, наличие инъекционных форм, а также предсказуемый антисекреторный эффект – уникальное свойство эзомепразола, не присущее никакому другому ИПП.
Целью настоящего исследования было установить, существуют ли различия в облегчении симптомов у пациентов с рефлюкс-эзофагитом после приема четырех ИПП – омепразола, лансопразола, пантопразола и эзомепразола. Пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом (n=274) рандомизировали для получения 20 мг омепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг пантопразола или 40 мг эзомепразола 1 раз в день утром на протяжении 8 нед. В первые 7 дней лечения ежедневно оценивали изменения изжоги и симптомов кислотного рефлюкса по 6-балльной шкале (0 – симптомы отсутствуют, 5 – тяжелые симптомы).
Результаты исследования показали, что средняя оценка изжоги у пациентов, получавших эзомепразол, улучшалась значительно быстрее по сравнению с больными, которые принимали другие ИПП. В группе эзомепразола полное устранение изжоги в первые 5 дней лечения достигалось достоверно чаще по сравнению с омепразолом (p=0,0018; p=0,0098; p=0,0027; p=0,0137; p=0,0069 соответственно), лансопразолом (p=0,0020; p=0,0046; p=0,0037; p=0,0016; p=0,0076 соответственно) и пантопразолом (p=0,0006; p=0,0005; p=0,0009; p=0,0031; p=0,0119 соответственно). Значимых различий в частоте заживления по данным эндоскопии через 8 нед лечения между группами не было.
Таким образом, у пациентов с рефлюкс-эзофагитом эзомепразол может быть более эффективным, чем омепразол, лансопразол и пантопразол, в отношении быстрого облегчения изжоги и симптомов кислотного рефлюкса.
Zheng R.N. et al.
World J Gastroenterol 2009; 15(8): 990-995

Энтеральное питание в качестве первой линии терапии болезни Крона у детей
Нутритивная поддержка вошла в схему лечения пациентов с болезнью Крона (БК) примерно 30 лет назад, когда стало понятно, что лечебное питание, применяемое на этапе предоперационной подготовки, даже как самостоятельный метод лечения может вызывать ремиссию у значительного числа пациентов. С тех пор специальное энтеральное питание (СЭП) используется у взрослых и детей с БК как альтернатива кортикостероидам для достижения клинической ремиссии. Хотя оптимизация питания играет большую роль в лечении всех воспалительных заболеваний кишечника у детей, в качестве монотерапии оно применяется только при острой БК. Эффективную индукцию ремиссии способно вызывать только СЭП в виде жидких питательных смесей.
Предикторами успешной терапии СЭП являются высокая приверженность к этому лечению пациентов и их родителей, меньшая длительность заболевания, более легкие фенотипы БК и преимущественное вовлечение слепой кишки. В отличие от взрослых пациентов с БК, у которых кортикостероиды превосходят по эффективности СЭП, у детей СЭП обладает, по крайне мере, такой же эффективностью, как и стероидотерапия, с меньшей частотой побочных эффектов, что было убедительно продемонстрировано в масштабном метаанализе Dziechciarz и соавт. (2007).
Уже через несколько дней после начала СЭП наблюдается значительное снижение активности провоспалительных цитокинов и маркеров системного воспаления, что подразумевает очень быстрый локальный противовоспалительный эффект.
Исследования, в которых СЭП оценивалось в качестве поддерживающей терапии, не проводились. Однако согласно данным ретроспективных исследований, интермиттирующее использование СЭП (5 дней/нед, 30% от дневной нормы нутриентов) сопровождается снижением частоты рецидивов и улучшением ростовых показателей детей.
Heuschkel R.
Falk Symposium №168, Madrid, Spain, March 27-29, 2009

Подготовил Алексей Гладкий