Синдром сухого глаза: современные методы решения проблемы

Рост интереса офтальмологов к синдрому сухого глаза (ССГ), который отмечается в последнее десятилетие, обусловлен увеличением распространенности этого состояния.

В 1995 г. ССГ выявляли у 2% населения в мире (G.D. Novac et al.), в 2004 г. этот показатель составил от 5,2 до 63% (E. Shira et al.). В США насчитывается 20,7 млн людей, страдающих ССГ (Report on the Global Dry Eye Market, 2004). По данным исследователей, распространенность ССГ в Канаде составляет 28,7% (Caffery, 1998), в США – 14,4% (Moss, 2000), в Индонезии – 27,5% (Lee, 2002), в Японии – 33,0% (Shimmura, 1999). В возрастной группе старше 50 лет ССГ выявляют у более чем 67% пациентов, обращающихся к офтальмологу (В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов, 2002).
Такие колебания показателей обусловлены отсутствием единых критериев ССГ, отражающих суть проблемы, применением различных подходов к получению результатов (от опросов с использованием анкет до диагностики с помощью теста Ширмера). Кроме того, диагностическая достоверность тех или иных методов, используемых в исследовании, весьма вариабельна, поскольку не все симптомы ССГ рассматривают при установлении диагноза.
В настоящее время ССГ определяется как полиэтиологическое состояние, характеризующееся нарушением состояния слезной пленки – ее качества и/или количества, что может приводить к повышенной чувствительности поверхности глаза к инфекциям и воспалению (S.C. Pflugfelder, 2004). Поскольку слезная пленка является светопреломляющим слоем глаза, любое ее нарушение может повлиять на качество зрения как в дневное, так и в ночное время.
ССГ отличается хроническим течением, микросимптоматикой на начальных стадиях и относится к многофакторным состояниям. Основными факторами риска развития синдрома являются: возраст (15,3% пациентов в возрасте 50 лет и старше отмечали минимум три симптома ССГ); гормональный дисбаланс (заболевания щитовидной железы, менопауза, сахарный диабет); воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (сухой климат, ветер, пыль, воздействие кондиционеров, загрязнение окружающей среды и т. д.); курение; высокая зрительная нагрузка (особенно работа за компьютером, длительный просмотр телепередач и т. д.); системные заболевания; ношение контактных линз; рефракционные операции; кератопластика; воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы; прием некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероиды, бета-блокаторы, симпатомиметики, антигистаминные препараты, диуретики, пероральные контрацептивы и др.).
При ССГ истончается и стратифицируется конъюнктивальный эпителий. Со временем выявляется потеря бокаловидных клеток, в результате чего понижается выработка муцинов. Количество трансмембранных и секреторных муцинов уменьшается. Все эти явления приводят к недостаточному прилеганию слезной пленки, нарушению увлажнения конъюнктивального и роговичного эпителия, воспалительной реакции. Движения век могут причинять механическое раздражение поверхности глаза, что проявляется его покраснением и воспалением слизистой и роговой оболочек.
Национальный американский институт глаза (США) систематизирует нарушения слезной пленки таким образом: недостаточность водного слоя, недостаточность липидного слоя и недостаточность слизистого слоя.
Недостаточность липидного слоя диагностируется чаще всего и возникает, как правило, в результате нарушения функционирования мейбомиевых желез. При этом отмечается укорочение времени разрыва слезной пленки, ускорение ее испарения и возникновение таких симптомов, как жжение, дискомфорт, сухость глаза.
Нарушение муцинового слоя возникает преимущественно в результате потери бокаловидных клеток. Причиной таких состояний могут быть рубцовые изменения при ожогах, трахоме, пемфигусе. Кроме того, важным фактором в нарушении муцинового слоя является недостаточность витамина А.
Нарушения водного слоя возникают прежде всего в результате дисфункции слезных желез воспалительного, травматического, гормонального, нейротрофического или другого генеза.

Диагностика ССГ
В установлении диагноза ССГ особое место занимает анализ факторов риска его возникновения.
Необходимо обращать внимание на многогранность жалоб пациентов. Обычно они жалуются на ощущение засоренности и песка в глазах, жжение, сухость, покраснение глаз и трудности их раскрытия после сна. Иногда пациенты отмечают зуд, хотя этот симптом не является типичным для ССГ. К вышеперечисленным факторам необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость достаточно индифферентных капель. Для оценки субъективных жалоб и определения вероятного ССГ была разработана специальная анкета, которая учитывает не только субъективные симптомы, но и условия их возникновения (просмотр телепередач, работа с компьютером, вождение автомобиля в ночное время, нахождение в помещении с кондиционированным воздухом и т. д.).
Во время наружного осмотра специалист обращает внимание на положение глазных яблок в орбите. Биомикроскопия дает возможность оценить правильность положения и состояние век, а также конъюнктивы. При этом истончение или отсутствие слезных менисков, наличие складки конъюнктивы, которая «наползает» на край века (LIPCOF), наличие нитей слизи позволяют диагностировать ССГ.
В диагностике ССГ важным является определение стабильности слезной пленки. С этой целью раствор флюоресцеина закапывают в конъюнктивальный мешок и с помощью щелевой лампы наблюдают за появлением темных пятен (разрыва) в слезной пленке. Фиксируют время.
Для определения слезопродукции, с нарушением которой зачастую связано появление ССГ, используют тест Ширмера.
Дополнительными методами диагностики являются тесты с окрашиванием поверхности глазного яблока бенгальским розовым, флюоресцеином, лиссамином зеленым (J. Chodosh, R.D. Dix, R.C. Howell et al., 1994; A. Behrens, J.J. Doyle, L. Stern et al., 2006). При этом определяют зоны эпителиопатии и степень ее тяжести.

Лечение: методы и перспективы
Несмотря на наличие большого количества средств, разрабатываемых для лечения ССГ, эта проблема остается весьма актуальной. Основные методы лечения направлены прежде всего на восстановление количества и качества слезной пленки, что способствует восстановлению эпителия роговицы, конъюнктивы, а также зрительных функций. Решив эту задачу, можно избежать возникновения воспаления оболочек глаза. С этой целью применяют как консервативные, так и хирургические способы лечения.
Способ лечения ССГ зависит от степени тяжести процесса и уровня поражения (табл. 1).
Большинство используемых препаратов компенсируют недостаточность водного слоя слезной пленки. Такие препараты эффективны при нормальной функции бокаловидных клеток, устойчивом липидном и муциновом слое. Для компенсации недостаточности секреции слезы и увеличения стабильности слезной пленки используют препараты с низкими вяжущими свойствами, содержащие производные целлюлозы, поливиниловый спирт (PVA) или поливинилпирролидон (PVP).
При нарушениях липидного слоя одним из направлений в лечении должно быть восстановление функций мейбомиевых желез (массаж, тепловое лечение). В качестве заменителей слезы рекомендуют препараты низкой вязкости и гели, содержащие липиды.
Нарушения муцинового слоя обычно компенсируются назначением препаратов высокой вязкости. В этом случае рекомендовано использование гелей, содержащих углерод, гиалуроновую кислоту. Дефицит слизистого слоя можно местно лечить с помощью ретиноидов, например третиноина, ретиноловой кислоты. Третиноин и другие производные витамина А (ретинола) способствуют развитию бокаловидных клеток и тем самым увеличивают число клеток, которые вырабатывают муцин в конъюнктиве. Однако в связи с тем что ретиноиды являются химически неустойчивыми, они не подлежат коммерческой продаже.
В случае неэффективности консервативного лечения можно прибегнуть к хирургическому лечению. В последние годы применяют долгосрочные полимерные обтураторы слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили два: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.
В лечении ССГ препараты «искусственной слезы» получили наиболее широкое применение и играют важную роль при всех степенях тяжести процесса. Эти средства увеличивают количество слезы на поверхности глаза, сохраняют существующую слезную пленку, уменьшают проявление субъективных признаков ССГ (дискомфорт, жжение, чувство инородного тела в глазу, затуманивание зрения) и негативное влияние факторов окружающей среды. При выборе препарата необходимо учитывать степень выраженности симптомов ССГ, уровень поражения, длительность ССГ, наличие факторов риска, аллергологический анамнез, химический состав. Основные требования к препаратам, заменяющим слезу: раствор должен быть прозрачным, без включений, иметь физиологический рН, показатель преломления от 1,336 до 1,357, не содержать токсических или раздражающих компонентов, иметь адекватную вязкость. Если препарат назначается 4 раза в день и чаще, необходимо применять препараты без консервантов, поскольку последние характеризуются токсическим воздействием на роговицу и конъюнктиву, вызывая еще большее разрушение слезной пленки, изменение структуры эпителия роговицы, дискомфорт при применении, аллергизацию.
В последние годы все большее внимание исследователи уделяют применению гиалуроновой кислоты в лечении ССГ. Гиалуроновая кислота находится во внеклеточных матриксах соединительной ткани, хряще, синовиальной жидкости, сердечных клапанах и коже. Она имеет такое же происхождение, как стекловидное тело глаза. Вместе с коллагеновыми волокнами она образует сеть стекловидного тела глаза, где сохраняется вода. Внутриглазная жидкость содержит гиалуроновую кислоту в более низких концентрациях. Роговичный эндотелий покрыт слоем гиалуроновой кислоты. Ее реологические свойства определяются молекулярной массой и физиологической концентрацией, которая очень близка к той, что содержится в муцине. Физиологическое действие гиалуроновой кислоты частично основывается на ее способности сохранять и удерживать влагу, частично – на ее эластичности. Водный раствор натрия гиалуроната обладает необходимой вязкостью и высокими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза (роговице), образует на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени прероговичную слезную пленку, которая не смывается при моргании, не вызывает снижения остроты зрения. Необходимо отметить, что гиалуроновая кислота широко применяется в офтальмологии (табл. 2).
Для клинического использования гиалуроновую кислоту получают либо путем экстракции из петушиных гребешков, либо путем ферментации из стрептококковых культур. С точки зрения уменьшения аллергических реакций актуальна гиалуроновая кислота, произведенная на основе биотехнологий.
Эффективность гиалуроновой кислоты в лечении сухого кератита подтверждена многими клиническими исследованиями. Она проявляется в более выраженном по сравнению с другими заменителями слезы влиянии на стабильность слезной пленки, в репаративном и протективном действии на роговицу.
При выборе препарата для лечения ССГ необходимо учитывать наличие в нем раздражающих или токсических веществ, в частности консервантов. Кроме того, актуальной является сохранность стерильности в период лечения. Для продления срока годности препарата, предотвращения биологического распада лекарственного вещества, предупреждения бактериального обсеменения препарата используют консерванты. Наиболее широко применяют производные аммония – бензалкония хлорид. Однако наряду с положительным действием консерванты могут оказывать и негативное воздействие на глаз – приводить к появлению аутоиммунных реакций на компоненты слезной жидкости, деструкции муциновых клеток, нарушению стабильности слезной пленки, метаплазии клеток роговичного эпителия, субэпителиальному фиброзу, оказывать цитотоксическое действие. Токсические эффекты усиливаются по мере увеличения концентрации консерванта и частоты инстилляций препарата. Таким образом, применение заменителей слезы с высоким содержанием консерванта может привести к усугублению состояния. Основными способами решения данной проблемы являются сокращение числа инстилляций, применение веществ с высокой вязкостью, а также лекарственных веществ, не содержащих консерванты, новые методы доставки лекарственного вещества.
Наиболее простым способом решения было бы использование одноразовых доз препарата. Однако производство таких доз связано с большими экономическими затратами. Более того, пациенты старшего возраста отмечают значительные затруднения при открытии флаконов.
Значительным достижением в разработке новых способов доставки препаратов стало появление системы COMOD (Continuous Mono Dose System).
Система СOMOD представляет собой сложное дозаторное устройство, позволяющее длительно сохранять лекарственные вещества без консервантов, обеспечивая при этом стерильность раствора. Таким образом, абсолютная герметичность системы и гарантия сохранения стерильности раствора (отсутствие проникновения воздуха извне и сохранение стерильности, металлические части и клапаны контейнера, контактирующие с раствором, покрыты тонким слоем серебра); точность дозировки (обеспечивает извлечение одинаковых по размеру капель независимо от степени приложенного усилия); отсутствие консервантов (исключается возможное нежелательное воздействие консервантов на ткани глаза, обеспечивается хорошая переносимость растворов даже при их длительном применении); длительное хранение после открытия флакона (до 12 нед) – это те преимущества, которые делают обоснованным использование системы COMOD в лечении ССГ. На основе этой системы созданы два новых препарата – Вет-КОМОД и Хило-КОМОД, действующим веществом которых является повидон и гиалуронат натрия соответственно; показания к применению – ССГ любой степени тяжести.
Благодаря отсутствию консервантов оба препарата имеют высокий профиль безопасности, совместимый со всеми видами контактных линз, при этом не влияют на остроту зрения.
В заключение следует отметить, что несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с ССГ и широкий ассортимент препаратов «искусственной слезы», рассматриваемая проблема не имеет своего оптимального решения. Основные усилия направлены на разработку комбинированных препаратов, которые сочетали бы свойства «искусственной слезы» и оказывали бы трофическое и репаративное воздействие.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Ольга Радучич
по материалам, предоставленным компанией Ursapharm