27 березня, 2015
НЕВРОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ
Терапия боли при периферической
нейропатии, обусловленной химиотерапией
Периферическая нейропатия, обусловленная химиотерапией (ПНОХ), является частым,
инвалидизирующим побочным эффектом, развивающимся при применении различных
химиотерапевтических средств. К сожалению, на сегодня не доказана эффективность
ни одной из существующих стратегий профилактики или симптоматической терапии.
Американские ученые провели обзор, посвященный диагностике и оценке нейропатии у
пациентов с онкопатологией, а также рассмотрению различных профилактических и
симптоматических мероприятий, которые уже применяются или только изучаются.
Однако сегодня недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо из
препаратов для лечения пациентов с ПНОХ. Поэтому лучший подход –
симптоматическая терапия. Препаратами первого ряда для инициации лечения
являются анальгетики широкого спектра действия, в частности нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП). В случае отсутствия эффекта от
применения НПВП препаратами второй линии у тщательно отобранных пациентов могут
быть опиаты.
К сожалению, сегодня не доказана эффективность при ПНОХ препаратов, эффективных
при других типах нейропатической боли, – антидепрессантов и антиконвульсантов.
T.J. Kaley, L.M. Deangelis, Br J Haematol. 2009 Apr; 145(1): 3-14.
Безопасность и эффективность введения Мовалиса в триггерные зоны
при люмбоишиалгическом синдроме
Недавно была проведена оценка эффективности и безопасности введения Мовалиса (мелоксикама)
в триггерные зоны при вертеброгенном люмбоишиалгическом синдроме. Пролечены 94
больных, рандомизированных в три группы. Пациенты 1-й группы получали 3 инъекции
Мовалиса в триггерные зоны с последующим приемом таблеток (по 15 мг/сут), 2-я
группа – 3 внутримышечные инъекции с последующим приемом таблеток по 15 мг/сут;
3-я группа была контрольной. Оценка эффективности лечения проводилась по
визуально-аналоговой шкале, шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической
симптоматики, Oсвестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при болях в
нижней части спины, опроснику Мак-Гилла, стимуляционной электронейромиографии. У
больных, получавших Мовалис в триггерные зоны и внутримышечно, не отмечалось
местных побочных эффектов. Аналгетический эффект после трехкратной инъекции в
триггерные зоны был более выраженный, чем при внутримышечном введении.
Эффективность лечения после проведенного курса была выше в 1-й группе и
составила 75,6%, во 2-й – 64,3%, в 3-й – 33,3%.
Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2008; 108(9): 41-4.
Место аналгетиков и НПВП в лечении
ревматоидного артрита: рекомендации NICE
Ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание,
связанное с воспалением, главным образом, синовиальных суставов. Сегодня во всем
мире признано, что можно избежать боли и ограничения подвижности, если
диагностировать болезнь рано и лечить ее тщательно и в соответствии с
современными руководствами. Поэтому крайне важно, чтобы все профессионалы
здравоохранения обладали знаниями об аспектах диагностики, лечения и могли
направить больных ревматоидным артритом к соответствующему специалисту. Недавно
было опубликовано руководство Национального института здравоохранения и
клинического мастерства (NICE) по менеджменту ревматоидного артрита от ранней
диагностики до лечения хронических и тяжелых форм. Рекомендации NICE основаны на
систематических обзорах доказательств и на мнениях экспертов.
Аналгетики и НПВП применяют в качестве препаратов симптоматической терапии
ревматоидного артрита. Если контроль боли неадекватный, то рекомендовано
применение аналгетических средств (например, парацетамола, кодеина или
комбинированных аналгетиков), чтобы снизить потребность в их долгосрочном
применении совместно с НПВП или ингибиторами ЦОГ-2.
При пероральном применении НПВП или ингибиторов ЦОГ-2 (за исключением
эторикоксиба в дозе 60 мг) предпочтение отдают минимально возможным курсам
приема препаратов в самой низкой эффективной дозе. В других случаях
рекомендовано совместно с НПВП/ингибиторами ЦОГ-2 назначать ингибиторы протонной
помпы с самой низкой стоимостью.
Все пероральные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 обладают сравнимым по силе
аналгетическим эффектом, но различным потенциалом гастроинтестинальной
токсичности, кардиоренальной и гепатотоксичности. Поэтому при выборе препарата и
его дозы учитывают факторы риска, в том числе возраст. Назначая препараты этой
группы, проводят соответствующую оценку и/или контроль этих факторов риска.
Если пациент с ревматоидным артритом вынужден применять ацетилсалициловую
кислоту в низкой дозе, то следует обсудить возможность применения других
аналгетиков перед назначением НПВП или ингибиторов ЦОГ-2 (совместно с
ингибиторами протонной помпы), если обезболивание неэффективно или недостаточно.
Если применение НПВП или ингибиторов ЦОГ-2 не обеспечивает адекватный контроль
симптомов, то необходимо рассмотреть возможность применения модифицирующих
препаратов или биологических средств.
C. Deighton, R. O’Mahony, J. Tosh et al., BMJ 2009; 338: b702.
Тошнота и рвота при применении наркотических аналгетиков: значение, механизмы
возникновения и пути профилактики
Гастроинтестинальные побочные эффекты, например тошнота и рвота, которые часто
возникают при применении наркотических аналгетиков, являются ведущей причиной
дискомфорта и неудовлетворенности пациентов терапией. Тошнота и рвота оказывают
негативное влияние на эффективность терапии, поскольку они ограничивают
возможность применения препаратов в надлежащей дозе. Данные побочные эффекты
являются наиболее частой причиной для пропуска приема препарата или прекращения
лечения опиатными аналгетиками.
Недавно американскими учеными был проведен обзор, посвященный анализу
механизмов, обусловливающих такие побочные эффекты, их влиянию на результаты
лечения пациентов с хронической болью и стратегиям противодействия. Был
установлен ряд механизмов возникновения тошноты и рвоты. В этих механизмах
принимают участие как центральные, так и периферические звенья в частности центр
рвоты, хеморецепторные триггерные зоны, кора больших полушарий, вестибулярный
аппарат, а также непосредственно желудочно-кишечный тракт.
Для устранения указанных побочных реакций применяются различные стратегии,
например прием противорвотных препаратов или смена аналгетика. Однако ни один из
методов не идеален, потому что они не всегда эффективны и обусловливают
дополнительные затраты и неудобства для врача и пациента. Препараты, уменьшающие
потребность в наркотических аналгетиках, могут стать альтернативой в
профилактике тошноты и рвоты благодаря уменьшению влияния опиатов на мю-опиатные
рецепторы головного мозга.
В заключение авторы констатируют, что сегодня существует выраженная потребность
в разработке новых аналгетических препаратов, которые будут лишены побочных
эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
F. Porreca, M.H. Ossipov, Pain Med. 2009 Mar 19.
Применение препаратов, воздействующих на эндоканнабиоидную систему,
для устранения боли
Эндоканнабиоидная система представлена каннабиодными (CB) рецепторами – CB1 и
CB2, эндогенными агонистами CB-рецепторов анандамидом (AЭA,
арахидонилэтаноламидом), 2-арахидонилглицерином (2-АГ) и механизмами их синтеза
и метаболизма. Использование конопли для лечения боли было описано в
классической и современной литературе, однако психотропные эффекты в результате
активации центральных CB1-рецепторов налагают ограничения на ее использование.
Был предложен ряд подходов, чтобы обойти эту проблему. В обзоре, проведенном
британскими учеными, представлен анализ таких подходов с особым акцентом на
агонистах CB2-рецепторов. Селективные CB2-агонисты и центральные CB1- или
CB1/CB2-агонисты были разработаны специально для лечения воспалительной и
нейропатической боли.
CB2-рецепторы были первоначально описаны на клетках иммунного происхождения, но
есть свидетельства об их экспрессии на сенсорных нейронах. При повреждениях
периферических нервов, особенно при невриномах, отмечают увеличение числа
CB2-рецепторов на мембранах нейронов. Агонисты CB2-рецепторов оказывают
антиноцицептивный эффект на моделях воспалительной и нейропатической боли, а в
некоторых случаях в механизмы этого эффекта вовлекается активация опиатной
системы. Кроме того, агонисты CB-рецепторов усиливают эффект агонистов
мю-опиатных рецепторов, что продемонстрировано на различных моделях
обезболивания. Комбинации каннабиоидов и опиоидов могут оказывать
синергитические эффекты. На моделях воспалительной боли были описаны
антиноцицептивные эффекты соединений, блокирующих метаболизм анандамида.
Существуют доказательства, что такие соединения усиливают аналгетический эффект
НПВП, благодаря чему повышается эффективность обезболивания при применении
комбинации соответствующих средств за счет снижения дозы НПВП, обусловливающего
уменьшение побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и
сердечно-сосудистой системы.
Другими потенциальными «партнерами» для средств, влияющих на эндоканнабиоидную
систему, являются модуляторы a2-адренорецепторов, агонисты PPARa-рецепторов и
антагонисты TRPV1-рецепторов. Перспективой полифармакологического подхода
является комбинация желательных фармакологических свойств в одной молекуле.
Ожидают, что поиски приведут к разработке новых аналгетических препаратов,
которые не обладают психотропным эффектом, ограничивающим лечебное применение
препаратов конопли.
P. Anand, G. Whiteside, C.J. Fowler, A.G. Hohmann, Brain Res Rev. 2008 Dec 25.
Результаты исследования CADEUS: особенности применения НПВП при
мышечно-скелетной боли в зависимости от рода занятий
Целью недавно проведенного канадскими учеными исследования было сравнение
особенностей применения НПВП при скелетно-мышечных болях пациентами разных
профессиональных групп.
Был проведен вторичный анализ данных 5651 трудоустроенных пациентов из когорты
исследования CADEUS, которые предъявили, по крайней мере, одно требование
(зарегистрированное во Французской национальной медицинской страховой базе) к
возмещению средств на НПВП, принимаемых по причине мышечно-скелетных болей в
период с августа 2003 по июль 2004 г. Лечащим врачам, назначившим препараты,
были отправлены опросники, чтобы выяснить диагноз и медицинский анамнез. У
пациентов узнавали род их занятий, рост и массу тела, статус табакокурения.
Проводился многовариантный логистический регрессионный анализ, чтобы установить
детерминанты хронического применения НПВП, определенного как «свыше четырех
курсов за 1 год с перерывом менее чем 2 месяца между любыми двумя курсами».
В качестве факторов, связанных с хроническим применением НПВП, были установлены
возраст (относительный риск (ОР) 1,8 на каждые десять лет), остеоартроз (в
сравнении с болью в спине) (ОР=1,8), индекс массы тела >30 (ОР=1,8) и род
занятий (работники физического труда vs офисные служащие) (ОР=1,4). У работников
физического труда на 20% чаще была отмечена диспепсия в медицинском анамнезе на
протяжении 5 лет. Не было установлено межполовых различий или различий в
применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 в зависимости от рода занятий.
Факторы, связанные с условиями труда, которые обусловливают выраженность
мышечно-скелетной боли, могут объяснить более частое и длительное применение
НПВП работниками физического труда, несмотря на наличие побочных реакций при
такой терапии в прошлом.
M. Rossignol, A. Abouelfath, R. Lassalle et al. Br J Clin Pharmacol. 2009
Jan; 67(1): 118-24.
Эффект ингибитора ЦОГ-2 мелоксикама при чешуйчатоклеточной карциноме пищевода
53 пациента с чешуйчатоклеточной карциномой, у которых была проведена
эзофагоэктомия, были случайным образом распределены в две группы: лечения (n=25)
или контроля (n=28). Пациенты в группе лечения получали мелоксикам по 7,5 мг/сут
с 10-го по 14-й день перед операцией. Пациенты в группе контроля не получали
НПВП в течение этого периода времени.
В результате гистологического анализа установлено, что у пациентов в группе
лечения в опухоли было значительно больше апоптотических клеток. Также
значительно снизилась концентрация мРНК ЦОГ-2, непосредственно ЦОГ-2 и ядерного
белка NF-каппа B, и повысилась концентрация цитоплазматического белка I kappaB в
опухоли.
В результате исследования было установлено, что мелоксикам индуцирует апоптоз
клеток чешуйчатоклеточной карциномы пищевода, блокируя образование NF-kappaB
путем влияния на ЦОГ-2.
J.F. Liu, S.W. Zhang, G.G. Jamieson Int J Cancer., 122(7): 1639-44.
Подготовил Олег Мазуренко