27 березня, 2015
Головокружение: современные аспекты дифференциальной диагностики и лечения
Головокружение – один из самых частых симптомов, которые встречаются в медицинской практике. Это проявление многочисленных заболеваний человека – неврологических, психических, сердечно-сосудистых, эндокринных, гастроэнтерологических, болезней глаз, уха и др. Однако во всех случаях головокружение возникает как результат функциональных и органических изменений в вестибулярном анализаторе и его многочисленных связях.
Вестибулярный анализатор в эволюционном отношении является одним из самых
древних и вместе с тем наименее изученных в структуре нервной системы. Его
аналоги имеются еще у медуз. У позвоночных он достиг большого совершенства, а у
человека имеет особенно сложную и совершенную структуру. Периферическая часть
вестибулярного анализатора образована дендритами клеток преддверного узла,
расположенного в глубине внутреннего слухового прохода. Эти дендриты
заканчиваются рецепторами в образованиях перепончатого лабиринта – ампулах
полукружных каналов, сферическом мешочке и маточке (рис. 1).
Рецепторы маточки и мешочка (рис. 2) воспринимают информацию об изменении
положения головы в гравитационном поле и линейные ускорения, а рецепторы
полукружных каналов воспринимают круговые ускорения в различных направлениях
(рис. 3).
Центральные отростки Т-образных клеток преддверного узла через внутреннее
слуховое отверстие вступают в ствол мозга в области мосто-мозжечкового узла и
идут к четырем вестибулярным ядрам, расположенным в боковой части дна четвертого
желудочка мозга. Эти ядра имеют многочисленные связи со всеми отделами нервной
системы:
– со спинным мозгом, особенно с клетками передних рогов;
– ядрами глазодвигательных нервов;
– ядрами вагуса;
– медиальным продольным пучком ствола;
– мозжечком;
– зрительным бугром;
– гипоталамусом;
– базальными ядрами экстрапирамидной системы;
– корой больших полушарий (особенно височных долей).
Роль вестибулярной системы в человеческом организме исключительно велика. Это не
только регуляция равновесия и координации движений, ориентирование головы и тела
в пространстве. Вестибулярный аппарат обеспечивает чувствительность к земному
притяжению, ощущение скорости движения. Вестибулярный аппарат влияет на память,
интеллект, эмоционально-вегетативные и поведенческие реакции. В гармоническом
функционировании всех связей вестибулярной системы залог ее нормальной
деятельности, играющей такую важную роль в организме.
Патологическая суть головокружения – это дисбаланс сенсорной информации,
поступающей от вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и других рецепторных
систем и обеспечивающей пространственную ориентацию.
В практической работе «головокружением» больные называют самые различные
ощущения, требующие значительного их уточнения. Вот почему «головокружение» –
понятие неоднозначное и может быть разделено на четыре категории.
· Истинное головокружение. Обусловлено поражением периферического или
центрального отделов вестибулярной системы. Оно проявляется иллюзией движения
собственного тела или окружающих предметов. При этом возникает ощущение падения,
наклона или раскачивания. Острое головокружение сопровождается вегетативными
симптомами: тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением. Появляется нарушение
равновесия, нистагм, что приводит нередко к нечеткости зрения.
· Обморок и предобморочные состояния. При предобморочном состоянии больные
отмечают чувство дурноты, надвигающейся потери сознания, чувство тумана перед
глазами, «тяжести» или «легкости» в голове, чувство страха, повышенного
потоотделения. Непосредственная причина обморока – падение мозгового кровотока
ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом.
· При психогенном головокружении кроме чувства страха, «тумана» могут появляться
чувства «опьянения» и дурноты. Своеобразные головокружения наблюдаются при
гипервентиляционном синдроме, сочетающемся часто с вегетативными пароксизмами,
«чувством нехватки воздуха», так называемыми «паническими атаками». Наблюдаются
эти неопределенные ощущения при ипохондрических явлениях, депрессии.
· Нарушения равновесия и координации, связанные с органическими поражениями ЦНС.
Нарушения равновесия характеризуются неустойчивостью, шаткостью, «пьяной»
походкой. Эта патология является не истинным головокружением, а результатом
поражения различных отделов нервной системы: мозжечка, экстрапирамидных
образований, проприоцептивных и зрительных путей. Однако больные нередко
определяют свои ощущения как «головокружение».
Классификация указанных нарушений приведена на рисунке 4.
Причинные факторы, вызывающие вестибулярное головокружение, можно условно
разделить на периферические и центральные (табл.).
Анализируя причины головокружений, следует отметить, что большинство из них
связано с изменением гемодинамики в вестибулярном аппарате. В данную
классификацию не входят головокружения, связанные с соматической и эндокринной
патологией [1], многочисленными интоксикациями, включая лекарственную,
метаболическими расстройствами, когда вовлекаются в процесс и периферические и
центральные структуры различных звеньев сложной вестибулярной системы человека.
По типу течения головокружение можно классифицировать следующим образом:
I. Пароксизмальное (рецидивирующее в течение секунд, часов, дней). Его причины:
– вертебробазилярная недостаточность (чаще вертеброгенная);
– болезнь Меньера;
– мигрень;
– гипогликемия;
– колебания артериального давления;
– психосоматические нарушения.
II. Хроническое, персистирующее. Причины:
– хронические интоксикации, включая соматогенные, лекарственные;
– хронические инфекции;
– гипертоническая болезнь;
– хронический отит;
– дисциркуляторная энцефалопатия с сосудистой недостаточностью в
вертебробазилярном бассейне;
– черепно-мозговая травма;
– органические болезни мозга.
Значительная распространенность головокружений в медицинской практике явилась
стимулом для применения при данном патологическом состоянии большого количества
препаратов с разными механизмами действия. Однако при назначении лечения
вестибулярных расстройств в первую очередь следует учитывать самые важные
медиаторные механизмы передачи нервных импульсов в вестибулярном анализаторе. В
соответствии с современными представлениями передача импульсации от
вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается гистаминергическими
нейронами, источником которых является гипоталамус. Поэтому наибольший эффект в
лечении головокружения обеспечивает препарат Бетасерк® (бетагистин), который
нормализует взаимоотношение между гистаминовыми рецепторами Н1 и Н3 (рис. 5).
Синтез этого препарата явился важным событием в терапевтическом направлении
лечения многочисленных заболеваний человека, сопровождающихся вестибулярными
расстройствами.
Дигидрохлорид бетагистина имеет структурное сходство с гистамином. В 1910 г.
H.H. Dale обнаружил, что гистамин входит в состав многих тканей млекопитающих,
однако лишь 30 лет назад Джордж Шембо [2] впервые использовал это соединение для
купирования приступа головокружения при болезни Меньера (водянка лабиринта).
Ученый предположил, что водянка лабиринта имеет аллергическое происхождение и
экзогенный гистамин усиливает выработку гистаминазы, которая уничтожает
эндогенный гистамин. Хотя внутривенное введение гистамина применялось для
купирования приступов головокружения, он вызывал много побочных эффектов
(головная боль, диплопия, рвота, сердцебиение и др.). Кроме того, отмечались
трудности в применении и подборе дозы препарата. Возникла необходимость в
создании лекарственного средства, которое, являясь аналогом гистамина, вместе с
тем было бы простым в применении, имело бы фиксированную дозировку и минимальное
количество побочных эффектов. Подобное соединение (бетагистина дигидрохлорид)
было синтезировано в 1941 г., а в качестве препарата для лечения болезни Меньера
под названием Бетасерк® зарегистрирован в Европе в 1970 г. (рис. 6).
Бетагистин улучшает нервную передачу, опосредованную гистамином, и нормализует
взаимодействие нервных структур, отвечающих за ориентирование в пространстве
(рис. 7). Бетасерк® устраняет ощущение шума и звона в ушах, улучшает слух. В
экспериментах доказано его благотворное влияние на гемодинамику в
вертебро-базилярном бассейне (рис. 8). Особое значение этого свойства
бетагистина объясняется особенностями васкуляризации вестибулярного аппарата [8]
(рис. 9).
Нормализация эмоционального состояния под воздействием Бетасерка ведет к
значительному снижению чувства страха, которое возникает при головокружении.
Таким образом, бетагистин (Бетасерк®) обеспечивает нормальное функционирование
всех звеньев вестибулярного анализатора.
Основные направления благотворного влияния Бетасерка на нервную систему и его
применения в клинике:
· Купирование головокружения периферического и центрального генеза
· Улучшение гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне головного мозга
· Коррекция когнитивных функций и эмоционального фона больных
· Профилактика вестибулярных расстройств
· Лечение нейросенсорной тугоухости
.gif){kind=small}
Бетасерк® занял приоритетное место в лечении вестибулярных расстройств, что
послужило основанием к появлению генериков бетагистина. Однако высокая
эффективность оригинального препарата Бетасерк® по-прежнему объясняет его
ведущее место среди препаратов, применяемых в лечении не только головокружения,
но и патогенетически связанных с ним симптомов. Сравнение Бетасерка с другими
препаратами бетагистина отчетливо показывает более высокую его эффективность и
безопасность [11-14]. Другие средства играют в лечении головокружения
вспомогательную роль.
Многолетний опыт применения Бетасерка показал, что оптимальным вариантом его
дозировки является 24 мг 2 раза в день после еды. Препарат рекомендуется
принимать в течение нескольких недель (до 2-3 мес). Дозы 8 или 16 мг обычно
менее эффективны.
По данным некоторых авторов, длительное применение препарата способствует
активации процессов нейропластичности в вестибулярном аппарате человека и
скорейшему восстановлению его функций [10, 12].
Литература
1. Амелин А.В. Головокружение в практике врача-терапевта / I Русский
медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 2.
2. Гехт А.Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС // Мат-лы науч.
симпозиума «Головокружение. Современные подходы к решению проблемы». – М., 2001.
– С. 10-13.
3. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства // Consilium Medicum.
–2003.
4. Boiten J., Wilmink J., Kingma H. Acute rotatory vertigo caused by a small
haemorrhage of the vestibular cortex // Journal of Neurology Neuro-surgery and
Psychiatry. – 2003. – 74. – P. 388.
5. Claes J., Van De Heyning PH. A review of medical treatment for Meniere’s
disease // Acta Otolaryngol. (Stockh.). – 2000. – Suppl. 544. – P. 34-39.
6. Gauchard G.-C, Jeandel C, PerrinP.-P. Physical and sporting activities
improve vestibular afferent usage and balance in elderly human subjects //
Gerontology. – 2001 Sep-Oct. – 47 (5). – P. 263-70.
7. Lacour M. Histamine. Vestibular function and vestibular compensation. – Paris:
Elsevier, 1998. – 55 p.
8. Laurikainen E., Miller J.F., Pyykko L. Betahistine effects on cochlear blood
flow: from the laboratory to the clinic // Acta Otolaryngol. (Stockh.). – 2000.
– Suppl. 544. – P. 5-7.
9. Massion J., Woollacott MM. Posture and equilibrium /I Bronstein A.M., Brandt
Т., Woolla-cott M.H. Clinical Disorders of Balance, Posture and Gait. – London:
Arnold Publishers, 1996. –P. 1-19.
10. Otte A. The plasticity of the brain // Eur. J. Nucl. Med. – 2001. – Vol. 28.
– P. 263-265.
11. Tighilet В., Leonard J., Lacour M. Betahistine dihydrochloride treatment
facilitates vestibular compensation in the cat // J. Vest. Res. – 7995. – №5. –
P. 53-66 (doi: 10.1016/0957-4271 (94) 00023-U).
12. Weiller C., Rijntjes M. Leaning, plasticity, and recovery in the central
nervous system I I’ Exp. Brain. Res. – 7999. – Vol. 128. – P. 134-138.
13. Oosterland W.J. Betahistine dihydrochloride in the treatment of vertigo of
peripheral vestibular origin. A doubleblind placebocontrolled study. J Laryngol
Otol 1984;98:37-41.
14. Guth P.S., Peris P., Norris C.H., Valli P. The vestibular hair cells:
post-transduction signal processing. Prog Neurobiol 1998; 54:193-247.