27 березня, 2015
Bозрастные расстройства памяти:
возможности дофаминергической терапии
Клиническое определение процесса церебрального старения в продромальной
стадии деменции является чрезвычайно важным, поскольку дает возможность
терапевтического вмешательства на самых ранних этапах с целью предотвращения или
замедления прогрессирования заболевания. В последнее время был введен термин «mild
cognitive impаirment» (синдром умеренных когнитивных расстройств), который
служит для оценки когнитивного состояния достаточно гетерогенной популяции
пациентов. Большинством исследователей проблема умеренного когнитивного
нарушения рассматривается как промежуточное состояние между возрастными
изменениями когнитивных функций и клинической деменцией.
Раннее установление особенностей нарушения когнитивных функций у лиц старшего
возраста позволяет своевременно применить соответствующую патогенетическую,
превентивную и стабилизирующую терапию и, следовательно, способствовать
активному продуктивному долголетию, улучшению качества жизни как больных, так и
их окружения [1, 2].
Что подразумевается под термином «умеренные когнитивные расстройства»?
Под этим термином принято понимать нарушение памяти и других высших мозговых
функций, как правило, у пожилого человека, которые выходят за пределы возрастной
нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, то есть не сопровождаются
деменцией [3].
Термин «умеренные когнитивные расстройства» (mild cognitive impairment) был
включен в Международную классификацию болезней десятого пересмотра как
самостоятельная диагностическая позиция [4].
Какие патогенетические механизмы лежат в основе формирования синдрома
умеренных когнитивных расстройств?
Исследования последних лет показывают, что состояние интеллекта больных с самыми
различными формами патологии связано с функцией нейромедиаторных систем.
Возрастные изменения затрагивают ацетилхолинергическую, дофаминергическую,
норадренергическую, серотонинергическую и другие системы. В то же время особую
роль в формировании возрастной когнитивной дисфункции на этапе умеренных
когнитивных расстройств играют изменения в дофаминергической и
норадренергической системах [5].
Результаты нейровизуализационных исследований свидетельствуют о возрастном
снижении плотности дофаминовых рецепторов в префронтальной коре и других отделах
мозга (в среднем на 4-8% за каждое прожитое десятилетие) [6, 7]. В этих же
работах показано, что у здоровых людей в течение жизни концентрация дофамина в
указанных отделах снижается приблизительно на 40%.
Важно подчеркнуть, что отмеченная возрастзависимая дегенерация дофаминергических
нейронов коррелирует с выраженностью когнитивных расстройств и дает основания
полагать, что лечение агонистами дофамина может быть весьма полезным в коррекции
когнитивных нарушений [8].
Существует ли на сегодняшний день патогенетическая терапия когнитивных
нарушений?
Согласно современным представлениям, одной из основных стратегий терапии
когнитивных нарушений является оптимизация синаптической передачи с помощью
препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы. При этом на стадии
выраженных когнитивных нарушений, то есть при деменции, используются
холинергические и глутаматергические препараты, в то время как при легких и
умеренных (недементных) когнитивных нарушениях целесообразно использовать
дофаминергические и норадренергические препараты [13-23]. К настоящему времени
среди дофаминергической нейротрансмиттерной терапии наибольший клинический опыт
накоплен в отношении препарата Проноран.
Каков механизм действия Пронорана при умеренных когнитивных расстройствах?
Проноран (пирибедил) является селективным агонистом D2/D3-дофаминергических
рецепторов, обладающим дополнительной
α2-норадренергической активностью. Проноран проникает через гематоэнцефалический
барьер и стимулирует постсинаптические D2/D3-рецепторы, восполняя дефицит
дофамина и восстанавливая передачу нервного импульса. Кроме того, Проноран
блокирует α2-пресинаптические адренорецепторы, увеличивая высвобождение
норадреналина в голубом пятне, коре и лимбической системе и тем самым облегчая
норадренергическую передачу в этих структурах мозга.
Есть ли объективные доказательства эффективности Пронорана при возрастных
нарушениях внимания и памяти?
В европейских странах была проведена серия плацебо-контролируемых клинических
исследований, в которых участвовало более 7 тысяч пациентов с когнитивными
нарушениями без деменции возрастного и/или сосудистого характера. На фоне
применения Пронорана отмечалось улучшение памяти, концентрации внимания,
умственной работоспособности и интеллектуальных способностей. Нормализация
когнитивных функций сопровождалась улучшением самочувствия пациентов и
повышением активности в повседневной жизни. При этом, по некоторым данным,
эффективность Пронорана превосходила эффективность монотерапии сосудистыми
препаратами. Так, в двойном слепом сравнительном исследовании Проноран в дозе 50
мг/сут оказывал достоверно более выраженное положительное влияние на внимание,
скорость реакции, память, речевую активность, чем сосудистый препарат винкамин
(рис. 1) [10].
Во Всероссийском исследовании ПРОМЕТЕЙ участвовали 574 пациента в возрасте от 60
до 89 лет (средний возраст 69,5±5,5 года) с легкими или умеренными когнитивными
нарушениями возрастного и/или сосудистого характера [11]. Пациенты получали
Проноран по 1 таблетке (50 мг) 1 раз в день в течение трех месяцев. Монотерапия
Пронораном проводилась 385 пациентам, а 189 больных получали данный препарат в
сочетании с другими сосудистыми и метаболическими препаратами. Эффективность
терапии оценивалась на 6-й и 12-й неделе лечения с помощью краткой шкалы оценки
психического статуса (КШОПС или MMSE). Результат КШОПС на 6-й неделе лечения был
достоверно выше, чем до начала терапии, а на 12-й – достоверно выше, чем до
начала терапии и чем на 6-й неделе (рис. 2).
Указанная статистически значимая динамика отмечалась как во всей выборке
пациентов, так и отдельно в группах монотерапии Пронораном и комбинированной
терапии. При этом достоверных отличий между пациентами, получавшими монотерапию
Пронораном и комбинированную терапию (Проноран + сосудистые или метаболические
препараты), получено не было, что характеризует существенное влияние Пронорана
на когнитивные функции.
По окончании курса лечения на основании совокупности клинических и
нейропсихологических изменений в 82% случаев было отмечено улучшение состояния
пациентов.
В исследовании ПРОМЕТЕЙ было показано, что терапия Пронораном оказывает
положительное влияние в отношении основных субъективных неврологических
симптомов дисциркуляторной энцефалопатии. Так, большинство пациентов отмечали на
фоне терапии регресс выраженности таких симптомов, как головная боль,
несистемное головокружение, шум в голове, нарушение сна, утомляемость и
пониженное настроение (табл.). При этом отличий между терапевтическими группами
выявлено не было, что подтверждает высокую эффективность монотерапии Пронораном.
Какова переносимость терапии Пронораном?
Проноран имеет хорошую переносимость, что подтверждено данными многочисленных
клинических исследований. Так, в исследовании O. Сorradino с участием 684
пациентов 98% больных оценили переносимость Пронорана как «очень хорошую» [12].
Какова доза и кратность приема Пронорана при умеренных когнитивных
расстройствах?
Проноран назначается в дозе 1 таблетка в сутки после основного приема пищи.
Лечение сразу же начинают с эффективной дозы – 50 мг/сут (1 таблетка). У
большинства больных клинический эффект препарата проявляется к концу первого
месяца лечения, однако у части пациентов положительная реакция отмечается в
более поздние сроки – на 2-м или 3-м месяцe. Соответственно, Проноран может быть
рекомендован к длительному курсовому применению в амбулаторных условиях. При
этом продолжительность лечения должна быть не менее 3 месяцев. Если к началу
второго месяца эффект отсутствует, дозу рекомендуется повысить до 100 мг/сут (2
таблетки) в 2 приема.
Список литературы находится в редакции.