Применение Трентала во вторичной профилактике инсульта и при хронической недостаточности мозгового кровообращения

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих проблем современной неврологии. Актуальность этой проблемы определяется высокой частотой данной патологии.

Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты развития мозгового инсульта. Ежегодно в Российской Федерации переносят инсульт более 450 тыс. человек, то есть каждые 1,5 мин у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание [1]. При этом на долю летальности от инсульта приходится 23,4% в структуре общей смертности населения. В России инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом острые нарушения мозгового кровообращения все чаще развиваются у лиц трудоспособного возраста (до 64 лет) [1, 2].
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Таким образом, ишемический инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости. Изучение механизмов повреждающего действия церебральной ишемии развивалось на протяжении последних десятилетий. В конце 70-х – начале 80-х годов ХХ века появились первые свидетельства процессуальности церебральной ишемии. Это позволило сформулировать положение о том, что понятие «церебральная ишемия» подразумевает динамический процесс и потенциальную обратимость вызываемых изменений и не является тождественным понятию «инфаркт мозга», отражающему формирование стойкого морфологического дефекта [2, 3].
В США расходы на медицинскую помощь и реабилитацию больных с инсультом достигают 15-20 млрд долларов в год, причем две трети этой суммы уходит на стационарное лечение. Инсульт приводит к огромным социально-экономическим потерям, особенно учитывая наметившуюся в последние годы тенденцию к «омоложению» этого заболевания. По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, что накладывает большие обязательства на общество и родственников больного. Только 8% выживших после инсульта больных способно вернуться к прежней работе [2].
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) – самая распространенная цереброваскулярная патология – также является одной из наиболее частых причин инвалидизации. Наиболее значимыми факторами риска ХНМК принято считать атеросклероз, гипертоническую болезнь и их сочетания, сахарный диабет, различные заболевания, в том числе системные, сопровождающиеся поражением сосудов, болезни крови, приводящие к увеличению ее вязкости.
Стратегия лечения хронической цереброваскулярной недостаточности предполагает воздействие на основной патологический процесс, базовые звенья которого – гипертоническая болезнь и атеросклероз. Адекватное сочетание антигипертензивных препаратов с диуретиками, статинами, адренергическими блокаторами, транквилизаторами, антидепрессантами приводит в большинстве случаев к обнадеживающим результатам.
Терапевтические мероприятия при ХНМК должны быть направлены на улучшение церебральной гемодинамики и повышение функциональных возможностей мозга. В связи с этим важное место в лечении дисциркуляторной энцефалопатии занимают вазоактивные препараты, в частности Трентал^® – широкоизвестное средство из группы вазодилататоров. В качестве активного действующего вещества Трентал^® содержит пентоксифиллин, который обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мозговых артерий за счет ингибирования фосфодиэстеразы и накопления циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Пентоксифиллин является производным ксантина и по химической структуре близок к теобромину и теофиллину. Впервые Трентал^® был применен в Германии в 1972 г. для лечения больных с перемежающейся хромотой. Препарат также обладает антиагрегантным и ангиопротекторным действием, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, повышает концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно влияет на биоэлектрическую активность ЦНС.

Комплексное реологическое действие Трентала направлено не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и на повышение эластичности эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом.

Трентал^® широко используется при нарушениях кровообращения различного генеза. Доказано нормализующее действие Трентала на мозговой кровоток. Он улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, повышает порог возбудимости вестибулярного аппарата и устойчивость тканей к гипоксии.
В последнее время выявлены новые свойства, присущие препарату. Оказалось, что в терапевтических дозировках Трентал^® ингибирует активность циркулирующих мононуклеаров, нейтрофилов и Т-лимфоцитов, а также снижает синтез провоспалительных цитокинов.

Для клинической патологии мозга большое значение имеют данные о том, что пероральное и внутривенное использование пентоксифиллина достоверно увеличивает регионарное и общее церебральное кровообращение у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Среднее увеличение кровотока достигает в соответствующих случаях примерно 20% от исходного уровня (колебания от 7 до 22%), причем эффект максимален в наименее кровоснабжаемых областях. «Феномен обкрадывания» при использовании Трентала не отмечен. Более того, в одном из исследований церебральной ишемии комбинация перорального и парентерального введения пентоксифиллина привела к перераспределению крови из здоровых областей в зону инфаркта. Широкое применение Трентал^® получил в лечении пациентов с различными формами хронических прогрессирующих расстройств мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция). По данным С.А. Дроздова (2002), при применении пролонгированных форм пентоксифиллина у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения (церебральный артериосклероз, транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт и другие цереброваскулярные заболевания) наблюдались позитивные результаты по таким параметрам: общая клиническая эффективность – 86%, улучшение субъективной оценки динамики симптомов пациентами – 87%, снижение средней продолжительности стационарного лечения в 1,5 раза. По данным 3-летнего наблюдения в динамике по критериям открытого сравнительного рандомизированного анализа (Е.И. Чуканова, М.Ю. Татаринова, Н.А. Соколова, 2002), при применении Трентала в дозе 400 мг/сут на фоне базовой терапии с проведением трех курсов лечения в год у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией ІІІ ст. происходила стабилизация течения хронической церебральной сосудистой недостаточности, снижался риск возникновения инсульта по сравнению с контрольной группой, получавшей базовую терапию (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол, бетаксолол, глицин), приблизительно в 2 раза. В Японии было проведено большое открытое многоцентровое исследование с участием 10 423 пациентов с разными цереброваскулярными нарушениями. Лечение Тренталом проводилось в дозе от 300 до 600 мг в сутки в течение 8 нед. Оценивались как субъективные, так и объективные сдвиги в проявлениях болезни. Общая клиническая эффективность составила 86%. По субъективной оценке больными имевшейся у них симптоматики (шум в ушах, головная боль, головокружение) улучшение оценивалось от 76 до 87%, по нарушениям памяти, снижению настроения и наличию бессонницы – от 64 до 78% и по речевым нарушениям – около 65%. В двух исследованиях сравнивалась профилактическая эффективность Трентала и комбинированной антиагрегантной терапии при транзиторных ишемических атаках (ТИА). Назначались пентоксифиллин для приема внутрь (1200 мг в сутки) или ацетилсалициловая кислота (1050 мг в сутки) в сочетании с дипиридамолом (150 мг в сутки). Новые ишемические эпизоды в течение 12-месячного наблюдения в первом и втором исследованиях отмечены соответственно у 10 и 13% пациентов, леченных пентоксифиллином, и у 28 и 31% больных в группе, получавшей комбинированную антиагрегантную терапию. В дальнейшем при использовании специального статистического анализа было обнаружено, что смертность была достоверно ниже при использовании пентоксифиллина (14,2 против 32,5%). Показатель эпизодов нарушений мозгового кровообращения за 12-месячный период в обеих группах был менее 5%, что достоверно ниже, чем у пациентов до лечения.
Имеются также результаты исследований, в которых показано, что пентоксифиллин оказывает выраженный положительный эффект на память и другие симптомы ТИА.
В одном из проспективных исследований наблюдались пациенты с локальным транзиторным неврологическим дефицитом вследствие цереброваскулярных заболеваний. В этом случае пентоксифиллин использовался в дозе 1200 мг в сутки. В контрольной группе проводились только антигипертензивная или антидиабетическая терапия. После 38 мес лечения ишемические эпизоды возникли в 7 и 38% случаев соответственно.

При терапии Тренталом с его назначением внутрь в большом количестве открытых исследований было отмечено улучшение общего состояния у 60-90% пациентов с хроническими цереброваскулярными нарушениями.

Хотя положительные сдвиги имелись со стороны всех симптомов, у большинства пациентов они были более выраженными при головокружениях, головных болях и нарушениях памяти; менее выраженный ответ на лечение отмечался в отношении нарушений зрения. Другие исследования показали, что внутривенное введение пентоксифиллина в дозе 600 мг в сутки увеличивает мозговой кровоток у пациентов с церебральными инфарктами на 31% и деменцией несосудистого генеза на 11%, но такие изменения отсутствовали при атеросклеротической деменции. В аналогичном исследовании пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки внутрь в течение 4 нед увеличивал регионарный мозговой кровоток у пациентов с деменцией (15,9 против 1,7% в контрольной группе). Особенно выраженные положительные сдвиги наблюдались в регионах сниженного кровоснабжения – на 20,1%, в зонах нормального кровоснабжения – на 15,9%, а в зонах увеличенного кровоснабжения – на 8,6%.
A. Hartmann исследовал влияние пентоксифиллина на церебральный кровоток при атеросклеротической деменции, сравнивая его с показателями у нелеченных пациентов. После 4-недельного периода без лечения пациентам назначался пентоксифиллин в дозе 1200 мг/сут в течение 4 нед или терапию не проводили (контрольная группа). Активная терапия приводила к достоверному увеличению кровотока в правом и левом полушариях (наибольшее увеличение наблюдалось в зонах сниженного кровотока). Наряду с приведенными открытыми исследованиями в литературе имеются и данные об исследованиях с плацебо контролем.

Пентоксифиллин может назначаться как перорально, так и внутривенно в достаточно широком диапазоне доз. Тем не менее рекомендуется назначать препарат в таблетках по 600 мг (пролонгированная форма) 2 раза в сутки во время еды.

Эффект пентоксифиллина может наступать в промежутке от 2-й до 4-й недели, но лечение должно продолжаться как минимум 8 нед. При внутривенном назначении пентоксифиллина используются однократные инфузии от 200 до 300 мг (но не более 1200 мг в сутки). Обширные международные литературные данные свидетельствуют об эффективности применения Трентала как при острых, так и при хронических нарушениях мозгового кровообращения. Трентал^® обладает несомненным терапевтическим эффектом при цереброваскулярных расстройствах, таких как транзиторные ишемические атаки, последствия церебрального тромбоза и геморрагий, хронической сосудистой мозговой недостаточности.

Литература
1. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь. РГМУ. М., 1992, 35 c.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001.
3. Дроздов С.А. Пентоксифиллин в лечении нарушений мозгового кровообращения.
4. Мищенко Т.С. Трентал в лечении больных с острым ишемическим инсультом. Здоровье Украины, 7/1, 2008, с. 30-31.
5. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение «Инсульт», спецвыпуск, материалы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2007, с. 7-27.
6. Чуканова Е.И. Фармакоэкономический анализ эффективности применения кавинтона, трентала и актовегина у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Психиатрия и психофармакотерапия, т. 3, № 4, 2001.

«Русский медицинский журнал»,
т. 16, № 26, 2008 г.