Боль и депрессия при болезни Паркинсона: новые терапевтические возможности прамипексола

27.03.2015

Такой частый в повседневной практике врача симптом, как боль, занимает относительно небольшое место в клинической картине болезни Паркинсона (БП). При этом именно боль может стать причиной ошибочной диагностики самого синдрома паркинсонизма, особенно на начальном этапе, и превратиться в серьезную проблему на развернутых стадиях заболевания. Это может быть боль, связанная с ригидностью и гипокинезией в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, которая в дебюте болезни может приводить к постановке неправильного диагноза плечелопаточного периартрита или остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Ряд болезненных ощущений может быть связан с развивающимися при этом заболевании моторными осложнениями, такими как мышечная дистония, дискинезии и др. [7]. При этом нужно иметь в виду, что характерный для БП церебральный дофаминергический дефицит изменяет состояние ноцицептивной системы, приводя к снижению порога боли [4, 8].
На современном этапе исследования остается недостаточно изученным вопрос о связи различных видов боли с моторными осложнениями болезни и депрессией.
Цель исследования состояла в установлении взаимосвязи боли, моторных осложнений и депрессии при БП с учетом влияния агониста дофаминовых рецепторов – прамипексола (Мирапекса) на выраженность указанных клинических явлений.

Материал и методы
Обследовали 78 больных, 50 мужчин и 28 женщин в возрасте 56-73 лет, страдающих идиопатическим паркинсонизмом.
Среди них у 18 пациентов по Хену и Яру была 1-1,5 стадия болезни, у 31 больного – 2-я стадия, у 20 человек – 3-я и у 9 больных диагностирована 4-я стадия.
Стабильный ответ на традиционную антипаркинсоническую терапию наблюдали у 28 пациентов; моторные осложнения были диагностированы у 50 больных. При наличии моторных флюктуаций стадия болезни оценивалась в периоде «выключения».
Выраженность моторных симптомов болезни оценивали по III разделу Унифицированной шкалы оценки БП (УШОБП) в периоде «включения». Тяжесть моторных осложнений оценивали по IV разделу этой шкалы.
Связь боли с БП устанавливали на основании следующих критериев: длительность боли более 3 мес, развитие боли во временной связи с симптомами БП, соответствие локализации боли наиболее пораженной стороне, изменение интенсивности боли в период «включения» и/или при дискинезиях, уменьшение интенсивности боли под влиянием противопаркинсонических препаратов. Для оценки выраженности боли использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).
Тяжесть депрессии определяли с помощью шкалы Гамильтона, которая является одной из наиболее чувствительных при этом заболевании [6]. Для скрининговой диагностики депрессии при БП считают достаточным превышение общей суммы баллов – более 11.
Принимая во внимание способность агониста дофаминовых рецепторов Мирапекса уменьшать выраженность моторных флюктуаций [1, 2] и учитывая имеющиеся данные об антидепрессивном эффекте препарата [3], 30 больным дополнительно к предшествующей терапии (препаратами L-ДОФА, амантадином) был назначен Мирапекс по стандартной схеме начиная с 0,125 мг 3 раза в день с постепенным повышением дозы до 3,0-4,5 мг в сутки. Средняя поддерживающая доза Мирапекса к концу фазы титрования (5-7 нед) была 3,2±0,3 мг в сутки.
Пациенты, которым планировалось дополнительно к проводимой терапии назначить Мирапекс, обследовались также по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) и ряду нейропсихологических тестов – тест рисования часов и батарея тестов на лобную дисфункцию для оценки выраженности когнитивных нарушений (больным с деменцией препарат не назначали). Повторные исследования двигательных нарушений, тяжести депрессии и выраженности боли проводили через 12 недель приема Мирапекса.
Статистический анализ полученных данных проводился в программе Statistica v. 6.0 с использованием непараметрических критериев (критерий Манна-Уитни, критерий согласия (хи-квадрат). С целью изучения влияния факторов на исследуемую величину (между рядом клинических и нейропсихологических показателей пациентов) применяли методы множественного регрессионного и дисперсионного анализа.

Результаты и обсуждение
Жалобы на боли предъявляли 35 (44,8%) больных. Среди пациентов с моторными осложнениями этот процент был существенно выше – 31 больной из 50 (62%) по сравнению с группой со стабильным ответом – 4 больных из 28 (14,2%) (табл.).
Множественный регрессионный анализ показал наличие корреляционной связи между выраженностью болей по ВАШ и суммой баллов по шкале моторных осложнений IV раздела шкалы УШОБП (r=0,44, p< 0,05), между выраженностью боли и тяжестью моторных флюктуаций – состоянием больного в периоде «выключения» (r=0,31, p<0,05). Интенсивность боли в конечностях была достоверно ниже в периоде «включения» по сравнению с периодом «выключения» (p<0,01), особенно в отношении дистонической боли (p<0,0001). Боль в спине коррелировала со степенью выраженности нарушений позы (r=0,41, p<0,05). Доказательствами причинной связи боли с БП являлись ее усиление в период «выключения» и уменьшение в период «включения», топическая локализация боли в наиболее пораженных конечностях или двигательных сегментах. Больные характеризовали испытываемые ими боли как мышечные, мышечно-суставные, ноющие. У 3 больных был диагностирован сопутствующий БП синдром «беспокойных» ног. Наличие легкой депрессии и пониженного настроения были выявлены у 37 больных (47,4%). Сумма баллов по шкале Гамильтона у этих пациентов составила в среднем 14,9±1,4. Выраженность боли у них по ВАШ была достоверно выше, чем в группе больных без эмоциональных нарушений (p<0,001). Кроме этого, между выраженностью боли и тяжестью депрессии была установлена сильная положительная корреляционная связь (r=0,33, p<0,05).
Больные, получавшие Мирапекс, отмечали уменьшение выраженности боли в периоде «включения» в среднем на 48,2% (p<0,0001). В меньшей степени, но достоверно интенсивность боли снизилась в периоде «выключения» на 23,7% (p<0,05). Если уменьшение боли в периоде «выключения» напрямую связано со способностью Мирапекса снижать выраженность моторных флюктуаций и тяжесть двигательных нарушений в периоде «выключения», то уменьшение боли во «включенном» состоянии, мы полагаем, может быть связано в большей степени с антидепрессивным эффектом препарата. Тяжесть симптомов депрессии уменьшилась к концу 12-й недели приема прамипексола с 15,2±2,3 до 10,4±3,5 баллов (p<0,0001). Назначение антидепрессантов сегодня является общепринятым подходом к лечению любого хронического болевого синдрома. Имеются исследования об эффективности терапии боли при БП с помощью антидепрессанта дулоксетина [5]. Дулоксетин в суточной дозе 60 мг уменьшил выраженность боли у 13 из 20 больных, завершивших исследование к концу 6-й недели. Однако антидепрессанты, уменьшая тяжесть депрессии, существенно в меньшей степени влияют на моторные симптомы заболевания. Это было показано в сравнительном исследовании эффективности прамипексола и сертралина [3]. Наличие антидепрессивного и противопаркинсонического эффектов у прамипексола безусловно делает его препаратом выбора у пациентов с эмоциональными нарушениями и болью при БП.
Таким образом, можно утверждать, что между болью и моторными осложнениями при БП существует связь. Выраженность боли положительно коррелирует с тяжестью депрессии. В терапии боли при БП следует использовать препараты, уменьшающие тяжесть моторных флюктуаций, и антидепрессанты. С учетом наличия антидепрессивного эффекта и способности снижать выраженность моторных осложнений, агонист дофаминовых рецепторов прамипексол (Мирапекс) представляется препаратом выбора у таких пациентов.

Литература
1. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Коррекция двигательных осложнений болезни Паркинсона агонистом ДЗ рецепторов мирапексом. Неврол журн 2002; 3: 36-39.
2. Нодель М.Р., Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Эффективность дофаминового агониста мирапекса при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 1999; 6: 45-49.
3. Ваrоне P., Scarzella L., Marconi R. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter parallel-group randomized study. J Neurol 2006; 253:5: 601-607.
4. Brefel-Courbon C., Payoux P., Thalamas С. Effect of levodopa on pain threshold in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission tomography study. Mov Disord 2005; 20: 12: 1557-1563.
5. Djaldetti R., Yust-Katz S., Kolianov V. et al. The effect of duloxetine on primary pain symptoms in Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2007; 30: 4: 201-205.
6. Naarding P., Leentjens A.F.G., van Kooten F. el al. Disease-specific properties of the Hamilton Rating Scale for depression in patients with stroke, Alzheimer’s dementia, and Parkinson’s disease. J Neuropsychiat Clin Neurosci 2002; 14: 329-334.
7. Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E. Pain and motor complications in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 5: 822-825.
8. Tinazzi M., Del Vesco C., Defazio G. et al. Abnormal processing of the nociceptive input in Parkinson’s disease: A study with CO(2) laser evoked potentials. Pain 2007.

Статья напечатана в сокращении.
«Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова», № 11, 2008 г.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...