27 березня, 2015
Боль и депрессия при болезни Паркинсона:
новые терапевтические возможности
прамипексола
Такой частый в повседневной практике врача симптом, как боль, занимает относительно небольшое место в клинической картине болезни Паркинсона (БП). При этом именно боль может стать причиной ошибочной диагностики самого синдрома паркинсонизма, особенно на начальном этапе, и превратиться в серьезную проблему на развернутых стадиях заболевания. Это может быть боль, связанная с ригидностью и гипокинезией в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, которая в дебюте болезни может приводить к постановке неправильного диагноза плечелопаточного периартрита или остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Ряд болезненных ощущений может быть связан с развивающимися при этом
заболевании моторными осложнениями, такими как мышечная дистония, дискинезии и
др. [7]. При этом нужно иметь в виду, что характерный для БП церебральный
дофаминергический дефицит изменяет состояние ноцицептивной системы, приводя к
снижению порога боли [4, 8].
На современном этапе исследования остается недостаточно изученным вопрос о связи
различных видов боли с моторными осложнениями болезни и депрессией.
Цель исследования состояла в установлении взаимосвязи боли, моторных осложнений
и депрессии при БП с учетом влияния агониста дофаминовых рецепторов –
прамипексола (Мирапекса) на выраженность указанных клинических явлений.
Материал и методы
Обследовали 78 больных, 50 мужчин и 28 женщин в возрасте 56-73 лет,
страдающих идиопатическим паркинсонизмом.
Среди них у 18 пациентов по Хену и Яру была 1-1,5 стадия болезни, у 31 больного
– 2-я стадия, у 20 человек – 3-я и у 9 больных диагностирована 4-я стадия.
Стабильный ответ на традиционную антипаркинсоническую терапию наблюдали у 28
пациентов; моторные осложнения были диагностированы у 50 больных. При наличии
моторных флюктуаций стадия болезни оценивалась в периоде «выключения».
Выраженность моторных симптомов болезни оценивали по III разделу Унифицированной
шкалы оценки БП (УШОБП) в периоде «включения». Тяжесть моторных осложнений
оценивали по IV разделу этой шкалы.
Связь боли с БП устанавливали на основании следующих критериев: длительность
боли более 3 мес, развитие боли во временной связи с симптомами БП, соответствие
локализации боли наиболее пораженной стороне, изменение интенсивности боли в
период «включения» и/или при дискинезиях, уменьшение интенсивности боли под
влиянием противопаркинсонических препаратов. Для оценки выраженности боли
использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).
Тяжесть депрессии определяли с помощью шкалы Гамильтона, которая является одной
из наиболее чувствительных при этом заболевании [6]. Для скрининговой
диагностики депрессии при БП считают достаточным превышение общей суммы баллов –
более 11.
Принимая во внимание способность агониста дофаминовых рецепторов Мирапекса
уменьшать выраженность моторных флюктуаций [1, 2] и учитывая имеющиеся данные об
антидепрессивном эффекте препарата [3], 30 больным дополнительно к
предшествующей терапии (препаратами L-ДОФА, амантадином) был назначен Мирапекс
по стандартной схеме начиная с 0,125 мг 3 раза в день с постепенным повышением
дозы до 3,0-4,5 мг в сутки. Средняя поддерживающая доза Мирапекса к концу фазы
титрования (5-7 нед) была 3,2±0,3 мг в сутки.
Пациенты, которым планировалось дополнительно к проводимой терапии назначить
Мирапекс, обследовались также по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE)
и ряду нейропсихологических тестов – тест рисования часов и батарея тестов на
лобную дисфункцию для оценки выраженности когнитивных нарушений (больным с
деменцией препарат не назначали). Повторные исследования двигательных нарушений,
тяжести депрессии и выраженности боли проводили через 12 недель приема Мирапекса.
Статистический анализ полученных данных проводился в программе Statistica v. 6.0
с использованием непараметрических критериев (критерий Манна-Уитни, критерий
согласия (хи-квадрат). С целью изучения влияния факторов на исследуемую величину
(между рядом клинических и нейропсихологических показателей пациентов) применяли
методы множественного регрессионного и дисперсионного анализа.
Результаты и обсуждение
Жалобы на боли предъявляли 35 (44,8%) больных. Среди пациентов с моторными
осложнениями этот процент был существенно выше – 31 больной из 50 (62%) по
сравнению с группой со стабильным ответом – 4 больных из 28 (14,2%) (табл.).
Множественный регрессионный анализ показал наличие корреляционной связи между
выраженностью болей по ВАШ и суммой баллов по шкале моторных осложнений IV
раздела шкалы УШОБП (r=0,44, p< 0,05), между выраженностью боли и тяжестью
моторных флюктуаций – состоянием больного в периоде «выключения» (r=0,31, p<0,05).
Интенсивность боли в конечностях была достоверно ниже в периоде «включения» по
сравнению с периодом «выключения» (p<0,01), особенно в отношении дистонической
боли (p<0,0001). Боль в спине коррелировала со степенью выраженности нарушений
позы (r=0,41, p<0,05). Доказательствами причинной связи боли с БП являлись ее
усиление в период «выключения» и уменьшение в период «включения», топическая
локализация боли в наиболее пораженных конечностях или двигательных сегментах.
Больные характеризовали испытываемые ими боли как мышечные, мышечно-суставные,
ноющие. У 3 больных был диагностирован сопутствующий БП синдром «беспокойных»
ног. Наличие легкой депрессии и пониженного настроения были выявлены у 37
больных (47,4%). Сумма баллов по шкале Гамильтона у этих пациентов составила в
среднем 14,9±1,4. Выраженность боли у них по ВАШ была достоверно выше, чем в
группе больных без эмоциональных нарушений (p<0,001). Кроме этого, между
выраженностью боли и тяжестью депрессии была установлена сильная положительная
корреляционная связь (r=0,33, p<0,05).
Больные, получавшие Мирапекс, отмечали уменьшение выраженности боли в периоде
«включения» в среднем на 48,2% (p<0,0001). В меньшей степени, но достоверно
интенсивность боли снизилась в периоде «выключения» на 23,7% (p<0,05). Если
уменьшение боли в периоде «выключения» напрямую связано со способностью
Мирапекса снижать выраженность моторных флюктуаций и тяжесть двигательных
нарушений в периоде «выключения», то уменьшение боли во «включенном» состоянии,
мы полагаем, может быть связано в большей степени с антидепрессивным эффектом
препарата. Тяжесть симптомов депрессии уменьшилась к концу 12-й недели приема
прамипексола с 15,2±2,3 до 10,4±3,5 баллов (p<0,0001). Назначение
антидепрессантов сегодня является общепринятым подходом к лечению любого
хронического болевого синдрома. Имеются исследования об эффективности терапии
боли при БП с помощью антидепрессанта дулоксетина [5]. Дулоксетин в суточной
дозе 60 мг уменьшил выраженность боли у 13 из 20 больных, завершивших
исследование к концу 6-й недели. Однако антидепрессанты, уменьшая тяжесть
депрессии, существенно в меньшей степени влияют на моторные симптомы
заболевания. Это было показано в сравнительном исследовании эффективности
прамипексола и сертралина [3]. Наличие антидепрессивного и
противопаркинсонического эффектов у прамипексола безусловно делает его
препаратом выбора у пациентов с эмоциональными нарушениями и болью при БП.
Таким образом, можно утверждать, что между болью и моторными осложнениями при БП
существует связь. Выраженность боли положительно коррелирует с тяжестью
депрессии. В терапии боли при БП следует использовать препараты, уменьшающие
тяжесть моторных флюктуаций, и антидепрессанты. С учетом наличия
антидепрессивного эффекта и способности снижать выраженность моторных
осложнений, агонист дофаминовых рецепторов прамипексол (Мирапекс) представляется
препаратом выбора у таких пациентов.
Литература
1. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Коррекция двигательных осложнений болезни
Паркинсона агонистом ДЗ рецепторов мирапексом. Неврол журн 2002; 3: 36-39.
2. Нодель М.Р., Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Эффективность дофаминового агониста
мирапекса при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 1999; 6: 45-49.
3. Ваrоне P., Scarzella L., Marconi R. et al. Pramipexole versus sertraline in
the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter
parallel-group randomized study. J Neurol 2006; 253:5: 601-607.
4. Brefel-Courbon C., Payoux P., Thalamas С. Effect of levodopa on pain
threshold in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission tomography
study. Mov Disord 2005; 20: 12: 1557-1563.
5. Djaldetti R., Yust-Katz S., Kolianov V. et al. The effect of duloxetine on
primary pain symptoms in Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2007; 30: 4:
201-205.
6. Naarding P., Leentjens A.F.G., van Kooten F. el al. Disease-specific
properties of the Hamilton Rating Scale for depression in patients with stroke,
Alzheimer’s dementia, and Parkinson’s disease. J Neuropsychiat Clin Neurosci
2002; 14: 329-334.
7. Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E. Pain and motor complications in
Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 5: 822-825.
8. Tinazzi M., Del Vesco C., Defazio G. et al. Abnormal processing of the
nociceptive input in Parkinson’s disease: A study with CO(2) laser evoked
potentials. Pain 2007.
Статья напечатана в сокращении.
«Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова», № 11, 2008 г.