27 березня, 2015

Хвороби серцево-судинної системи та епілепсія

Автори:

Н.М. Грицай, д.м.н., професор; О.В. Саник, Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава

Епілепсія – це одне з найпоширеніших захворювань нервової системи (близько 1% у популяції). Хвороби серцево-судинної системи є найрозповсюдженішими серед тих, які можуть спричиняти епілептичні напади й ускладнювати перебіг епілепсії. Лікування пацієнтів з епілепсією у багатьох випадках буває складним, у зв’язку з тим що необхідно враховувати етіологічні та провокуючі фактори нападів, супутні хвороби і необхідність тривалого застосування протиепілептичних препаратів (ПЕП). Вірна оцінка усіх перелічених факторів сприятиме оптимізації лікування.
Тому ми вважаємо за необхідне інформувати широке коло лікарів з цих питань.

Н.М. Грицай Функції ЦНС та системи кровообігу взаємозалежні. У разі хвороб однієї з цих систем страждає інша. Тому останнім часом великий інтерес лікарів спрямований на кардіоневрологію, яка вивчає взаємодію серця і головного мозку як у здорових, так і хворих пацієнтів.
Регуляція функції серця підтримується вегетативною нервовою системою, тому її дисфункція може порушувати серцеву діяльність. Це може траплятися у разі окремих епілептичних нападів, а коли епілепсія недостатньо лікується – може іноді призводити до серйозних серцевих порушень. До того ж ПЕП можуть мати побічні ефекти з боку серцево-судинної системи (ССС).
До того ж, серцево-судинні хвороби та їх лікування можуть провокувати нові епілептичні напади та погіршувати перебіг уже існуючої епілепсії. І нарешті, деякі кардіоваскулярні симптоми можуть імітувати епілептичні напади, тому детальна оцінка ЦНС та ССС вкрай необхідна для правильної діагностики пароксизмальних епізодів.

Хвороби серця, що можуть призводити до епілептичних нападів
Найчастіше – це хвороби, які є етіологічними факторами та факторами ризику інсультів. Емболічні та геморагічні інсульти, що вражають кору, значно частіше викликають напади, ніж субкортикальні або лакунарні інсульти. Дисциркуляторна енцефалопатія, зумовлена дифузною церебральною гіпоперфузією, також може викликати епілептогенне ураження у зонах суміжного кровопостачання кори (де менше колатеральних сполучень), а також у зонах, чутливих до гіпоксії (гіпокамп) [14].
Епілептичним нападам можуть сприяти такі чинники [6]: зупинка серця і наступна реанімація, стенозуючі вади серця, кардіоміопатія, кардіогенний шок, спадкові аномалії серця і дефекти його провідного апарату (іноді сполучаються зі спадковими порушеннями ЦНС, що спричиняють напади), кардіальна хірургія та інші втручання, застосування кардіологічних медикаментів.
Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда часто поєднуються з кардіоемболічними або гемодинамічними ішемічними інсультами. Гіпертрофія лівого шлуночка, викликана артеріальною гіпертензією, збільшує ризик епілептичних нападів. Ще більшою частотою церебральних ускладнень характеризується дилатаційна кардіоміопатія, особливо у разі її сполучення з фібриляцією передсердя [20].
Хвороби мітрального клапана (особливо – стеноз) часто призводять до церебральних тромбоемболій, які супроводжуються епілептичними нападами.
При інфекційному ендокардиті у 11% хворих можуть розвиватися епілептичні напади завдяки емболізації септичним матеріалом, формуванню церебральних абсцесів або розриву мікотичних аневризм [21]. Як правило, фокальні напади спричиняються інфарктом, крововиливом або абсцесом. Генералізовані напади найчастіше спричиняються супутніми метаболічними порушеннями, гіпоксією або медикаментами. Інфекції з великою вірулентністю мікробів, таких як Staphylococcus aureus, збільшують вірогідність неврологічних уражень. Серед антибіотиків бета-лактами (пеніцилін, іміпенем) та фторхінолони (левофлоксацин та ципрофлоксацин) мають найбільшу здатність провокувати напади.
Спадкові хвороби серця можуть призводити до епілептичних нападів через церебральні судинні порушення, викликані шунтуванням крові справа наліво («сині» вади). Транспозиція магістральних артерій і тетрада Фалло спричиняє до 90% неврологічних ускладнень, зумовлених гіпоксією, поліцитемією, дефіцитом факторів зсідання крові, тромбоцитопенією. Частина пацієнтів із підозрою на спадкові хвороби серця підлягає неврологічному огляду та проведенню електроенцефалографії (ЕЕГ). Навіть за нормального неврологічного статусу виявляється велика пропорція порушень ЕЕГ, що свідчить про субклінічні зрушення у нервовій системі [9].
Спадкові хвороби серця із шунтуванням крові зліва направо також можуть спричиняти неврологічні ураження, пов’язані з нападами. Дефекти міжпередсердної перетинки, включаючи foramen ovale, можуть не розпізнаватися, поки не трапиться інсульт в особи молодого віку. Рутинна трансторакальна ехокардіографія не розпізнає до 75% випадків foramen ovale, що веде до недооцінки цього спадкового дефекту, для виявлення якого необхідне використання більш чутливої ехокардіографічної процедури, такої як трансезофагеальна ехокардіографія з контрастуванням [3].
Спадкові хвороби серця зустрічаються при синдромах множинних спадкових аномалій, які сприяють розвитку нападів, особливо при мультисистемних генетичних хворобах (синдром Дауна, синдром Каллмена, туберозний склероз) [16]. Немовлята з тяжкими серцевими та неврологічними аномаліями рано помирають, а в тих, кому було проведене успішне хірургічне лікування, часто виявляють серйозні аритмії, які потребують лікування антиаритмічними і антикоагулянтними препаратами. Ці аритмії можуть призводити до судомних синкопе і повторних епілептичних нападів, спричинених структурним ураженням мозку внаслідок хронічної ішемії та інсультів.
Як передсердні, так і шлуночкові аритмії можуть спричиняти минущі неврологічні симптоми через порушення церебрального кровотоку, а вентрикулярні аритмії рідше ведуть до епілептичних нападів. У разі відсутності інфаркту міокарда судомні синкопе, викликані аритмією, буває дуже складно відрізнити від епілептичних нападів. Передсердні фібриляції збільшують ризик кардіоемболічного інсульту, особливо коли ще додаються артеріальна гіпертензія, вік понад 75 років, попередні транзиторні ішемічні атаки (ТІА) і цукровий діабет [17]. Діючі рекомендації 6-ї Узгоджувальної конференції з антитромботичної терапії [1] пропонують тривале лікування варфарином пацієнтів з фібрилярною аритмією при деяких значних факторах ризику: попередні інсульти (ТІА) або системні емболії, артеріальна гіпертензія, систолічна недостатність лівого шлуночка, ревматична мітральна хвороба, протези серцевих клапанів, вік понад 75 років. Пацієнтам, яким протипоказаний варфарин, потрібно призначати ацетилсаліцилову кислоту по 325 мг щоденно. Необхідно уникати призначення ПЕП, які потенційно взаємодіють з варфарином або ацетилсаліциловою кислотою, не тільки для профілактики епілептичних нападів, а й для зменшення ризику інсульту. Вальпроєва кислота може спричиняти тромбоцитопенію і порушувати функцію тромбоцитів шляхом пригнічення другої фази агрегації. Цей ефект зменшується у разі зниження дози, і клінічний ризик кровотечі мінімальний, але може бути суттєвим у пацієнтів з іншими факторами ризику геморагій (такими як застосування ацетилсаліцилової кислоти або варфарину), що обов’язково необхідно враховувати у разі їх застосування. Особливості взаємодії ацетилсаліцилової кислоти, варфарину з ПЕП подані в таблиці 1.
Пацієнти із синдромом слабкості синусового вузла, у яких брадикардія змінюється тахікардією, також мають ризик церебральної емболії. Ці аритмії можуть неправильно діагностуватися як епілепсія, особливо у дітей.
Синдром подовженого QT є нечастим спадковим розладом іонних каналів, який призводить до епілептичних нападів, синкопів і раптової смерті. У цьому випадку клінічно виникає недостатність вегетативного симпатичного впливу на серце під час фізичного навантаження або стресу.

Ускладнення епілептичних нападів з боку ССС
Серцеві аритмії реєструють під час та після епілептичних нападів. Брадиаритмію, що може траплятися при скроневій епілепсії, називають синдромом іктальної брадикардії [19]. Більшість аритмій, таких як вентрикулярна і шлуночкова екстрасистолія, синусова аритмія, клінічно не значимі. Фотостимуляція іноді може спричиняти синусову тахікардію або значну брадикардію із синусовою блокадою, що потребує кардіопульмональної реанімації. Під час нападів найчастіше зустрічається синусова тахікардія як нормальна реакція симпатичного відділу вегетативної системи на стрес. Іноді вона помилково розцінюється як аритмія. Фактично, відсутність розвитку синусової тахікардії у разі продовження епілептичного нападу свідчить про дисфункцію вегетативної нервової системи із її гіпореактивністю.
Більш поширеними ускладненнями, ніж аритмії, бувають порушення реполяризації та проведення. Такі функціональні серцеві електричні зміни можуть викликати нестабільність функції шлуночків та знижувати поріг для вентрикулярної фібриляції і тахікардії. За деякими даними [5], за епілептичного статусу гостра фатальна серцева декомпенсація найбільш часто пов’язана з вентрикулярною тахіаритмією. У більшості таких пацієнтів не було збільшення шлуночкових екстрасистол перед смертю, що вказує на латентний кардіальний аритмогенез, можливо, викликаний тривалим впливом нападів на серце. Подібні потенціальні міокардіальні порушення можуть бути індуковані тривалою рефрактерною епілепсією, що розцінюється як фактор ризику раптової смерті при епілепсії (РСЕ) [7].
Існують різні точки зору на визначення РСЕ, але загальним визначенням є відсутність анатомічних та токсикологічних причин смерті під час патологоанатомічного розтину. Точно встановити поширеність РСЕ важко через невелику кількість аутопсій. Вона оцінюється у межах від 0,35 до 1,0 на 1 тис. пацієнтів на рік [26] і майже у 24 рази перевищує частоту раптової смерті у загальній популяції без епілепсії. Більша частота виявляється у хворих з рефрактерною епілепсією і може залежати від типу лікування. Можливі механізми РСЕ такі: кардіальна аритмія, мікроскопічні міокардіальні порушення внаслідок катехоламінових ефектів під час нападів, нейрогенний набряк легень, центральне апное [13].

Віднесення нападів до неврологічних чи кардіальних
Первинна оцінка усіх пацієнтів з нападами в ідеалі повинна включати збір повного медичного анамнезу, сімейного анамнезу та обстеження для визначення неврологічних чи кардіологічних причин виникнення нападу.
При зборі медичного анамнезу потрібно з’ясувати наявність хвороб серця, попередніх кардіальних обстежень і лікування. Дані про серцебиття, задишку, відчуття стискування або тяжкості у грудях можуть допомогти виявити пацієнтів з атеросклеротичним ураженням або хворобами клапанів, які викликають напади. Факторами ризику для кардіальних розладів є: атеросклероз, куріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, сімейні випадки гіперхолестеринемії у молодому віці. Чи є напад епізодом судомного синкопе, чи проявом епілепсії, з’ясовують відповідними питаннями і обстеженням. Ознаки, які допомагають виявити синкопе (але можуть бути також і під час епілептичних нападів), такі: усвідомлення падіння під час нападу, а також гемодинамічні розлади (нечіткість зору та запаморочення), спровокована навантаженням втрата свідомості. Зв’язок початку симптомів з прийомом лікарських засобів може виявити провокуючі фактори розвитку як кардіальних, так і неврологічних нападів. Тому у всіх хворих необхідно з’ясовувати повний перелік кардіологічних препаратів (що також необхідно для підбору ПЕП).
Загальний огляд хворого повинен включати оцінку частоти дихання та вимірювання артеріального тиску і пульсу у положенні сидячи та під час ортостатичної проби. Необхідне проведення аускультації серцевих, каротидних шумів та екстрапульмональних звуків. Потрібно виявити ознаки артеріальної гіпертензії – гіпертрофію міокарда, венозну югулярну дистензію, периферичні набряки.
Важливо також визначити електроліти крові та виконати клінічний аналіз крові, включаючи підрахунок тромбоцитів, коагулограму. Пацієнтам з підозрою на гострий інфаркт міокарда слід виконати тести на креатинфосфокіназу і тропонін, а також ЕКГ. Оцінка ЕЕГ повинна завжди включати хоча б один записаний ЕКГ-канал. Цей канал застосовується тільки для визначення інтервалів та ритму. Будь-які підозри на ішемічні порушення у міокарді повинні бути підтверджені 12-канальною ЕКГ. Для пацієнтів з можливими синкопе або епілептичними нападами необхідне проведення відео-ЕЕГ моніторингу з ЕКГ-каналом.
Судомні синкопе буває дуже важко клінічно відрізнити від епілептичних судомних нападів. Анамнестичні дані про фізичне напруження, нічне сечовипускання або кашель безпосередньо перед приступом свідчать проти епілепсії. Фокальні симптоми, пов’язані з нападом, або стереотипні ознаки свідчать проти синкопе і можуть вважатися підтвердженням парціальних нападів. Одночасний запис клінічних проявів і ЕЕГ-даних підтверджують характер нападу.
Основні кардіальні причини синкопе такі [11]: аритмії, брадиаритмії, вентрикулярні тахіаритмії, вазовагальні. Синкопе можуть супроводжуватися судомами. У двох третин пацієнтів із вентрикулярними тахіаритміями можуть виявлятися генералізовані судоми м’язів тулуба, які іноді супроводжуються посмикуванням кінцівок [2].

Лікування кардіологічних пацієнтів з епілепсією
Лікування пацієнтів із серцевими хворобами та епілепсією повинно бути ретельно збалансованим для запобігання побічних ефектів. Іноді кардіологічні препарати у терапевтичних дозах збільшують ризик епілептичних нападів. Це зазвичай протиаритмічні препарати I класу. Епілептичні напади відмічались у разі застосування дигоксину, верапамілу, бета-блокаторів, мексилітину, токаїніду, дизопіраміду, ергоновіну, симпатоміметиків та лідокаїну [27]. Неспецифічні лікарські засоби, що застосовуються у кардіології, такі як антибіотики при ендокардитах або імуносупресанти при трансплантації серця, також збільшують ризик епілептичних нападів. Під час лікування серцевих хвороб необхідно враховувати взаємодію препаратів, які зв’язуються з протеїнами плазми, та ПЕП, які метаболізуються у печінці.
Діагностична катетеризація серця має низький ризик церебральних ускладнень (0,2%). Найбільше емболічних та гемодинамічних розладів трапляється у вертебробазилярному басейні і не пов’язане з епілептичними нападами. Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика також має низьку частоту церебральних ускладнень, хоча порушення кровообігу частіше трапляються у басейні передньої і середньої мозкової артерії [8, 12].
Під час планування оперативних втручань на серці у хворих з епілепсією необхідно враховувати тривалість і тип анестезії. Пацієнти повинні бути попереджені про необхідність регулярного прийому ПЕП з невеликою кількістю води навіть під час підготовки до хірургічного втручання. У багатьох випадках застосування бензодіазепінів або барбітуратів під час операції забезпечує профілактику нападів і може сприяти подальшому зменшенню нападів. Якщо у пацієнтів із кардіологічними операціями розвиваються непередбачені епілептичні напади, необхідно проводити їх лікування засобами, які найменше діють на функцію серця. Парентеральними ПЕП із найбільш безпечним кардіоваскулярним профілем є фосфенітоїн та вальпроат натрію, хоча тимчасово можна застосовувати бензодіазепіни. Серед ентеральних засобів найбільш кардіологічно безпечними, які швидко стабілізують стан хворого, є габапентин, тіагабін, вальпроєва кислота та леветірацетам.
Для пацієнтів із хронічними стабільними серцевими хворобами слід підбирати ПЕП з низькою взаємодією з кардіологічними препаратами. Треба уникати застосування таких препаратів: фенітоїн та вальпроєва кислота (високий ступінь зв’язування з протеїнами плазми); карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал та його деривати (індуктори цитохрому Р450 у печінці).

Лікування епілепсії у пацієнтів із серцевими хворобами
Якщо у пацієнтів з епілепсію є також серцеві хвороби, лікування повинно бути обережно збалансоване для запобігання ускладнень. Деякі ПЕП можуть викликати кардіоваскулярні побічні ефекти. Найбільш частими кардіоваскулярними ускладненнями ПЕП є артеріальна гіпотензія й аритмія, особливо у разі швидкого введення парентеральних препаратів. Симптоматична серцева блокада описана під час застосування ПЕП із вольтажзалежною блокадою натрієвих каналів, особливо – карбамазепіну [25]. Препарати з більш комплексним багатокомпонентним механізмом дії, такі як ламотригін, безсумнівно, значно менше впливають на порушення серцевої провідності. Блокатори кальцієвих каналів (німодипін, флунаризин), навпаки, досліджуються як потенційні ПЕП [15, 18].
У разі застосування парентеральних ПЕП може також спостерігатися гемодинамічна нестабільність завдяки пропіленгліколю, який застосовується як розчинник фенобарбіталу, фенітоїну і деяких бензодіазепінів. Парентеральний фенітоїн також має проаритмічну дію у разі швидкого введення у великих дозах. Можливі кардіологічні ефекти після парентерального введення ПЕП узагальнені у таблиці 2.
Імплантація стимулятора блукаючого нерва (СБН) може мати значні анатомічні труднощі у пацієнтів із вживленим дефібрилятором або водієм ритму, але не має протипоказань. СБН рідко призводить до тахікардії або екстасистолії. Вона має мінімальний вплив на серцевий ритм та його варіабельність [22]. Кетогенна дієта суттєво впливає на ССС і супроводжується не тільки порушенням ліпідного профілю, а й подовженням інтервалу QT і дилятаційною кардіоміопатією [4]. Адренокортикотропний гормон, що застосовується у лікуванні важкокурабельних епілепсій дитячого віку, може спричиняти артеріальну гіпертензію і навіть гіпертензивну кардіоміопатію [24].
Таким чином, багато хвороб ССС можуть спричиняти епілептичні напади і негативно впливати на перебіг епілепсії, а епілептичні напади у свою чергу негативно впливати на перебіг хвороб ССС. Велике значення для адекватного лікування має своєчасна правильна діагностика характеру нападів (епілептичні чи кардіогенні). Лікування пацієнтів з хворобами ССС та епілепсією повинно бути ретельно збалансованим для запобігання ускладнень медикаментозної терапії.

Література
1. Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A., Manning W.J., Petersen P., Singer D.E. Anti-thrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001 Jan; 119[1 Suppl]:194S-206S.
2. Aminoff M.J., Schienman M.M., Griffin J.C., et al. Electrocerebral accompaniments of syncope associated with malignant ventricular arrhythmias. Ann Intern Med 1988; 108:791-795.
3. Belkin R.N., Pollack B.D., Ruggiero M.L., et al. Comparison of transesophageal and transthoracic echocardiography with contrast and color flow Doppler in the detection of patent foramen ovale. Am Heart J 1994;128:520-525.
4. Best T.H., Franz D.N., Gilbert D.L., et al. Cardiac complications in pediatric patients on the ketogenic diet. Neurology 2000; 54:2328-2330.
5. Boggs J.G., Marmarou A., Agnew J.P., et al. Hemodynamic monitoring at the time of death in status epilepticus. Epilepsy Res 1998;31:199-209.
6. Boggs J. Cardiac disorders. In: Ettinger A.B. and Devinsky O., eds. Managing epilepsy and co-existing disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002; 39-47.
7. Ficker D.M. Sudden unexplained death and injury in epilepsy. Epilepsia 2000; 41[Suppl 2]:S7-S12.
8. Galbreath C., Salgado E.D., Furlan A.J., Hollman J. Central nervous system complications of percutaneous transluminal angioplasty. Stroke 1986; 17:616.
9. John K., Bachman D.S., Cooper R.F., et al. Electroencephalographic abnormalities in children with congenital heart disease. Arch Neurol 1985; 42:794-796.
10. Jones M. Anomalies of the brain and congenital heart disease: a study of 52 necropsy cases. Pediatr Pathol 1991; 11:721.br> 11. Kapoor W.N. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90:91-94.
12. Keilson G.R., Schwaartz W.J., Recht L.D. The preponderance of posterior circulatory events is independent of the route of cardiac catheterization. Stroke 1992; 23:1358.
13. Lathers C.M., Schraeder P.L., Boggs J.G.. Sudden Unexpected Death and Autonomic Dysfunction. In J Engel Jr, TA Pedley (eds), Epilepsy: a Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 1943-1955.
14. Li X., Breteler M.M., de Bruyne M.C., et al. Vascular determinants of epilepsy: the Rotterdam Study. Epilepsia 1997; 38:1216.
15. Meyer F.B., Cascino G.D., Whisnant J.P., et al. Nimodipine as an add-on therapy for intractable epilepsy. Mayo Clin Proc 1995; 70:623-627.
16. Moorman J.R., Crain B., Osborne D. Kallman’s syndrome with associated cardiovascular and intracranial anomalies. Am J Med 1984; 77:369.
17. Morley J., Marinchak R., Rials S.J., Kowey P. Atrial fibrillation, anticoagulation, and stroke. Am J Cardiol 1996; 77:38A-44A.
18. Pledger G.W., Sackellares J.C., Treiman D.M., et al. Flunarizine for treatment of partial seizures: results of a concentration-controlled trial. Neurology 1994; 44:1830-1836.
19. Reeves A., Nollet K.E., Lass D.W., et al. The ictal bradycardia syndrome. Epilepsia 1996; 37:983-987.
20. Russell J.W., Biller J., Hajduczok Z.D., et al. Ischemic cerebrovascular complications and risk factors in idiopathic subaortic stenosis. Stroke 1991; 22:1143.
21. Salgado A.V., Furlan A.J., Keys T.F., et al. Neurologic complications of endocarditis: a 12-year experience. Neurology 1989; 39:173.
22. Setty A.B., Vaughn B.V., Quint S.R., et al. Heart period variability during vagal nerve stimulation. Seizure 1998; 7:213-217.
23. Shearer W.T., Rutman J.Y., Weinberg W.A., et al. Coarctation of the aorta and cerebrovascular accident: a proposal for early corrective surgery. J Pediatr 1970; 77:1004.
24. Starc T.J., Bierman F.Z., Pavlakis S.G., et al. Cardiac size and function during ACTH-induced systolic systemic hypertension in infants. Am J Cardiol 1993; 73:57-64.
25. Takyanagi K., Hisauchi I., Watanabe J., et al. Carbamazepine-induced sinus node dysfunction and atrioventricular block in elderly women. Jpn Heart J 1998; 39:469-479.
26. Walczak T.S., Hauser W.A., Leppik I.E., et al. Incidence and risk factors for sudden unexpected death in epilepsy: a prospective cohort study. Neurology 1998; 50[Suppl 4]:443-444.
27. Zaccara G., Muscas G.C., Messori A. Clinical features, pathogenesis, and management of drug-induced seizures. Drug Saf 1990; 5:109-151.

Номер: № 5/1 Березень - Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія»