Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности нейропротекции

26 марта в рамках II Национального конгресса «Человек и лекарство – Украина» состоялся междисциплинарный мастер-класс «Консервативные подходы к лечению последствий черепно-мозговой травмы: от нейрохирурга к неврологу», модератором которого выступил доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Шевага (Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого). Предлагаем вниманию читателей краткое изложение лекции авторитетного нейрохирурга, который представил свое видение принципов амбулаторной реабилитации больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и ее последствиями.

– В Украине ежегодно около 200 тыс. человек получают ЧМТ, еще около 1 млн украинцев имеют ту или иную группу инвалидности по причине ЧМТ. Проблема предупреждения и коррекции ранних и отдаленных последствий травм головного мозга является одной из приоритетных для здравоохранения любой страны и требует координации усилий всех этапов оказания медицинской помощи – от первичного («скорая помощь» и врачи общей практики) до высокоспециализированного – нейрохирургического. Именно преемственность ведения пациентов с ЧМТ является залогом их успешной реабилитации и гарантирует минимальный риск инвалидизации.
В структуре регистрируемых случаев ЧМТ по 10% занимают ЧМТ тяжелой и средней тяжести. Эти больные обычно длительно находятся на стационарном лечении под наблюдением неврологов и нейрохирургов, поэтому имеют больше шансов на оказание адекватной медицинской помощи. Остальные 80% больных получают легкую ЧМТ, их стационарный этап лечения, как правило, длится от нескольких дней до двух недель, после чего они переходят под диспансерное наблюдение невролога, семейного врача или терапевта. Знает ли участковый терапевт, сколько на его участке пациентов, перенесших ЧМТ? Очевидно, далеко не всегда. А ведь большинство больных становятся инвалидами не сразу после травмы, а в отдаленном периоде, через несколько месяцев или даже лет. Примерно у 70% из них в этом временном промежутке развивается травматическая болезнь головного мозга. Это понятие объединяет ряд морфофункциональных патологических изменений в ЦНС, которые патогенетически связаны с травматическим повреждением мозга и которым соответствуют определенные клинические проявления. Каждый врач должен знать классификацию ЧМТ по тяжести и среднюю длительность трех основных периодов ЧМТ, поскольку от этого зависит необходимая длительность пребывания пациента в стационаре, результаты медико-социальной экспертизы и, наконец, отдаленный прогноз.
К легким ЧМТ относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой тяжести; среднетяжелая ЧМТ – это ушиб головного мозга средней тяжести; тяжелая ЧМТ включает тяжелый ушиб головного мозга, все виды кровоизлияний (эпидуральные, субдуральные и внутримозговые) и диффузное аксональное повреждение. При наличии переломов костей черепа ЧМТ всегда следует расценивать как тяжелую независимо от степени повреждения мозговой ткани. Легкая ЧМТ должна быть диагностирована и задокументирована в первые часы, максимум в течение суток, только в этот промежуток времени возможно выявить симптомы сотрясения мозга или ушиба. Поэтому показания врача первого контакта (врача «скорой помощи» или приемного отделения) имеют решающее значение при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Острый период ЧМТ длится от 1-2 недель при сотрясении головного мозга до 10 и более недель при его ушибах, диффузном аксональном повреждении и кровоизлияниях. В этот период все больные нуждаются в стационарном лечении, и если они его не получат, то рискуют стать инвалидами в дальнейшем. Промежуточный период ЧМТ в зависимости от тяжести травмы занимает от 2 до 6 месяцев, и при сохранении симптомов в этот период больному можно продлить пребывание на больничном листе. Наконец, отдаленный период ЧМТ может длиться до 2 лет и завершиться полным восстановлением или же развитием травматической болезни головного мозга с прогредиентным пожизненным течением.
Очень важно диагностировать травматическую болезнь в течение периода диспансерного наблюдения. Нередки случаи спекуляции анамнезом ЧМТ, когда человек, перенесший травму и ускользнувший от наблюдения врача, через 5-6 лет предъявляет неврологические жалобы с целью получения инвалидности. Однако даже наличие неврологического или когнитивного дефицита совсем не означает, что этот дефицит имеет причинно-следственную связь с давней ЧМТ. За это время больной мог перенести инсульт, нейроинфекцию, повторную травму. Если же больной непрерывно жалуется на постоянные головные боли, астению, ухудшение памяти и снижение работоспособности в течение 2 лет после ЧМТ и при этом не имеет другой патологии ЦНС, врач имеет полное право поставить диагноз травматической болезни головного мозга и направить больного на МСЕК.
В синдромокомплексе травматической болезни головного мозга важное место занимают расстройства когнитивной сферы. При ЧМТ легкой степени когнитивный дефицит как правило наблюдается лишь в течение нескольких месяцев. ЧМТ средней и тяжелой степени способны индуцировать развитие стойкой посттравматической деменции, которая с течением времени может прогрессировать.
Когнитивный дефицит той или иной степени выраженности отмечается при всех типах ЧМТ. При тяжелых ушибах лобных и височных долей, диффузном аксональном повреждении обычно развивается первичная посттравматическая деменция, которая проявляется сразу после выхода пациента из комы. Персистирующие субдуральные гематомы и посттравматическая гидроцефалия, которая сопровождается атрофией вещества мозга, опасны развитием травматической болезни мозга и деменции в отдаленном периоде.
Механизмы развития когнитивных расстройств в остром периоде ЧМТ включают окислительный стресс, эксайтотоксичность, перифокальную деполяризацию нейронов (в первые минуты, часы после травмы), аутоиммунное воспаление и апоптоз (в последующие дни и недели). Все эти механизмы в конечном итоге ведут к гибели нейронов и потере ассоциативных связей между различными отделами ЦНС. Задача лечения пациентов в остром периоде ЧМТ как раз и состоит в прерывании этих патологических процессов и стимуляции естественных механизмов защиты нейронов от повреждения посредством назначения корректоров гемодинамики, метаболических субстратов, антиоксидантов.
Сегодня продолжается поиск молекул и их комбинаций, способных эффективно ингибировать каскадные механизмы гибели нейронов и компонентов нейроглии, которые запускаются в зоне ишемического повреждения ткани мозга при ЧМТ. Одними из наиболее перспективных средств защиты нейронов от окислительного и экстайтотоксичного повреждения считаются нейропротекторы естественного происхождения – полипептидные нейротрофические факторы, которые кроме непосредственной антиоксидантной активности могут действовать как модуляторы роста и дифференциации стволовых клеток.
Результаты экспериментальных исследований подтвердили, что восстановление (частичное или полное) функций ЦНС после ЧМТ происходит с вовлечением особых компенсаторных ресурсов нервной ткани – нейропластичности и нейрогенеза. Постепенно, в течение месяцев и лет между корой полушарий, центральными структурами и стволом мозга появляются новые ассоциативные связи; функцию погибших нейронов берут на себя новообразованные клетки, прошедшие путь дифференциации от стволовых. Стимуляция этих процессов путем назначения нейротрофических препаратов представляется перспективным направлением ведения пациентов с ЧМТ, а пока активно изучается в экспериментах.
В экспериментах G. Sinson и соавт. (Journal of Neurosurgery, 1997) парентеральное введение фактора роста нервов (NGF) в моделях ЧМТ у крыс на 80-100% компенсировало дефицит памяти и восстанавливало способность животных приобретать сложные условные рефлексы. Гистохимические исследования подтвердили способность NGF уменьшать количество поврежденных холинергических нейронов, в том числе тех, которые гибнут путем апоптоза. Терапевтический эффект фактора роста нервов сохранялся в течение 2-4 недель после прекращения его введения животным.
В исследованиях G. Lynch и соавт. (2007) была продемонстрирована способность нейротрофного фактора головного мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) стимулировать синаптогенез у крыс с когнитивным дефицитом.
Некоторые комплексные препараты, содержащие естественные факторы нейрогенеза, уже активно применяются в клинике. Одним из них является Кортексин – многокомпонентный препарат, получаемый путем экстракции нейропептидов из коры головного мозга свиней как наиболее гистологически близких к организму человека животных. Благодаря сбалансированному содержанию природных регуляторов трофики нервной ткани и процессов нейропластичности препарат способен активировать регенерацию нейронов и клеток нейроглии, восстанавливать работу синапсов. Подобные свойства открывают перспективу применения Кортексина для коррекции процессов обучения и памяти в условиях вторичного ишемического повреждения нервной ткани, в том числе после ЧМТ.
Целью нашего исследования было оценить влияние Кортексина на течение ЧМТ в группах пациентов разного возраста по динамике регресса когнитивного дефицита и биохимических показателей, которые характеризуют интесивность оксидативного стресса нервной ткани.
25 мужчин в остром периоде ЧМТ легкой или средней степени тяжести были разделены на три возрастные подгруппы: 1-ю составили 8 пациентов в возрасте 25-35 лет; 2-ю – 10 больных 36-49 лет; 3-ю – 7 пациентов старше 50 лет.
Все пациенты кроме стандартной терапии ЧМТ получали Кортексин в дозе 10 мл/сут внутримышечно. Группу сравнения составили 10 пациентов в возрасте
23-47 лет с аналогичной патологией, которые получали только стандартное лечение. В контрольную группу было включено 16 практически здоровых лиц.
Оценку выраженности когнитивного дефицита в динамике проводили по шкалам MMSE и FAB (батарея тестов на выявление лобной дисфункции, Frontal Assessment Battery). FAB включает пункты по оценке возможностей абстрактного мышления, речи, динамического праксиса, простой и усложненной реакции выбора, хватательного рефлекса. Обоснованием применения в нашем исследовании именно этого диагностического инструмента послужили данные R. Scheid и соавт. (Am. J. Neuroradiol., 2003) о том, что травматические микрогематомы у пациентов с посттравматической деменцией чаще всего локализуются именно в лобных долях головного мозга.
В гемолизате эритроцитов определяли следующие биохимические маркеры оксидативного стресса:
– малоновый диальдегид (МДА) – по методике R.A. Timirbulatov, 1981;
– восстановленный глутатион (GSH) – в реакции с реактивом Элмана;
– глутатионпероксидазу, глутатионредуктазу и глутатионтрансферазу – по методике И.А. Переслегина, 1989;
– метаболиты оксида азота – по H.W. Schmidt, 1995.
В результате применение Кортексина удалось снизить интенсивность системного оксидативного стресса. На 7-е сутки лечения Кортексином интенсивность оксидативного стресса уменьшилась и практически не отличалась в 1-й и 2-й возрастной группе. В 3-й группе оксидантно-антиоксидантный баланс восстанавливался значительно медленнее.
Активация специфического для нервной системы глутатионзависимого звена антиоксидантной защиты наряду со снижением уровня токсических эндогенных метаболитов на фоне терапии Кортексином подтверждает способность этого препарата восстанавливать окислительно-восстановительный баланс нервной ткани и создавать таким образом условия, необходимые для проявления механизмов нейропластичности.
Как показала повторная оценка по когнитивным шкалам, применение Кортексина в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести стимулирует процессы восстановления когнитивных функций. У пациентов в возрасте 25-49 лет на 7-е сутки лечения когнитивный дефицит регрессировал полностью, у больных старше 50 лет отмечена менее выраженная положительная динамика, дефицит памяти и мышления сохранялся дольше. FAB по сравнению со скрининговой шкалой MMSE позволила более достоверно и информативно определить выраженность когнитивного дефицита у пациентов в остром периоде ЧМТ.
Таким образом, комплексный нейропептидный препарат Кортексин можно рекомендовать к использованию у пациентов в остром периоде ЧМТ легкой или средней степени тяжести в качестве средства с мощным антиоксидантным потенциалом и положительным влиянием на когнитивные функции.

Подготовил Дмитрий Молчанов