27 березня, 2015

Болевой синдром в плече-лопаточной области:
современные подходы к диагностике и лечению

Автори:

А.С. Никифоров, д.м.н., профессор, О.И. Мендель, к.м.н., кафедра нервных болезней и нейрохирургии РГМУ, г. Москва

На сегодняшний день плече-лопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. Его клинические проявления могут быть обусловлены поражением связочно-мышечного аппарата, окружающего плечевой сустав, самого плечевого сустава (артрит), а также патологическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника (шейный остеохондроз и спондилоартроз). Термин «плече-лопаточный периартрит» не является этиологическим диагнозом. Однако он может рассматриваться как ориентировочный, обобщающий термин, требующий по возможности уточнения, которое, кстати, достигается с достаточной степенью надежности не сразу, да и не всегда.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T. Thornhill (1989):
1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы).
2. Тендинит двуглавой мышцы плеча.
3. Кальцифицирующий тендинит.
4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава.
5. Ретрактильный капсулит.
Эту классификацию в дальнейшем разными авторами предлагалось пополнить такими терминами, как «синдром столкновения плеча», «синдром сдавления ротаторов плеча, или супраспинальный синдром» и др. Многие из этих названий могут рассматриваться как следствие комплексных поражений плечевого сустава, обычно возникающих при нарушении биомеханики его тканей, прилежащих к субакромиальной сумке. Последнее обстоятельство позволило объединить их под названием «субакромиальный синдром».
Помимо вышеуказанных, конечно же, нужно иметь в виду и другие, различные по этиологии и патогенезу причины болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника. Среди них – различные варианты поражения плечевого сплетения, отдельных сосудисто-нервных пучков, как это бывает при тоннельных синдромах, развитие дегенеративных и деструктивных процессов, в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемодинамическим нарушениям, а также неопластические процессы.

Клиническая картина и топическая диагностика периартикулярных поражений области плеча
Наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признается дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча, – тендиниты. Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции.
Для тендинита мышц вращающей манжетки плеча характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда иррадиирующая в локоть. Боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например после работы с высоко поднятыми руками.
Тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). При этом состоянии возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль проявляется после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей). При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу). Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению. При поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль.
Для поражения сухожилия надостной мышцы или ткани субакромиальной сумки характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но его маятникообразные движения вперед и назад при этом остаются безболезненными..
При поражении подостной и малой круглой мышц положительна проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Во время ее проведения больной сгибает руку в локтевом суставе на 90 градусов. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой – фиксирует предплечье и просит больного отводить плечо, оказывая сопротивление этому движению. У больного при этом затруднено причесывание головы. В момент выполнения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.
При поражении подлопаточной мышцы положительна проба сопротивления активной внутренней ротации. Производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча, например при попытке завести руку за спину. Иногда определяется болезненность при пальпации места проекции поврежденных сухожилий. Пальпация проводится следующим образом: больного просят положить руку на противоположное плечо. Врач под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпирует сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину, а врач под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпирует сухожилие подлопаточной мышцы.
При вовлечении ключично-акромиального сустава выявляется ограничение максимального отведения руки (более чем на 90 градусов) из-за болевого синдрома. Пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава подтверждает диагноз.
Ретрактильный капсулит (РК) или «замороженное плечо» рассматривают как проявление синдрома симпатической рефлекторной дистрофии. В патогенезе данного синдрома основную роль играет регионарное нарушение нейротрофической функции вегетативной нервной системы. От тендинитов РК отличается отсутствием дегенеративного и воспалительного компонентов. РК характеризуется диффузным фиброзным поражением капсулы плечевого сустава и вовлечением костных структур (регионарный остеопороз). Главной клинической особенностью РК является ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях. При этом плечо фиксировано в состоянии приведения, невозможны отведение плеча и заведение руки за спину. При ротации плеча кнутри (феномен «застегивания подтяжек») боль усиливается. В некоторых случаях отмечается снижение чувствительности (гипалгезия) на наружной поверхности плеча, возможны отек и цианоз кисти, снижение кожной температуры. Топическая диагностика поражения структур плечевой области на основании клинических проявлений представлена в таблице.
Среди заболеваний, которые нередко проявляются болями в тканях плечевого пояса, особое место занимает шейный остеохондроз и вторичная вертеброгенная радикулопатия. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках (МПД) чаще встречаются в нижнешейном отделе позвоночника (С5, С6, С7). Вертеброгенная радикулопатия С4-С6 корешков проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирующей вниз по наружному краю плеча. Наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, на наружной поверхности плеча и парестезии в области 1 пальца кисти. При шейном остеохондрозе с явлениями радикалгии или шейного радикулита наряду с рефлекторной мышечно-тонической реакций нередко возникают вегетативно-трофические расстройства. Они могут проявляться, в частности, в форме плече-лопаточного синдрома или синдрома плече-лопаточного периартрита. плече-лопаточный синдром в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава известен как синдром плечо-кисть (синдром Штайнброкера). При этом синдроме кожа отечной кисти напряжена, цианотична. Со временем в ней возникают мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев.
Нередко при шейном остеохондрозе, цервикалгии и шейном радикулите возникает ночная дизестезия рук – брахиалгия Вартенберга или ночная брахиалгия Путмена-Шультца. Для этого синдрома характерны боль, дизестезии, парестезии, возникающие в зоне С6-С8 дерматомов во время сна, ведущие к пробуждению и исчезающие обычно при активных движениях руками. Расценивается как следствие растяжения плечевого сплетения или вторичных гемодинамических расстройств в нем. Чаще проявляется у женщин в период менопаузы.
Синдромы передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы также проявляются болью в области плечевого пояса. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении характерных триггерных точек и двигательных расстройств. Пациентов нередко больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Особенностью клинической картины синдрома передней лестничной мышцы, помимо наличия болей в плече, надплечье, иногда – в кисти, являются признаки компрессии нервно-мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча.

Современные принципы лечения
Консервативное лечение включает в себя отдых и прекращение воздействия провоцирующих факторов. В первую очередь необходимо ограничить нагрузку на пораженный сустав. Критерием является боль: пациенту разрешаются движения, которые не вызывают усиления боли. Покой, иммобилизация конечности (ношение руки в «косыночной» повязке) рекомендуется только при очень сильной боли, и то лишь в течение несколько часов в день. Длительная иммобилизация усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава и ведет к стойкому ограничению движений. ЛФК назначается при регрессии болевого синдрома. Она направлена на укрепление мышц плечевого сустава с целью предотвращения будущих обострений. Рекомендуемые движения для мышц плечевого пояса: внутреннее вращение, внешнее вращение и отведение. Широкое распространение в лечении плече-лопаточного синдрома и цервикалгий получили различные методы рефлекторной терапии (физиотерапия, иглотерапия, сегментно-точечный массаж и т.д.). Имеется большой опыт применения электрофореза 0,5% или 2% раствора новокаина в лечении цервикалгии и болевого синдрома плечелопаточной локализации. Хороший терапевтический эффект оказывают синосуидальные моделированные токи (СМТ), в том числе СМТ-форез лекарственных препаратов, с последующим переходом на грязевые аппликации, общие сульфидные ванны. Описываются хорошие результаты при сочетанном применении ультразвуковой терапии и СМТ. При мышечных и туннельных синдромах в области плечевого пояса показано сочетанное применение дециметровых волн, электростимуляции, электрофореза лекарственных веществ, магнитотерапии. Хорошие результаты достигаются при сочетании СВЧ-терапии с интерференционными токами. Следует отметить, что при капсулите физиотерапевтические методы малоэффективны.
Блокады и другие инъекционные методы. Важное место в лечении болевого синдрома при плече-лопаточной или шейной его локализации занимает местная блокада триггерных и болезненных точек 0,5-2% раствором новокаина или 1-2% раствором лидокаина. С той же целью можно пользоваться одним их этих растворов с добавлением на 10-20 мл раствора 75-100 мг гидрокортизона и 200-500 мкг витамина В12. У больных с поражением тканей, расположенных вблизи плечевого сустава, целесообразно локальное лечение глюкокортикостероидами (ГКС). При субакромиальном бурсите ГКС вводят непосредственно в субакромиальную сумку, например, 4 мг бетаметазона (0,5 мл). Как правило, в этом случае может быть достаточным однократное введение препарата. При тендинитах показано введение ГКС в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. Препарат, например бетаметазон, вводят в дозе 2-4 мг в сочетании с 0,5 мл 2% новокаина, иногда такие инъекции вводят в несколько точек. При тендините длинной головки бицепса кортикостероиды вводят в межбугорковую борозду. При отсутствии у больного противопоказаний нет смысла медлить с проведением блокады. При капсулите эффективно внутрисуставное введение ГКС. Необходимо проводить введение ГКС именно в пораженный сустав, а не «обкалывание» периартикулярных тканей, которое если и оказывает влияние, то только за счет системного действия препарата.
Системная противовоспалительная и обезболивающая терапия. Для купирования болей в плече-лопаточной области широко применяются простые аналгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и мышечные релаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100-150 мг/сут, ибупрофен 1200 мг/сут и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут, целекоксиб 100-200 мг/сут) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических аналгетиков или их сочетания с парацетамолом. При мышечно-тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6-12 мг/сут, толперизон 150-300 мг/сут). Доказано, что при болевом синдроме, возникающем вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей.
Терапия, направленная на улучшение регенеративных процессов в структурах опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев в основе клинических проявлений плече-лопаточного синдрома лежит поражение связочно-сухожильного аппарата преимущественно дегенеративного характера. В то же время одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при плече-лопаточном болевом синдроме, могут быть нарастающие по степени выраженности дегенеративные процессы в хрящевой ткани различных структур позвоночника.
Как известно, связки и сухожилия представляют собой плотную специализированную соединительную ткань, состоящую из матрикса (фибриллы коллагена I типа, эластин, протеогликаны – кератан сульфат, хондроитин сульфат) и клеток-фиброцитов (фиброциты сухожильных пучков называются сухожильными клетками – тендиноцитами). Клетки тканей связок/сухожилий имеют одинаковое происхождение с суставными хондроцитами, демонстрируют одинаковые возрастные изменения метаболических процессов и механических свойств, способны поддерживать нормальный процесс ремоделирования, но в меньшей степени реагируют на стимулирование восстановления. Патогенез дегенеративной патологии сухожилий схож с патогенезом остеоартроза (ОА) и связан с нарушением равновесия между нагрузкой, испытываемой конкретной соединительнотканной структурой (однократно или в течение длительного периода) и репаративными возможностями фибробластов, клеток, обеспечивающих гомеостаз сухожильной ткани (А.Г. Беленький, 2005).

Таким образом, в комплексном лечении плече-лопаточного синдрома целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию составляющих соединительной ткани (тканей сухожильно-связочного аппарата) и хрящевой ткани (в том числе структур позвоночника), замедляющих их разрушение и тем самым препятствующих прогрессированию дегенеративных заболеваний всех структур опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время к таким веществам относят медленно действующие противовоспалительные или структурно-модифицирующие средства, так называемые хондропротекторы. К ним в первую очередь относят хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин (Г). ХС принимает участие в формировании костной ткани, связок, поддерживает упругость и эластичность сосудистой стенки. По химической структуре ХС является сульфатированным глюкозоаминогликаном с молекулярной массой 14 000 дальтон, выделяемым из хрящей птиц и крупного рогатого скота. Г является природным аминомоносахаридом. Источником его получения служит хитин, выделенный из панциря ракообразных. Г синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. В суставах и в межпозвонковых дисках он входит в структуру молекул глюкозаминогликанов, гепарансульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Г необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов.
Большинство клинических исследований ХС и Г, проведенных в мире, связано с изучением их действия при ОА периферических суставов. Эффективность ХС и Г в отношении подавляющего влияния на дегенерацию суставного хряща, а также наличие у них достоверного противовоспалительного эффекта подтверждены в исследованиях на моделях ОА у животных и в клинической практике. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях доказано, что при остеоартрозе ХС и Г способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, восстанавливают подвижность пораженных суставов, а также способны предупреждать повторные обострения и улучшать состояние суставного хряща, обеспечивая существенное замедление дальнейшего развития дегенеративного процесса. Имеется целый ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов, посвященных исследованиям эффективности ХС, Г и их комбинации при остеохондрозе и спондилоартрозе. По этим данным ХС и Г оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессирования остеохондроза и спондилоартроза.
Исследования in vivo и in vitro продемонстрировали наличие синергических отношений между ХС и Г, связанных с улучшением регуляции синтеза матричных протеогликанов и деактивацией активности металлопротеаз, что свидетельствует о целесообразности их совместного применения для получения более достоверного лечебного эффекта. Более высокий лечебный эффект комбинации ХС и Г на болевой синдром при ОА коленных суставов подтвержден в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в 2003-2005 гг. на базе нескольких научно-клинических центров США.
Что же касается изучения влияния ХС и Г на сухожилия и связки, то количество публикаций по этому вопросу ограничено. Так как коллаген является основным компонентом связочного аппарата, то можно предположить, что регуляция его синтеза с помощью комбинации Г и ХС также может улучшить восстановление околосуставных тканей. В этом отношении интерес представляет работа Louis Lippiello и соавт., которые продемонстрировали эффективность действия комбинации ХС и Г на синтез коллагена в культуре теноцитов, клетках связок и хондроцитах с помощью меченого радиоактивного пролина. Через 48 ч воздействия комбинацией 5mg ml-1 глюкозамин+4mg ml-1 ХС меченый гидроксипролин вырос на 132% в клетках связок, на 27% в теноцитах и на 49% в клетках сухожилий. Таким образом, эти данные с высокой вероятностью свидетельствуют о терапевтической эффективности комбинации ХС и Г при лечении дегенеративной патологии мягких тканей сустава (сухожильно-связочного аппарата).
Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным включение в комплексную терапию плече-лопаточного периартрита комбинированных препаратов ХС и Г.
Комбинированный хондропротектор Артра (препарат зарегистрирован в Украине под торговым названием Артрон^® Комплекс. – Прим. ред.), содержащий 500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида, уже в течение нескольких лет успешно применяется в лечении дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Клинические исследования, проведенные в ведущих медицинских центрах, показали, что Артрон^® Комплекс оказывает достоверное обезболивающее и противовоспалительное действие (уменьшает боль и скованность в пораженных суставах и позвоночнике, улучшает функциональное состояние суставов и позвоночника, позволяет снизить дозу или полностью отменить принимаемые больным НПВП. Эффективность препарата Артрон^® Комплекс с клинической точки зрения подтверждена данными МРТ, которая выявила на фоне лечения препаратом увеличение площади суставной поверхности и высоты хряща в исследуемых точках у пациентов с ОА коленных суставов. Артрон^® Комплекс обладает прекрасной переносимостью и высокой безопасностью. На фоне приема препарата в два раза снижается частота НПВП-гастропатий и риск обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца).

Включение комбинированного препарата Артрон^® Комплекс в схемы лечения больных с плече-лопаточным болевым синдромом, обусловленным дегенеративными изменениями (тендиниты сухожилий глубоких мышц плеча, в том числе на фоне травмы, поражение ключично-акромиального сустава, остеохондроз шейного отдела позвоночника и т.д.), позволяет облегчить болевой синдром, уменьшить дегенеративные изменения во всех тканях плече-лопаточной области и ускорить их восстановление.

Статья напечатана в сокращении.

«Русский медицинский журнал», т. 16, № 12, 2008 г.

Номер: № 5/1 Березень - Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія»