27 березня, 2015
Імуномодулююча терапія при розсіяному склерозі
Проблема розсіяного склерозу (РС) залишається надзвичайно актуальною для неврологів усього світу, не минає вона й України. Донедавна діагноз цього тяжкого інвалідизуючого захворювання звучав як вирок, але сьогодні завдяки успіхам імунології та фармації можливість допомогти таким хворим стає реальністю. Про проблему РС та перспективні шляхи її подолання в нашій країні розповідає керівник Київського міського центру розсіяного склерозу, завідувач відділення демієлінізуючих захворювань нервової системи міської клінічної лікарні № 4 м. Києва, кандидат медичних наук Тетяна Олександрівна Кобись.
– Окресліть медико-соціальну значимість проблеми розсіяного склерозу.
– За даними ВООЗ, це захворювання є найбільш частою не пов’язаною з травмою
причиною непрацездатності молодих людей. Зараз у світі зареєстровано близько 3
млн хворих на РС. В останні роки спостерігається збільшення поширеності цієї
патології.
Україна відноситься до зони високої поширеності РС (50,1 випадка на 100 тис.
населення). Серед чотирьох областей з найбільшою захворюваністю РС (Дніпропетровська,
Харківська, Львівська і Київська) Київ і Київська область посідають перше місце
у зв’язку з найбільшою кількістю пацієнтів. Станом на 01.01.2009 р. у м. Києві
зареєстровано 1414 пацієнтів, а розповсюдженість РС на 100 тис. населення
становила 64,9.
Високу медико-соціальну значимість проблеми РС для України підтверджує той факт,
що серед зареєстрованих хворих 84% становлять особи працездатного віку.
Статистичні розрахунки прогнозують, що через 10 років від початку захворювання
50% пацієнтів не зможе займатися трудовою діяльністю, а через 25 років вони
будуть прикуті до ліжка.
– Які останні наукові розробки дозволяють поставити вирішення проблеми
діагностики і лікування РС на новий рівень?
– Попри всі песимістичні прогнози останнє десятиріччя ознаменувалося
суттєвим проривом у питаннях ранньої діагностики захворювання та ефективного
патогенетичного лікування. Широке впровадження нейровізуалізаційних критеріїв
ранньої дігностики дало змогу встановлювати діагноз вже при перших клінічних
симптомах. У клінічну практику впроваджено такий термін, як «клінічно
ізольований синдром», коли ми можемо за наявності тільки моносимптому
захворювання без багатовогнищевого ураження нервової системи, що було раніше
основною клінічною умовою встановлення діагнозу, говорити про дебют РС. Для
остаточного підтвердження діагнозу необхідне проведення декількох етапів
обстеження з включенням додаткових методів дослідження. У першу чергу це МРТ з
контрастуванням у динаміці, крім того, проводиться дослідження ліквору для
виявлення пулу олігоклонального імуноглобуліну G, нейрофізіологічне дослідження
викликаних зорових потенціалів. Усі ці етапи сформульовані в критеріях
встановлення діагнозу, які зараз широко застосовуються у практичній неврології (МасDonald,
2005). З’явилося повідомлення вчених Каліфорнійського університету (США) про
виявлення осередків високохарактерних для демієлінізуючого процесу з урахуванням
їх морфології та локалізації на МРТ головного мозку у пацієнтів, яким
проводилося дослідження з іншої причини. Останнє запроповано виділити в «радіологічно
ізольований синдром».
Встановлення діагнозу РС – складне і відповідальне завдання. З одного боку, це
велике психоемоційне навантаження на пацієнта, з іншого – це має значення для
подальшого лікування, тому що вчасно встановлений діагноз і призначена
патогенетична терапія зберігає тривалу працездатність та відстрочує
інвалідизацію.
– Які основні стратегії лікування РС?
– Лікування РС здійснюється за трьома основними стратегічними напрямами:
лікування загострень, симптоматична терапія, превентивна терапія. Тактика
лікування змінюється залежно від типу перебігу захворювання та його стадії. У
стадії загострення в першу чергу призначаються сильнодіючі протизапальні засоби
(пульс-терапія метилпреднізолоном) з метою зменшення ознак аутоімунного
запалення. Симптоматична терапія дозволяє зменшувати різні прояви захворювання,
тобто ті симптоми, що погіршують якість життя пацієнтів: запаморочення,
втомлюваність, підвищення м’язового тонусу, дизуричні розлади. Але це лікування
не може впливати на подальший розвиток захворювання, його прогресування. Лише
протягом останнього десятиріччя з’явилися засоби превентивної терапії.
Захворювання з невиліковного стало таким, перебіг якого можна контролювати.
Основними засобами лікування, що змінюють перебіг РС, є препарати
імуномодулюючої терапії. До цієї групи відносяться препарати бета-інтерферону та
глатимера ацетат.
– Як препарати превентивної терапії впливають на імунопатологічний процес при
РС?
– Препарати бета-інтерферону блокують рецептори, чутливі до прозапального
цитокіну гамма-інтерферону, який виробляється в стадії загострення захворювання,
активують функцію Т-супресорів, тим самим послаблюють дію антитіл до основних
компонентів мієліну, що знижує активність запального процесу в ЦНС. Клінічно це
проявляється зниженням частоти і тяжкості загострень, уповільненням темпів
прогресування захворювання.
Глатимеру ацетат – комплексний препарат, що складається з синтетичних
поліпептидів, за хімічною будовою має схожість з основним білком мієліну. У
зв’язку з антигенною спорідненістю до антигенів мієліну імунокомпетентні клітини
«більш охоче» реагують на глатимеру ацетат, ніж на мієлін, і таким чином
блокують мієлін-специфічні аутоімунні реакції, що зумовлюють руйнування
мієлінової оболонки.
– Чи знайшли широке застосування в Україні вищезазначені препарати?
– Препарати імуномодулюючої дії при РС досить широко застосовуються у світі.
Високотехнологічний процес їх виробництва зумовлює високу вартість лікування,
тому в розвинених країнах його забезпечують державні органи охорони здоров’я.
В Україні вказані лікарські засоби спочатку застосовувалися лише в окремих
випадках за рахунок коштів пацієнтів чи спонсорів. У Києві міська державна
адміністрація впродовж 2004-2006 рр. виділяла кошти для лікування групи
пацієнтів – жителів міста. Починаючи з 2007 р. всі регіони України отримали
можливість застосовувати препарати превентивної терапії для лікування хворих на
РС. У рамках Державної програми були закуплені інтерферони бета-1a та бета-1b,
глатимеру ацетат, метилпреднізолон, контрастні засоби. Безумовно, за допомогою
тієї кількості препаратів, що отримали регіони, у тому числі м. Київ, поки що
неможливо повністю задовольнити потреби, але це перша ластівка в забезпеченні
реальної допомоги цій категорії пацієнтів, і тепер українські лікарі мають
власний досвід лікування РС засобами імуномодулюючої терапії.
– Чи всім пацієнтам, які хворіють на РС, можна призначати превентивне
лікування?
– Безумовно, існують як критерії призначення такої терапії (адже вона
довготривала), так і клінічні протипоказання, а також критерії припинення
лікування.
У першу чергу враховується ступінь тяжкості та тип перебігу захворювання.
Механізм дії імуномодулюючих засобів розрахований на те, щоб блокувати подальше
руйнування мієлінової оболонки. На жаль, ми не можемо повернути зміни, які вже
відбулися, а особливо, якщо це зайшло в стадію більш глибоких порушень, так
званої аксональної дегенерації. Тому препарати бажано призначати на початкових
стадіях захворювання і за наявності клінічних і параклінічних ознак активності
демієлінізуючого процесу. В останні роки засоби імуномодулюючої терапії почали
застосовувати у дітей. За статистикою, РС дебютував у дитячому віці у 5%
зареєстрованих пацієнтів. У дітей дозволені до застосування препарати групи
інтерферонів бета-1а та бета-1b. У клінічних дослідженнях підтверджено
ефективність застосування у дітей інтерферону бета-1а виробництва компанії
Merck-Serono – Ребіфу та інтерферону бета-1b виробництва Bayer-Schering Pharma.
Імуномодулююча терапія протипоказана в разі наявності тяжкої супутньої
соматичної патології, при моноклональній гамапатії, плануванні вагітності,
вираженому неврологічному дефіциті, неможливості дотримуватись умов лікування.
Лікування може бути припинене у разі виникнення тяжких побічних ефектів (мієлосупресивних,
гепатотоксичних), суїцидальних настроях, невпинному прогресуванні захворювання
на тлі більш ніж 6 місяців прийому препарату.
– У чому особливість і чи є у вас досвід застосування препарату групи
інтерферону бета-1а Ребіфу?
– Інтерферон бета-1а практично ідентичний за своїми хімічними і біологічними
якостями натуральному інтерферону бета, що виробляється в організмі людини.
Препарат Ребіф виробляється методом генної інженерії з використанням клітин
ссавців (клітин яєчника китайського хом’яка), і тому він глікозилюється подібно
до природного протеїну. Безпечність та ефективність препарату Ребіф вивчалась у
багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях серед
пацієнтів з рецидивуючо-ремітуючим РС за підшкірного введення три рази на
тиждень. Результати досліджень показали зменшення частоти рецидивів та рівня
ЕDSS (розширеного індексу статусу непрацездатності).
Компанією було розроблено новий склад лікарського препарату, що містить
інтерферон бета-1а, і не містить людського сироваткового альбуміну. Профіль
безпеки та імуногенні властивості препарату з новим складом вивчались у
96-тижневому проспективному клінічному дослідженні. Було показано, що новий
склад препарату має профіль безпеки з меншою частотою розвитку побічних ефектів.
Представлені матеріали сучасного лікування дітей та підлітків вказують на
позитивний досвід застосування інтерферону бета-1а (препарату Ребіф в дозі 22
мкг) починаючи з 2001 р. Ретроспективне дослідження, проведене в США у 2001 р.,
визначило позитивний досвід імуномодулюючого лікування у дітей і підлітків і
продемонструвало ефективність і добру переносимість препаратів інтерферону
бета-1а у пацієнтів віком від 8 до 15 років. Показниками клінічної ефективності
була позитивна динаміка балів по ЕDSS і значне зменшення частоти загострень на
тлі лікування.
Протягом 2008 р. препарат Ребіф у рамках державної програми змогли отримати 14
пацієнтів – мешканців м. Києва. Тому перші результати такого лікування ми змогли
оцінити вже зараз. Зменшився ступінь неврологічного дефіциту за шкалою ЕDSS з
2,8±0,18 до 2,0±0,12 балів (р<0,05), кількість загострень – з 2,0±0,11 до
0,3±0,02 на рік (р<0,05). Препарат у цій групі пацієнтів був призначений на
ранніх стадіях захворювання, завдяки чому ми отримали хороші результати
лікування. Практично були відсутні очікувані побічні явища, лише в одного
пацієнта спостерігалося прогресування захворювання. Таким чином, підтвердилася
прогнозована ефективність інтерферону бета-1а, і сьогодні ми можемо
рекомендувати Ребіф до застосування у хворих на РС як один із стандартів
превентивної терапії.
Підготував Дмитро Молчанов