27 березня, 2015

Новые тенденции в лечении ревматических заболеваний

По материалам Украинской ревматологической школы

19 марта в г. Киеве на базе Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины была проведена школа ревматологов «Ревматические заболевания и остеопороз: эффективность, безопасность и предупреждение осложнений фармакотерапии», в которой участвовали более 300 ревматологов из разных регионов Украины.

В рамках мероприятия были рассмотрены наиболее актуальные вопросы оказания помощи пациентам с патологией суставов, в частности применение комбинации традиционных противоревматических препаратов с новыми биологическими агентами. С докладами выступили ведущие украинские специалисты. Профессор кафедры внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Олег Борисович Яременко рассказал о возможностях применения новых методов иммунобиологической терапии в лечении ревматоидного артрита. Заведующий кафедрой внутренней медицины № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Станиславович Свинцицкий посвятил свое выступление роли нестероидных противовоспалительных препаратов в современной фармакотерапии.
Одной из главных тем обсуждения была проблема остеопороза, ассоциированного со многими ревматическими заболеваниями. Так, один из организаторов конференции, ведущий научный сотрудник отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Борткевич рассказал об особенностях применения современных лабораторных методов диагностики локального и системного остеопороза. Профессор кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук Неонила Михайловна Шуба также посвятила одно из своих выступлений проблеме остеопороза в ревматологии.
Среди главных обсуждаемых тем следует отметить вопросы повышения безопасности противоревматической терапии, а также снижения рисков развития побочных эффектов путем адекватного назначения лекарственных средств. Большой интерес присутствующих вызвал доклад главного иммунолога МЗ Украины, заведующей кафедрой клинической иммунологии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктора медицинских наук, профессора Валентины Владимировны Чопьяк, посвященный иммунологическим осложнениям цитостатической терапии.
Программный доклад конференции «Современные тенденции в фармакотерапии и ревматологии», вызвавший наибольший резонанс среди участников мероприятия, представил президент Ассоциации ревматологов Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, главный терапевт, кардиолог, ревматолог МЗ Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко. В этом докладе были рассмотрены актуальные вопросы, связанные с рациональным применением различных групп противоревматических препаратов; большое внимание уделено проблеме предупреждения побочных эффектов терапии, в частности сделан акцент на общих принципах лечения пациентов с этой патологией. Так, в лечении каждого больного необходимо руководствоваться принципами доказательной медицины, основанными на обследовании большого числа пациентов с одинаковой нозологией; лечение должно быть максимально индивидуализированным с учетом клинических проявлений и активности заболевания, причем раннее начало лечения (до 3 мес от начала манифестации) ассоциируется с более благоприятным прогнозом. Купирование боли не является единственной целью лечения, необходим поиск и устранение причин болевого синдрома. Большинство ревматических заболеваний требуют назначения базисной терапии в течение длительного периода и обусловливают необходимость модификации образа жизни пациента.
Рассматривая конкретные группы препаратов и их возможности в лечении ревматических заболеваний, профессор В.Н. Коваленко сделал особый акцент на безопасности их применения. Согласно данным Министерства здравоохранения Украины, противовоспалительные и противоревматические лекарственные средства находятся на втором месте по частоте развития побочных явлений и уступают лишь антибактериальным препаратам для системного применения. Такая ситуация во многом связана с неадекватным назначением лечения без учета данных доказательной медицины. Наиболее распространенными причинами медицинских ошибок при лечении пациента в стационаре являются недостаточный сбор анамнеза относительно противопоказаний к применению лекарственных средств, неадекватное назначение препаратов больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. При назначении любых медикаментов необходимо также учитывать клинико-фармакологические особенности конкретного лекарственного средства, а также исходное состояние пациента.
Известно, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) служит причиной 46,5% всех побочных эффектов фармакотерапии в Украине, что примерно в 2 раза превышает показатели для большинства европейских стран и США. При этом около 60% опасных для жизни осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются у пациентов, принимающих препараты данной группы. Следовательно, в современных международных рекомендациях указывается необходимость предварительного информирования пациента о возможных рисках, связанных с применением НПВП, а также подбора препаратов с оптимальной эффективностью и продолжительностью действия. В каждом конкретном случае необходимо рассматривать возможность назначения лекарственных форм для наружного применения либо альтернативных анальгетиков. Вместе с тем в докладе подчеркнуто важное место НПВП в комплексной терапии различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Темой активных дискуссий является их способность оказывать протекторное действие в отношении деминерализации костной ткани.
Относительно применения глюкокортикоидов (ГК) при ревматических заболеваниях в настоящее время основными показаниями являются такие: быстро прогрессирующий ревматоидный артрит, особенно при наличии системных проявлений; тяжелые формы системных васкулитов; подавление воспалительного процесса до начала базисной терапии; неэффективность терапии НПВП, базисной терапии либо противопоказания к их применению. В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) по применению ГК отмечены такие особенности:
– обучение пациента положительно влияет на результат терапии;
– обязательно проведение скрининга сопутствующих заболеваний и учет факторов риска развития побочных реакций;
– при необходимости длительного применения ГК рекомендуется их назначение в минимальных терапевтических дозах;
– побочные явления терапии зависят от дозы этих препаратов и продолжительности применения;
– при высокой начальной дозе ГК необходима профилактика остеопороза;
– прием этих средств в сочетании с НПВП должен сопровождаться гастропротекторным лечением;
– резкое прерывание ГК-терапии у ревматических больных опасно;
– применение ГК при беременности не несет дополнительного риска для матери и ребенка;
– использование препаратов этой группы у детей должно сопровождаться контролем роста и при необходимости (в случае задержки роста) – заместительной гормональной терапией.
Следует помнить, что в случае отсутствия выраженного эффекта после первого внутрисуставного введения ГК повторять процедуру не следует. Абсолютным противопоказанием для внутрисуставного введения ГК является локальный или системный инфекционный процесс. Среди относительных противопоказаний – выраженная деформация сустава либо выявленный околосуставный остеопороз, нестабильность сустава, нарушения свертываемости крови. Хорошим подспорьем практикующему врачу в таком случае может послужить Резолюция совета экспертов «Стратегия управления болью в суставах и воспалением с использованием внутрисуставных введений глюкокортикоидов», утвержденная в ноябре 2008 г.
Говоря о базисной терапии ревматических заболеваний, профессор В.Н. Коваленко подчеркнул, что ее должен назначать исключительно специалист-ревматолог с учетом индивидуальных особенностей пациента и имеющегося заболевания. Препараты, использующиеся для базисной иммуномодулирующей терапии, представляют собой химически гетерогенную группу лекарственных средств, действие которых характеризуется постепенным развитием, снижением скорости дегенеративных процессов в суставе, а также сохранением признаков улучшения или ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены лечения. Основные правила применения иммуносупрессивной терапии предполагают верифицированный диагноз, наличие прямых показаний при отсутствии противопоказаний, а также систематическое наблюдение за пациентом в процессе лечения. Следует учитывать, что эффективность и безопасность лечения тяжело поддаются прогнозированию; кроме того, существует высокий риск развития побочных эффектов, в том числе потенциально опасных для жизни.
В настоящее время большие надежды в лечении ревматических заболеваний возлагаются на применение биологических агентов, действие которых направлено на блокирование ключевых звеньев воспаления при помощи антител, растворимых рецепторов цитокинов, а также других биологически активных веществ. Применение биологической терапии позволяет быстро достичь выраженного эффекта, которого во многих случаях невозможно добиться с помощью других препаратов. К группе биологических препаратов относятся ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (TNFα), антагонисты интерлейкина-1, ингибиторы митогенактивированной протеинкиназы p38 МАРКα и др.
Успех от применения биологических агентов в течение последних пяти лет существенно изменил подходы к лечению ревматоидного артрита. Вместе с тем лечение с использованием биологических агентов сопряжено с рядом рисков, среди которых – активация туберкулезного процесса, повышение частоты инфекционных заболеваний, развитие патологии печени, гематологических нарушений и т. д.
Согласно международным рекомендациям ингибиторы TNFα показаны к применению в первую очередь при ревматоидном артрите в случае резистентности к стандартному лечению, высокой активности заболевания и необходимости снижения доз ГК. При использовании терапии ингибиторами TNFα принципиальное значение имеет модификация образа жизни пациента и строгое следование рекомендациям врача.
С целью влияния на В-звено иммунной системы используются химерные моноклональные антитела. Побочными эффектами такой терапии являются: реакция в месте введения, прогрессирующая мультифокальная лейкоплакия, серозные инфекции, нейтропения.
Ингибиторы интерлейкина-1 применяются при псориатическом артрите, остеоартрозе (внутрисуставно), системной красной волчанке, ювенильном полиартрите. Отмечено, что у пациентов, не отвечающих на лечение ингибиторами TNFα, может оказаться эффективным применение антагонистов интерлейкина-6 с учетом различного механизма их фармакотерапевтического действия.
Активация патогенетического механизма p38 МАРКα и обусловленное им воспаление в настоящее время считаются одним из центральных механизмов ревматоидного артрита, атеросклероза, метаболического синдрома, хронической обструктивной болезни легких, болезни Крона, псориаза и другой патологии, характеризующейся хроническим воспалением и органной деструкцией. Ингибиторы p38 МАРКα являются новой лечебной стратегией при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. Их применение способствует снижению выработки провоспалительных медиаторов, тем самым прерывая каскад воспалительных реакций.
В докладе профессора В.Н. Коваленко прозвучали также основные принципы применения хондропротекторов с учетом данных доказательной медицины. В числе симптом-модифицирующих лекарственных средств, указанных в рекомендациях EULAR, ведущие позиции занимают оригинальные препараты, содержащие хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид, глюкозамина сульфат, гиалуроновую кислоту.
При наличии у пациентов ревматических заболеваний значительное внимание должно уделяться профилактике остеопороза. Мониторинг состояния костной ткани включает:
– контроль активности аутоиммунного воспалительного процесса;
– контроль уровня половых гормонов, в частности 17β-эстрадиола у женщин и андрогенов у мужчин;
– контроль маркеров метаболизма костной ткани;
– проведение денситометрических исследований, особенно при приеме ГК;
– своевременное лечение сопутствующей патологии, влияющей на метаболизм костной ткани;
– поддержание положительного кальциевого баланса с помощью диеты, приема препаратов кальция и витамина D;
– при выраженной остеопении либо остеопорозе – назначение соответствующей базисной терапии;
– назначение заместительной гормональной терапии женщинам в постменопаузальном периоде при отсутствии противопоказаний;
– контроль уровня тестостерона у мужчин, при необходимости – заместительная гормональная терапия.
В настоящее время в базисной терапии остеопороза используют бисфосфонаты, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, стронция ранелат, препараты паратиреоидного гормона, а также препараты кальция и витамина D.
Таким образом, врач-ревматолог располагает широким арсеналом современных лекарственных препаратов, предоставляющих оказание надлежащей помощи пациенту. Принципиальное значение при назначении терапии приобретает грамотное соблюдение всех показаний, основанных на данных доказательной медицины; оценка рисков развития побочных реакций, а также учет индивидуальных особенностей образа жизни пациента.
Регулярное проведение конференций, школ и других мероприятий научно-практического характера позволяет отечественным специалистам быть в курсе современных представлений о рациональной фармакотерапии неоднородной группы заболеваний, с которыми сталкивается в своей практике каждый ревматолог.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 6 Березень - Медична газета "Здоров’я України"