КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

Современные подходы к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией

Сахарный диабет (СД) 2 типа и артериальная гипертензия (АГ) – широко распространенные заболевания во всем мире. Сочетание обеих патологий встречается чрезвычайно часто: АГ наблюдается у 70-90% больных СД 2 типа, риск ее возникновения повышается в 3 раза по сравнению с пациентами без СД; в то же время 20-50% больных АГ могут иметь недиагностированный СД или предиабет.
По сравнению с нормотензивными и пациентами без СД больные АГ или СД 2 типа имеют повышенный риск ранней кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Наличие обоих заболеваний повышает этот риск в 2-4 раза. Отмечено, что даже прегипертензия и нарушенная толерантность к глюкозе (предиабет) ассоциируются с повышением сердечно-сосудистого риска.
Несмотря на широкое применение современных антигипертензивных и сахароснижающих препаратов, СД и АГ остаются недостаточно контролируемыми заболеваниями. Если не будут приняты соответствующие меры, в ближайшие 10-15 лет предвидится значительное повышение уровня заболеваемости АГ и СД. Очевидно, что улучшение терапии таких пациентов является крайне необходимым.
Современные доказательства в пользу обоснованной комплексной агрессивной терапии у пациентов с АГ (и даже с прегипертензией, или «высоким нормальным» АД) и сопутствующим СД 2 типа могут быть представлены такими утверждениями:
· Прегипертензия (или «высокое нормальное» АД) и предиабет – часто встречающиеся состояния, которые взаимосвязаны между собой, особенно у пациентов с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. И АД, и гликемия представляют собой показатели, для которых нет четкой границы между нормой и патологией. Как следствие, пациенты с прегипертензией и предиабетом подвержены повышенному кардиоваскулярному риску.
· Наличие АГ и СД существенно увеличивает риск микро- и макроваскулярных осложнений. Пациенты с прегипертензией имеют высокий риск развития АГ, а раннее начало терапии блокаторами ренин-ангиотензиновой системы может приостановить этот процесс.
· Различные гипотензивные препараты высокоэффективны при лечении пациентов с АГ как с СД, так и без него. Больным СД рекомендовано назначение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы для предотвращения поражения почек.
Всем больным СД, несмотря на уровень АД, помимо мероприятий по изменению образа жизни, необходимо назначать антигипертензивные препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему. Такой вывод был сделан на основе результатов двух крупных исследований. В проспективном клиническом исследовании ABCD (The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) изучалась эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа и нормальным либо «высоким нормальным» уровнем АД. Второе исследование – проспективное клиническое исследование ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) – проводилось с целью оценки терапии фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида у пациентов с СД 2 типа независимо от исходного уровня АД.
Результаты этих исследований обусловливают необходимость пересмотреть существующие руководства, поскольку в них предлагается прагматический подход к контролю АД у пациентов с СД 2 типа. Антигипертензивная терапия должна быть обязательной составляющей комплексной программы терапии пациентов с СД. В исследовании Steno 2 интенсивная комплексная терапия больных СД 2 типа уменьшала кардиоваскулярный риск до 50% по сравнению со стандартным лечением. Такая интенсивная терапия включает пошаговые рекомендации изменения образа жизни и фармакологического лечения, направленного на жесткий контроль гипергликемии, уровня АД, дислипидемии и микроальбуминурии совместно с приемом аспирина. При более детальном рассмотрении использования статинов необходимо отметить, что на сегодня имеется множество доказательств их защитного действия у пациентов с СД 2 типа.

Целевые показатели АД у пациентов с СД
У пациентов с СД выявлена четкая корреляция между уровнем АД и риском макроваскулярных (в основном фатального/нефатального инфаркта миокарда и инсульта) и микроваскулярных осложнений (первичной нефропатии и ретинопатии). При одинаковом уровне АД больные СД подвержены более высокому кардиоваскулярному риску по сравнению с пациентами без этого заболевания. Это утверждение легло в основу предложения о необходимости пересмотреть показатели нижних границ АД у пациентов с СД (<130/80 мм рт. ст.), которые отличаются от цифр, рекомендованных пациентам без СД (<140/90 мм рт. ст.). Результаты нижеприведенных исследований подтвердили данное предположение.
В рандомизированном контролированном исследовании UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) 1148 пациентов с АГ и СД 2 типа разделили на 2 группы: группу строгого контроля АД (целевое АД <150/85 мм рт. ст.) и умеренного контроля АД (целевое АД <180/105 мм рт. ст.). В 1-й группе больным назначали преимущественно ингибитор АПФ (каптоприл в дозе 50-100 мг/сут) и b-блокатор (атенолол 50-100 мг/сут), тогда как во 2-й группе использование этих препаратов было запрещено. В конце исследования у 56% больных 1-й группы и 37% пациентов 2-й группы был достигнут уровень АД <150/85 мм рт. ст. Отмечено, что строгий контроль АД ассоциировался с 32% снижением смертности, связанной с СД (р<0,005). Кроме того, лучший контроль АД способствовал снижению риска микрососудистых осложнений и инсульта.
Целью проспективного рандомизированного исследования ABCD, в котором приняли участие пациенты с АГ (диастолическое АД >90 мм рт. ст.) и СД 2 типа, было сравнение последствий умеренного контроля АД (целевое диастолическое АД 80-89 мм рт. ст.) и интенсивного контроля АД (целевое диастолическое АД 75 мм рт. ст.). Пациенты были рандомизированы на две группы терапии: больные 1-й группы принимали антагонист кальциевых каналов нисолдипин, 2-й – ингибитор АПФ эналаприл. Исследование было досрочно приостановлено в связи со значительным повышением количества случаев инфаркта миокарда в группе пациентов, принимавших антагонист кальциевых каналов. В дальнейшем это исследование было продолжено еще на 1 год, в течение которого все пациенты принимали ингибитор АПФ. Было показано, что в группе интенсивного контроля АД частота случаев смерти от всех причин была значительно ниже по сравнению с таковой в группе умеренного контроля (5,5 и 10,7% соответственно, p=0,037). В исследование ABCD также включили пациентов с исходным нормальным АД. Было отмечено, что прием антигипертензивных препаратов у таких пациентов в отличие от плацебо приводит к более позднему развитию микроальбуминурии.
В исследование НОТ (The Hypertension Optimal Treatment) было включено 18 790 пациентов, среди них 1501 больной СД. Всем пациентам назначали антигипертензивную терапию для достижения соответствующих целевых уровней диастолического АД (90, 85 и 80 мм рт. ст.). Показано, что у пациентов с СД количество основных кардиоваскулярных событий было достоверно ниже в группе с целевым диастолическим АД <80 мм рт. ст. по сравнению с теми, у которых целевое диастолическое АД составило 90 мм рт. ст. Кроме того, более агрессивная терапия (<80 или 85 мм рт. ст.) у больных СД привела к достоверному 38% снижению основных кардиоваскулярных событий.
В исследовании НОРЕ (The Heart Outcomes Prevention Evaluation study) приняли участие 3577 пациентов с СД 2 типа, которых распределили на 2 группы терапии: рамиприлом или плацебо. Результаты этого исследования продемонстрировали, что терапия ингибитором АПФ рамиприлом значительно снизила количество микро- и макроваскулярных событий.
Рандомизированное плацебо контролируемое исследование ADVANCE включило 11 140 больных СД 2 типа в возрасте старше 55 лет. Все участники принимали антигипертензивные препараты независимо от исходного уровня АД. Критерием включения в исследование было наличие у пациента сердечно-сосудистого заболевания или одного и более дополнительных факторов риска его развития. Участникам исследования назначали плацебо или комбинацию периндоприла и тиазидоподобного диуретика (Нолипрел/Нолипрел форте). Исследование показало, что по сравнению со стандартной терапией терапия периндоприлом/индапамидом значительно снижала относительный риск общей смерти (-14%), кардиоваскулярной смертности (-18%), частоту коронарных событий (-14%), основных сосудистых событий (-9%), новых случаев микроальбуминурии (-21%) (рис.).
Исследование ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) проводилось с целью изучения интенсивной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа. Вследствие достоверного повышения смертности в группе лиц, получавших интенсивную сахароснижающую терапию, после 3,5 лет гипогликемическая ветвь исследования ACCORD была досрочно прекращена. Антигипертензивная ветвь исследования, посвященная изучению эффективности интенсивной антигипертензивной терапии (целевое систолическое АД <120 мм рт. ст.) по сравнению со стандартной терапией (целевое систолическое АД <140 мм рт. ст.), в настоящее время продолжается.
Последние руководства Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) акцентируют внимание на том, что пациенты с СД подвержены повышенному кардиоваскулярному риску при «высоком нормальном» уровне АД. Согласно этим руководствам рекомендовано назначение ранней фармакологической антигипертензивной терапии наряду с изменением образа жизни.
Руководства ESH/ESC по лечению АГ также подчеркивают важность выявления субклинических органных поражений, например микроальбуминурии. Известно, что диабетическая нефропатия – основная причина выраженной почечной недостаточности. Сегодня не вызывает сомнений, что снижение АД у пациентов с АГ и СД 2 типа позволяет отсрочить начало развития микроальбуминурии у пациентов с исходной нормоальбуминурией, а также возникновение выраженной протеинурии у пациентов с микроальбуминурией. Это явление осуществляется благодаря замедлению прогрессирования диабетической нефропатии, что особенно показательно при использовании препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему. Такой же эффект наблюдается и у пациентов с СД 2 типа и «высоким нормальным» АД. Это служит еще одной причиной необходимости нормализации АД у пациентов с СД.

Стратегии нормализации АД у пациентов с СД
Результаты недавних исследований подтвердили преимущества использования фиксированных доз комбинаций, содержащих блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и диуретик либо антагонист кальциевых каналов. Более того, в исследовании ADVANCE было показано, что в качестве стартовой антигипертензивной терапии у больных СД можно использовать фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид независимо от исходного значения АД. Другие антигипертензивные препараты могут добавляться к этой терапии с целью достижения и поддержания адекватного уровня АД.
Подход к лечению пациентов с СД 2 типа должен быть комплексным и заключаться в контроле АД, гипергликемии и дислипидемии путем использования как нефармакологических подходов (уменьшение потребления соли, регулярные физические упражнения, снижение веса у пациентов с избыточной массой тела, отказ от курения), так и фармакологической терапии. Классическим считается подход на основе оценки индивидуального кардиоваскулярного риска.
В настоящее время применение статинов у пациентов с СД относится к рутинной терапии. Систематическое назначение аспирина у этой категории больных СД проводилось на протяжении многих лет. Однако сегодня целесообразность этого подхода с учетом соотношения польза/риск дискутируется.
Пациенты с СД 2 типа подвержены повышенному кардиоваскулярному и почечному риску при любых значениях АД. Ренин-ангиотензиновая система должна быть заблокирована независимо от исходного уровня АД. В соответствии с результатами исследования ADVANCE, использование комбинированной терапии начиная с ранних стадий повышения АД обеспечивает достижение адекватного контроля уровня АД и тем самым предотвращает развитие микро- и макроваскулярных осложнений.

Материал подготовлен на основе статьи L. Ryden et al.
The management of the type 2 diabetic patient with hypertension too late and too little: Suggested improvement.
Blood Pressure 2008: 17 (56): 250-25(10).

Подготовила Ольга Татаренко