27 березня, 2015
КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ
Современные подходы к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией
Сахарный диабет (СД) 2 типа и артериальная гипертензия (АГ) – широко
распространенные заболевания во всем мире. Сочетание обеих патологий встречается
чрезвычайно часто: АГ наблюдается у 70-90% больных СД 2 типа, риск ее
возникновения повышается в 3 раза по сравнению с пациентами без СД; в то же
время 20-50% больных АГ могут иметь недиагностированный СД или предиабет.
По сравнению с нормотензивными и пациентами без СД больные АГ или СД 2 типа
имеют повышенный риск ранней кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
Наличие обоих заболеваний повышает этот риск в 2-4 раза. Отмечено, что даже
прегипертензия и нарушенная толерантность к глюкозе (предиабет) ассоциируются с
повышением сердечно-сосудистого риска.
Несмотря на широкое применение современных антигипертензивных и сахароснижающих
препаратов, СД и АГ остаются недостаточно контролируемыми заболеваниями. Если не
будут приняты соответствующие меры, в ближайшие 10-15 лет предвидится
значительное повышение уровня заболеваемости АГ и СД. Очевидно, что улучшение
терапии таких пациентов является крайне необходимым.
Современные доказательства в пользу обоснованной комплексной агрессивной терапии
у пациентов с АГ (и даже с прегипертензией, или «высоким нормальным» АД) и
сопутствующим СД 2 типа могут быть представлены такими утверждениями:
· Прегипертензия (или «высокое нормальное» АД) и предиабет – часто встречающиеся
состояния, которые взаимосвязаны между собой, особенно у пациентов с
инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. И АД, и гликемия
представляют собой показатели, для которых нет четкой границы между нормой и
патологией. Как следствие, пациенты с прегипертензией и предиабетом подвержены
повышенному кардиоваскулярному риску.
· Наличие АГ и СД существенно увеличивает риск микро- и макроваскулярных
осложнений. Пациенты с прегипертензией имеют высокий риск развития АГ, а раннее
начало терапии блокаторами ренин-ангиотензиновой системы может приостановить
этот процесс.
· Различные гипотензивные препараты высокоэффективны при лечении пациентов с АГ
как с СД, так и без него. Больным СД рекомендовано назначение блокаторов
ренин-ангиотензиновой системы для предотвращения поражения почек.
Всем больным СД, несмотря на уровень АД, помимо мероприятий по изменению образа
жизни, необходимо назначать антигипертензивные препараты, блокирующие
ренин-ангиотензиновую систему. Такой вывод был сделан на основе результатов двух
крупных исследований. В проспективном клиническом исследовании ABCD (The
Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) изучалась эффективность
антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа и нормальным либо «высоким
нормальным» уровнем АД. Второе исследование – проспективное клиническое
исследование ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and
diamicroN-MR Controlled Evaluation) – проводилось с целью оценки терапии
фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида у пациентов с СД 2 типа
независимо от исходного уровня АД.
Результаты этих исследований обусловливают необходимость пересмотреть
существующие руководства, поскольку в них предлагается прагматический подход к
контролю АД у пациентов с СД 2 типа. Антигипертензивная терапия должна быть
обязательной составляющей комплексной программы терапии пациентов с СД. В
исследовании Steno 2 интенсивная комплексная терапия больных СД 2 типа уменьшала
кардиоваскулярный риск до 50% по сравнению со стандартным лечением. Такая
интенсивная терапия включает пошаговые рекомендации изменения образа жизни и
фармакологического лечения, направленного на жесткий контроль гипергликемии,
уровня АД, дислипидемии и микроальбуминурии совместно с приемом аспирина. При
более детальном рассмотрении использования статинов необходимо отметить, что на
сегодня имеется множество доказательств их защитного действия у пациентов с СД 2
типа.
Целевые показатели АД у пациентов с СД
У пациентов с СД выявлена четкая корреляция между уровнем АД и риском
макроваскулярных (в основном фатального/нефатального инфаркта миокарда и
инсульта) и микроваскулярных осложнений (первичной нефропатии и ретинопатии).
При одинаковом уровне АД больные СД подвержены более высокому кардиоваскулярному
риску по сравнению с пациентами без этого заболевания. Это утверждение легло в
основу предложения о необходимости пересмотреть показатели нижних границ АД у
пациентов с СД (<130/80 мм рт. ст.), которые отличаются от цифр, рекомендованных
пациентам без СД (<140/90 мм рт. ст.). Результаты нижеприведенных исследований
подтвердили данное предположение.
В рандомизированном контролированном исследовании UKPDS (The UK Prospective
Diabetes Study) 1148 пациентов с АГ и СД 2 типа разделили на 2 группы: группу
строгого контроля АД (целевое АД <150/85 мм рт. ст.) и умеренного контроля АД
(целевое АД <180/105 мм рт. ст.). В 1-й группе больным назначали преимущественно
ингибитор АПФ (каптоприл в дозе 50-100 мг/сут) и b-блокатор (атенолол 50-100 мг/сут),
тогда как во 2-й группе использование этих препаратов было запрещено. В конце
исследования у 56% больных 1-й группы и 37% пациентов 2-й группы был достигнут
уровень АД <150/85 мм рт. ст. Отмечено, что строгий контроль АД ассоциировался с
32% снижением смертности, связанной с СД (р<0,005). Кроме того, лучший контроль
АД способствовал снижению риска микрососудистых осложнений и инсульта.
Целью проспективного рандомизированного исследования ABCD, в котором приняли
участие пациенты с АГ (диастолическое АД >90 мм рт. ст.) и СД 2 типа, было
сравнение последствий умеренного контроля АД (целевое диастолическое АД 80-89 мм
рт. ст.) и интенсивного контроля АД (целевое диастолическое АД 75 мм рт. ст.).
Пациенты были рандомизированы на две группы терапии: больные 1-й группы
принимали антагонист кальциевых каналов нисолдипин, 2-й – ингибитор АПФ
эналаприл. Исследование было досрочно приостановлено в связи со значительным
повышением количества случаев инфаркта миокарда в группе пациентов, принимавших
антагонист кальциевых каналов. В дальнейшем это исследование было продолжено еще
на 1 год, в течение которого все пациенты принимали ингибитор АПФ. Было
показано, что в группе интенсивного контроля АД частота случаев смерти от всех
причин была значительно ниже по сравнению с таковой в группе умеренного контроля
(5,5 и 10,7% соответственно, p=0,037). В исследование ABCD также включили
пациентов с исходным нормальным АД. Было отмечено, что прием антигипертензивных
препаратов у таких пациентов в отличие от плацебо приводит к более позднему
развитию микроальбуминурии.
В исследование НОТ (The Hypertension Optimal Treatment) было включено 18 790
пациентов, среди них 1501 больной СД. Всем пациентам назначали
антигипертензивную терапию для достижения соответствующих целевых уровней
диастолического АД (90, 85 и 80 мм рт. ст.). Показано, что у пациентов с СД
количество основных кардиоваскулярных событий было достоверно ниже в группе с
целевым диастолическим АД <80 мм рт. ст. по сравнению с теми, у которых целевое
диастолическое АД составило 90 мм рт. ст. Кроме того, более агрессивная терапия
(<80 или 85 мм рт. ст.) у больных СД привела к достоверному 38% снижению
основных кардиоваскулярных событий.
В исследовании НОРЕ (The Heart Outcomes Prevention Evaluation study) приняли
участие 3577 пациентов с СД 2 типа, которых распределили на 2 группы терапии:
рамиприлом или плацебо. Результаты этого исследования продемонстрировали, что
терапия ингибитором АПФ рамиприлом значительно снизила количество микро- и
макроваскулярных событий.
Рандомизированное плацебо контролируемое исследование ADVANCE включило 11 140
больных СД 2 типа в возрасте старше 55 лет. Все участники принимали
антигипертензивные препараты независимо от исходного уровня АД. Критерием
включения в исследование было наличие у пациента сердечно-сосудистого
заболевания или одного и более дополнительных факторов риска его развития.
Участникам исследования назначали плацебо или комбинацию периндоприла и
тиазидоподобного диуретика (Нолипрел/Нолипрел форте). Исследование показало, что
по сравнению со стандартной терапией терапия периндоприлом/индапамидом
значительно снижала относительный риск общей смерти (-14%), кардиоваскулярной
смертности (-18%), частоту коронарных событий (-14%), основных сосудистых
событий (-9%), новых случаев микроальбуминурии (-21%) (рис.).
Исследование ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
проводилось с целью изучения интенсивной сахароснижающей терапии у пациентов с
СД 2 типа. Вследствие достоверного повышения смертности в группе лиц, получавших
интенсивную сахароснижающую терапию, после 3,5 лет гипогликемическая ветвь
исследования ACCORD была досрочно прекращена. Антигипертензивная ветвь
исследования, посвященная изучению эффективности интенсивной антигипертензивной
терапии (целевое систолическое АД <120 мм рт. ст.) по сравнению со стандартной
терапией (целевое систолическое АД <140 мм рт. ст.), в настоящее время
продолжается.
Последние руководства Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского
общества кардиологов (ESC) акцентируют внимание на том, что пациенты с СД
подвержены повышенному кардиоваскулярному риску при «высоком нормальном» уровне
АД. Согласно этим руководствам рекомендовано назначение ранней фармакологической
антигипертензивной терапии наряду с изменением образа жизни.
Руководства ESH/ESC по лечению АГ также подчеркивают важность выявления
субклинических органных поражений, например микроальбуминурии. Известно, что
диабетическая нефропатия – основная причина выраженной почечной недостаточности.
Сегодня не вызывает сомнений, что снижение АД у пациентов с АГ и СД 2 типа
позволяет отсрочить начало развития микроальбуминурии у пациентов с исходной
нормоальбуминурией, а также возникновение выраженной протеинурии у пациентов с
микроальбуминурией. Это явление осуществляется благодаря замедлению
прогрессирования диабетической нефропатии, что особенно показательно при
использовании препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему. Такой же
эффект наблюдается и у пациентов с СД 2 типа и «высоким нормальным» АД. Это
служит еще одной причиной необходимости нормализации АД у пациентов с СД.
Стратегии нормализации АД у пациентов с СД
Результаты недавних исследований подтвердили преимущества использования
фиксированных доз комбинаций, содержащих блокаторы ренин-ангиотензиновой системы
и диуретик либо антагонист кальциевых каналов. Более того, в исследовании
ADVANCE было показано, что в качестве стартовой антигипертензивной терапии у
больных СД можно использовать фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид
независимо от исходного значения АД. Другие антигипертензивные препараты могут
добавляться к этой терапии с целью достижения и поддержания адекватного уровня
АД.
Подход к лечению пациентов с СД 2 типа должен быть комплексным и заключаться в
контроле АД, гипергликемии и дислипидемии путем использования как
нефармакологических подходов (уменьшение потребления соли, регулярные физические
упражнения, снижение веса у пациентов с избыточной массой тела, отказ от
курения), так и фармакологической терапии. Классическим считается подход на
основе оценки индивидуального кардиоваскулярного риска.
В настоящее время применение статинов у пациентов с СД относится к рутинной
терапии. Систематическое назначение аспирина у этой категории больных СД
проводилось на протяжении многих лет. Однако сегодня целесообразность этого
подхода с учетом соотношения польза/риск дискутируется.
Пациенты с СД 2 типа подвержены повышенному кардиоваскулярному и почечному риску
при любых значениях АД. Ренин-ангиотензиновая система должна быть заблокирована
независимо от исходного уровня АД. В соответствии с результатами исследования
ADVANCE, использование комбинированной терапии начиная с ранних стадий повышения
АД обеспечивает достижение адекватного контроля уровня АД и тем самым
предотвращает развитие микро- и макроваскулярных осложнений.
Материал подготовлен на основе статьи L. Ryden et al.
The management of the type 2 diabetic patient with hypertension too late and too
little: Suggested improvement.
Blood Pressure 2008: 17 (56): 250-25(10).
Подготовила Ольга Татаренко