27 березня, 2015
Адъювантная антикоагулянтная терапия в лечении ОКС
Место эноксапарина в ведении больных ОКС с элевацией сегмента ST
Ведение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) – одна из самых актуальных проблем кардиологии во всем мире. В Украине проблема оказания медицинской помощи больным ОКС является наиболее острой и требует скорейшего решения как организационных вопросов, так и вопросов обеспечения всех медицинских учреждений необходимыми препаратами и медицинским оборудованием.
В ходе отечественных научных мероприятий, посвященных проблемам кардиологии,
лечению ОКС сегодня уделяется особое внимание. Не стал исключением и День
кардиолога, состоявшийся 11 марта в г. Харькове на базе Харьковской академии
последипломного образования (ХМАПО). Именно лечению пациентов с острым инфарктом
миокарда (ОИМ) был посвящен второй (очный) этап конкурса, проводившегося в
рамках дистанционного обучения врачей на кафедре кардиологии и функциональной
диагностики ХМАПО. Победители проекта дистанционного обучения в ходе
интерактивного тестирования продемонстрировали высокий уровень знаний в области
лечения ОИМ, что свидетельствует о результативности работы, направленной на
повышение уровня образованности врачей.
Один из организаторов мероприятия, заведующая кафедрой кардиологии и
функциональной диагностики ХМАПО, доктор медицинских наук, профессор Вера
Иосифовна Целуйко ответила на несколько вопросов, касающихся современных
стратегий ведения больных с ОКС.
– Что, на Ваш взгляд, в наибольшей степени влияет на прогноз пациента с ОКС?
– Прогноз больного с ОКС зависит от многих факторов: степени выраженности и
характера повреждения коронарных артерий, возраста больного, наличия
сопутствующих заболеваний, локализации ИМ и других. Но, безусловно,
своевременная и адекватная медицинская помощь, включающая современные методы
терапии ОКС, имеет чрезвычайно большое значение. При этом важным является
использование совокупности всех стратегических подходов, направленных на
восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии. К таким
подходам относят раннюю тромболитическую терапию, раннее и длительное
использование антитромбоцитарных препаратов, а также адъювантное
антикоагулянтное лечение.
Большая роль сегодня отводится и организационным аспектам: наличию сети
стационаров с отделениями интенсивной терапии и их доступности, оснащенности
специализированных бригад скорой медицинской помощи, возможности круглосуточного
мониторирования важнейших показателей при ОКС, повышению уровня квалификации
медицинского персонала и др.
– Какие новые тенденции в ведении пациентов с ОКС нашли отражение в последних
европейских рекомендациях по лечению ОКС?
– В современных рекомендациях внимание практических врачей акцентируется на
скорости оказания квалифицированной неотложной помощи пациенту с ОКС и
максимальном сокращении времени от момента обращения пациента за медицинской
помощью и установления диагноза ОКС до проведения реперфузионной терапии. Этому
виду терапии как единственному способу предотвращения необратимых изменений в
миокарде уделяется наибольшее внимание. Важная роль отводится применению
догоспитального тромболизиса, значительно увеличивающего возможность
восстановления кровотока и реперфузии миокарда в пределах терапевтического окна.
Внедрение методов реперфузионной терапии в рутинную медицинскую практику – одна
из главных задач, определяемых на сегодня рекомендациями по лечению ОКС.
Антитромботическая терапия приобрела на современном этапе более агрессивный
характер. В клинических исследованиях показана эффективность длительной двойной
антиагрегантной терапии при нестабильной стенокардии, ИМ с подъемом и без
подъема сегмента ST, а также после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). В
связи с этим в Европейских рекомендациях 2008 г. по лечению ОКС подчеркивается
важность применения нагрузочных доз антитромбоцитарных препаратов, а также
целесообразность проведения длительной двойной антитромбоцитарной терапии с
использованием клопидогреля и защищенных форм ацетилсалициловой кислоты до 12
мес.
– Какая роль сегодня отводится адъювантной антикоагулянтной терапии в лечении
ОКС и какие изменения по ее проведению у больных ОКС с элевацией сегмента ST
внесены в Европейские рекомендации 2008 года?
– Несмотря на то что восстановление кровотока в инфарктзависимой коронарной
артерии зависит, прежде всего, от своевременного использования тромболитических
препаратов, влияние адъювантной антикоагулянтной терапии на прогноз и исходы
реперфузионного лечения очень велико.
Результаты исследований показали, что адъювантная антикоагулянтная терапия –
внутривенное введение дополнительно к тромболитику нефракционированного гепарина
(НФГ) либо низкомолекулярного гепарина (НМГ) – улучшает проходимость
инфарктзависимой коронарной артерии и достоверно снижает летальность у пациентов
с ОКС.
Следует помнить, что действие тромболитиков непродолжительное, в связи с чем
возникает вероятность ретромбоза и микроэмболизации мелких коронарных артерий,
препятствующих восстановлению тканевой перфузии. С целью влияния на
патогенетические механизмы ретромбоза и поддержания коронарной артерии в
открытом состоянии после проведения тромболизиса используется агрессивная
антитромбиновая терапия с использованием современных антикоагулянтов.
В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению ОКС
с элевацией сегмента ST увеличено время проведения адъювантной антикоагулянтной
терапии с 4 до 8 сут. При этом подчеркивается, что столь продолжительный прием
нефракционированного гепарина чреват развитием тромбоцитопении и риском
кровотечений, поэтому несомненное преимущество имеет эноксапарин.
– Что явилось поводом для пересмотра сроков проведения антикоагулянтной
терапии у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST?
– Необходимость изменения тактики проведения антикоагулянтной терапии у
пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST была обусловлена результатами
международного многоцентрового исследования ExTRACT TIMI-25 (Enoxaparin and
Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment). Целью этого
рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования стала
сравнительная оценка эффективности и безопасности двух подходов к применению
антикоагулянтов у больных с ОКС с элевацией сегмента ST на фоне тромболитической
терапии: краткосрочного введения НФГ и более длительного применения НМГ
эноксапарина.
В исследовании ExTRACT TIMI-25 исследуемые препараты вводили после проведения
тромболизиса. Длительность использования эноксапарина или плацебо в исследовании
составляла 8 сут или до момента выписки, если она наступала ранее. Медиана
длительности применения эноксапарина – 7 сут, НФГ – 2 сут.
Главной конечной точкой исследования ExTRACT TIMI-25 была комбинация частоты
случаев смерти и нефатального рецидива ИМ в ближайшие 30 сут. Дополнительная
конечная точка включала комбинацию вышеперечисленных событий плюс случаи
повторной ишемии миокарда с необходимостью в неотложной реваскуляризации.
Согласно результатам исследования в группе пациентов, получавших эноксапарин,
риск развития главной конечной точки был значительно ниже – на 17% по сравнению
с больными, у которых проводилась терапия НФГ (9,9 против 12,0% соответственно).
Достоверная разница между группами была достигнута за счет более редкого
развития нефатального рецидива ИМ в группе эноксапарина (снижение риска на 33%)
начиная с первых 48 ч после начала исследования. Кроме того, в группе
эноксапарина достоверно реже возникала потребность в неотложной реваскуляризации
миокарда в связи с сохраняющейся ишемией миокарда. Эти преимущества эноксапарина
наблюдались во всех группах пациентов, за исключением больных в возрасте ≥75 лет
и пациентов, получавших тромболизис стрептокиназой.
Эффект эноксапарина проявлялся довольно рано: частота вторичных конечных точек в
группе пациентов, получавших этот препарат, снизилась уже в первые 48 ч.
Достоверное уменьшение риска смерти, нефатального рецидива ИМ и неотложной
реваскуляризации миокарда, наблюдаемое через 48 ч, сохранялось на протяжении 30
суток без заметного феномена отмены.
Несмотря на то что в группе эноксапарина наблюдалось достоверное увеличение
частоты тяжелых кровотечений (фатальных и нефатальных, без увеличения частоты
внутричерепных кровоизлияний), польза от лечения эноксапарином значительно
превышала риск геморрагических событий.
Эноксапарин (Клексан®) явился единственным НМГ, для которого в крупном
клиническом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании были доказаны
клинические преимущества перед НФГ. Именно поэтому эноксапарин включен в
последние европейские рекомендации по лечению ОКС с элевацией сегмента ST.
– Какими преимуществами обладают НМГ перед НФГ?
– В целом НМГ обладают такими преимуществами перед НФГ:
• низкой способностью связываться с плазменными белками, что обеспечивает
прогнозируемость дозы;
• менее выраженным ингибирующим влиянием на тромбоцитарный фактор IV и уровень
тромбоцитов в крови (не вызывают тромбоцитопении);
• отсутствием необходимости в проведении мониторирования коагуляционных тестов в
ходе лечения.
– Каковы критерии выбора антикоагулянта для лечения больных с ОКС с элевацией
сегмента ST и отражены ли они в современных рекомендациях ESC?
– Выбор антикоагулянта зависит от используемого тромболитического препарата
и выбранной стратегии лечения ОКС (консервативная или инвазивная терапия). НФГ
или НМГ (эноксапарин) могут использоваться при любой стратегии лечения пациентов
с ОКС и элевацией сегмента ST и при применении любых тромболитических
препаратов. При этом следует помнить о преимуществах пролонгированного
применения эноксапарина перед кратковременным введением НФГ, доказанных в ходе
исследования ExTRACT TIMI-25.
На фоне антитромбоцитарной терапии применение внутривенного НФГ рекомендовано
только на протяжении 48 ч в связи с риском развития индуцированной
тромбоцитопении, а применение НМГ эноксапарина и селективного блокатора
активированного фактора X – фондапаринукса – до 5-8 суток.
В рекомендациях ESC (2008) по ведению пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST
отмечено, что на основании исследований EXTRACT TIMI-25 и OASIS-6 фондапаринукс
может быть использован только при консервативной стратегии терапии у больных без
планируемых чрескожных вмешательств, а эноксапарин – у всех больных с ОИМ как
при консервативной, так и при инвазивной стратегии.
– Существует ли возможность индивидуализации антикоагулянтной терапии с
использованием эноксапарина путем коррекции дозы препарата и в каких случаях
возникает такая необходимость?
– Применение эноксапарина в сниженной дозировке может быть оправдано у
больных старших возрастных групп и у пациентов с низкой массой тела, имеющих
повышенный риск геморрагических осложнений.
Режим дозирования эноксапарина при ОКС с элевацией сегмента ST можно представить
таким образом.
• У больных в возрасте до 75 лет: внутривенный болюс 30 мг одномоментно и в
дальнейшем подкожное введение из расчета 1 мг/кг через 12 ч до 8 дней или до
выписки из стационара.
• У больных в возрасте 75 лет и старше: без внутривенного болюса, подкожное
введение из расчета 0,75 мг/кг через 12 ч до 8 дней или до выписки из
стационара.
• У больных с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30
мл/мин): подкожное введение из расчета 1 мг/кг 1 раз в день до 8 дней или
выписки.
– Какие препараты используются в адъювантной антикоагулянтной терапии в вашей
клинике?
– В инфарктном отделении ГКБ № 8, на базе которого расположена кафедра
кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, в качестве адъювантной
антикоагулянтной терапии широко применяется эноксапарин (Клексан®). Благодаря
поддержке Харьковской городской администрации сегодня мы имеем возможность
использовать в лечении пациентов с ОКС высококачественные препараты, обладающие
мощной доказательной базой эффективности и безопасности. На мой взгляд, в
терапии больных ОКС должны применяться именно такие препараты. Такой подход
будет способствовать улучшению прогноза пациентов и снизит количество
осложнений, возникающих в процессе лечения ОКС.
Подготовила Наталья Очеретяная