Системные проявления ХОЗЛ: особенности диагностики, клиники и лечения

Системный характер воспалительного процесса, наблюдающегося при хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ), и длительное течение этой патологии обусловливают развитие ряда тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти пациентов. Лечение тяжелых системных проявлений ХОЗЛ сопряжено со значительными трудностями и требует глубокого знания патогенетических механизмов их развития.

Особенностям клинической картины и лечения системных проявлений ХОЗЛ был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора Владимира Константиновича Гаврисюка (Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев).
– ХОЗЛ характеризуется многообразием системных проявлений. Одним из них является кахексия, для которой характерны выраженная слабость, резкая потеря веса, часто сопровождаемая признаками обезвоживания организма. С развитием кахексии и астении в еще большей степени снижается физическая активность пациента и уменьшается масса скелетной мускулатуры. Субдепрессивное состояние, наблюдающееся при астении, перерастает в депрессию – частую спутницу тяжелых соматических заболеваний.
Также системными проявлениями ХОЗЛ являются остеопения и остеопороз. Частота развития этих патологических состояний зависит от степени тяжести ХОЗЛ (табл.).
Одной из наиболее значимых причин развития остеопороза и остеопении при ХОЗЛ является применение системных глюкокортикостероидов, которые ингибируют всасывание кальция в кишечнике, снижают концентрацию циркулирующих в крови эстрогенов и повышают экскрецию кальция с мочой. Кроме того, глюкокортикостероиды замедляют созревание остеобластов и уменьшают их активность, вследствие чего снижается количество костной ткани, образующейся во время каждого цикла ремоделирования.
У больных ХОЗЛ длительная гипоксия и хронический воспалительный процесс обусловливают циркуляцию в крови большого количества протеолитических ферментов и провоспалительных факторов, значительно снижающих гемопоэтическую функцию костного мозга. Вследствие этого у пациентов с ХОЗЛ может развиваться нормохромная анемия.
Следует помнить, что легкие выполняют не только дыхательную функцию – в этом органе происходит синтез и инактивация очень многих биологически активных веществ, в частности метаболитов арахидоновой кислоты. Повреждение ткани легких приводит к смещению баланса в сторону эйкозаноидов, обладающих вазопрессорной активностью. Это усугубляет течение сопутствующих заболеваний, в том числе и кардиоваскулярной патологии.
Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией у пациентов с ХОЗЛ. В связи с наличием тесной анатомической и функциональной взаимосвязи между дыхательной и сердечно-сосудистой системами нарушение нормального функционирования одной из них приводит к гиперфункции другой. Так, при сердечной недостаточности развивается компенсаторная гипервентиляция легких, которая объективно воспринимается как одышка. И наоборот, снижение функции легких ведет к гиперфункции сердца, реализующейся посредством активации симпатоадреналовой системы и увеличения силы и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Это компенсаторный механизм, обеспечивающий увеличение минутного объема кровообращения и улучшение доставки кислорода к тканям.
Зависимость минутного объема кровообращения от ЧСС до определенного момента носит практически линейный характер, однако при значительном увеличении ЧСС степень корреляции постепенно уменьшается, а при достижении определенных пороговых значений ЧСС зависимость приобретает обратный характер.
Значение порога, при котором степень корреляции минутного объема кровообращения от ЧСС начинает уменьшаться, зависит от многих факторов, включая пол, возраст, степень тренированности. У пациентов с ХОЗЛ этот порог обычно снижен, поэтому в некоторых клинических ситуациях требуется грамотное назначение терапии, снижающей ЧСС (без применения бета-блокаторов).
У 35-40% больных ХОЗЛ наблюдается развитие легочной гипертензии (ЛГ), которая является следствием вазоконстрикции, развивающейся в ответ на длительную альвеолярную гипоксию. Гипоксическая вазоконстрикция, ограничивающая кровоток в участках легких со сниженной вентиляцией, – биологически целесообразная реакция, направленная на предотвращение патологических изменений газового состава крови. Таким образом, ЛГ является компенсаторно-приспособительной реакцией на снижение вентиляционной функции легких, которая наблюдается у больных ХОЗЛ. Следует отметить, что ЛГ у пациентов с ХОЗЛ, как правило, отличается слабой выраженностью и крайне медленным прогрессированием. Давление в легочной артерии у большинства пациентов с ХОЗЛ в среднем повышается на 5-7 мм рт. ст., возрастая каждые 2-3 года на 2-3 мм рт. ст. Это подтвердили и результаты исследований, проводившихся с применением катетеризации сердца у больных ХОЗЛ.
Важно понимать, что снижение давления в легочной артерии вазоактивными средствами зачастую увеличивает степень гипоксемии и способствует негативным изменениям газового состава крови, нивелируя защитный эффект гипоксической вазоконстрикции. В связи с этим развитие ЛГ у больных с ХОЗЛ, как правило, не требует медикаментозного лечения. Целесообразным в этом случае является проведение оксигенотерапии. Такая тактика в отношении пациентов с ХОЗЛ и ЛГ была рекомендована на конгрессе Европейского респираторного общества (ERS), состоявшемся в 2006 г. в г. Мюнхене.
В настоящее время считается, что роль ЛГ в патогенезе хронического легочного сердца (ХЛС) – тяжелого системного проявления ХОЗЛ – в значительной мере преувеличена в связи с гипердиагностикой ЛГ. Чаще всего в целях определения ЛГ используются косвенные методы диагностики, показанные далеко не всем пациентам с ХОЗЛ. Например, сегодня не только в научных, но и в практических лечебных учреждениях необоснованно широко применяется метод допплер-эхокардиографической оценки трикуспидальной регургитации. Высокий риск получения завышенных расчетных величин в результате применения этого метода связан с тем, что трикуспидальная регургитация имеет место далеко не у всех больных ХОЗЛ. Так, у пациентов с прогрессирующим легочным фиброзом трикуспидальная регургитация определяется только в 44% случаев, а у пациентов с системной склеродермией – в 39%. Таким образом, результаты, получаемые при помощи этого метода у пациентов с ХОЗЛ, характеризуются низкой степенью точности и надежности. Кроме того, еще в 80-е годы прошлого века результаты многочисленных исследований показали, что повышение давления в малом круге кровообращения не занимает того важного места в патогенезе застоя крови в большом круге, которое ему отводилось ранее. Данные международной клинической практики подтверждают эту точку зрения. Так, в кардиологической практике нередки случаи, когда застой в большом круге кровообращения наблюдается при отсутствии признаков легочной гипертензии, и наоборот – при значительном повышении давления в легочной артерии отсутствуют застойные явления в большом круге.
ХЛС – достаточно редкое осложнение ХОЗЛ. Но, принимая во внимание высокую распространенность ХОЗЛ, количество пациентов с ХЛС в абсолютных цифрах может быть достаточно большим даже по самым приблизительным подсчетам.
Ранее ХЛС определялось как гипертрофия и (или) дилатация правого желудочка сердца, являющиеся следствием заболеваний, поражающих структуру и/или функцию легких, и приводящие к гиперфункции сердца. Сегодня включение ХЛС в диагноз представляется целесообразным в случае наличия клинических признаков застойной сердечной недостаточности (периферических отеков). Ключевая роль в развитии отечного синдрома при ХЛС принадлежит гиперкапнии, являющейся неблагоприятным прогностическим признаком в отношении выживаемости пациентов.
Вентиляционно-перфузионные нарушения в легких приводят к повышению концентрации в крови СО2 – сильнейшего вазодилататора, снижающего периферическое сосудистое сопротивление и увеличивающего емкость артериального русла. Перемещение жидкости за пределы сосудистого русла и снижение эффективного объема циркуляции способствуют активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и развитию отечного синдрома без существенного нарушения сократительной функции сердца. Перемещение жидкой фракции крови за пределы сосудистого русла происходит также в результате капилляростаза, развивающегося вследствие компенсаторного эритроцитоза (полицитемии) у больных с тяжелым течением ХОЗЛ. Важную роль в развитии отеков при ХЛС у пациентов с ХОЗЛ играет и повышение внутригрудного давления вследствие гиперинфляции легких, приводящей к экстраторакальному депонированию крови. В результате существенно затрудняется венозный возврат крови к сердцу и создаются условия для ее застоя в системе верхней и нижней полых вен. Таким образом, пусковым механизмом отечного синдрома при ХЛС является уменьшение эффективного объема циркулирующей крови, обусловленное снижением периферического сосудистого сопротивления и увеличением емкости сосудистого русла.
Одним из тяжелых сопутствующих заболеваний у больных ХОЗЛ является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В отличие от ХЛС уменьшение эффективного объема циркулирующей крови с дальнейшим развитием отечного синдрома при ХСН обусловлено уменьшением сердечного выброса.
В связи с тем что на этапе развития выраженных системных проявлений ХОЗЛ эффективность лечения значительно снижается, крайне важным является своевременное начало базисной терапии этого заболевания, направленной на улучшение бронхиальной проводимости и функции легких. С целью предупреждения и отсрочки возникновения тяжелых и необратимых осложнений ХОЗЛ неотъемлемой составляющей комплексной терапии этого заболевания должны быть современные бронходилататоры, в частности тиотропия бромид, эффективность и безопасность которого доказана в масштабных клинических исследованиях.

Подготовила Наталья Очеретяная