27 березня, 2015
Диагностика и лечение геморроя в практике врача-терапевта
Геморрой представляет собой узловатые расширения венозных сплетений под слизистой оболочкой ампулы прямой кишки и под кожей заднего прохода. Этим заболеванием страдают более 10-15% взрослого населения; удельный вес геморроя среди болезней прямой кишки составляет около 42% (М.П. Захараш, А.И. Пойда, 2006). Его диагностика начинается в большинстве случаев с визита пациента к врачу-терапевту, и только в дальнейшем больные попадают на прием к гастроэнтерологу, колопроктологу, хирургу.
В основе развития геморроя лежит гипертрофия кавернозных образований
подслизистого слоя переходной зоны эпителия прямой кишки. Кавернозные тельца
представляют собой улитковые артерии и скопления венул, лежащих в мышечной
корзинке (мышца Требуа). При нарушении оттока крови кавернозные тельца
увеличиваются, выпадают из мышечной корзинки, смещаются в подслизистом
пространстве к заднепроходному отверстию, что сопровождается появлением
характерных жалоб. Скопление наиболее функционально активной кавернозной ткани
локализуется в проекции 3, 7 и 11 часов по циферблату. Именно в этих участках
наблюдается ее гиперплазия и образование узлов. Со стороны подслизистого слоя
геморроидальных узлов отмечается большое количество сосудистых клубочков
диаметром 1-6 мм. Они расположены в рыхлой соединительной и мышечной ткани и
имеют анастомозы между собой.
При геморрое наблюдается нарушение функции кавернозных коллекторов –
множественных артериовенозных анастомозов, располагающихся в два слоя.
Внутреннему геморрою дает начало верхний коллектор (в подслизистом слое
анального отверстия), наружному – располагающийся под кожей в анальной зоне. К
нарушению функции артериовенозных анастомозов приводит возникновение
несоответствия между артериальным притоком к органу и венозным оттоком из него.
Следствием этого является переполнение кавернозных вен кровью, развитие новых
артериовенозных анастомозов и формирование кавернозных (геморроидальных) узлов.
Наружные геморроидальные узлы покрыты многослойным плоским эпителием, внутренние
– слизистой оболочкой.
Патогенез
Патогенез геморроя рассматривают с позиций влияния механических и
гемодинамических факторов (ключевым фактором является венозный стаз),
взаимодействия лейкоцитов с эндотелием, развития хронического воспалительного
процесса, последующего ремоделирования стенки вен и нарушения микроциркуляции
(А.И. Пойда, 2006).
Различают первичный и вторичный геморрой. К причинам развития первичного
геморроя относят врожденную слабость венозного аппарата (соединительной ткани),
недоразвитие венозных клапанов, роль нволютивных процессов, эндокринных и
метаболических нарушений; к реализующим факторам – беременность, заболевания
брюшной полости, злоупотребление слабительными средствами.
Вторичный геморрой развивается вследствие затруднения оттока крови из
геморроидальных сплетений при портальной гипертензии, хронической
недостаточности кровообращения, опухолях брюшной полости, тяжелом физическом
труде, сидячем образе жизни, упорных запорах, проктостазе. Причиной гипертрофии
кавернозных телец могут быть: нарушение акта дефекации, беременность, работа в
положении стоя или сидя, характер питания, употребление алкоголя, врожденная
слабость соединительной ткани (в последнем случае у пациентов геморрой
сочетается с варикоцеле, варикозной болезнью нижних конечностей, грыжами,
плоскостопием). Застой крови в кавернозных образованиях происходит под влиянием
ряда неблагоприятных факторов – неправильного питания, запоров, натуживания при
затрудненной дефекации, сидячего (малоподвижного) образа жизни, длительного
вынужденного положения, венозного стаза при беременности, злоупотребления
алкоголем (табл.).
ВВажное значение в патогенезе геморроя имеет венозный стаз с развитием
хронического воспалительного процесса и фиброза; тканевая гипоксия; развитие
дистрофических и атрофических изменений в мышцах, окружающих подслизистые
кавернозные тельца, связках, сосудистой стенке; нарушение микроциркуляции и
ремоделирование стенок вен.
Возникновению геморроя способствует не только гемодинамический, но и
дистрофический фактор. Кавернозные тельца в анальном канале удерживаются
продольной мышцей подслизистого слоя прямой кишки и связкой Паркса. При развитии
в них дистрофических процессов геморроидальные узлы смещаются и выпадают из
анального канала. Это выпадение, а также увеличение размеров узлов происходят по
мере увеличения длительности заболевания. Выпадению узлов способствует развитие
атрофии и дистрофических процессов в мышцах, окружающих подслизистые кавернозные
тельца.
Другой частой причиной развития аноректальной патологии является запор, который
может быть первичным (самостоятельной нозологической единицей) и вторичным –
симптомом других болезней. При запорах время пассажа пищевых масс по
пищеварительному каналу увеличивается до 60-120 ч и более (в норме 24-60 ч),
выделяются твердые каловые массы и ощущается напряжение. Следствием упорных
длительных запоров является различная аноректальная патология, в том числе
геморрой.
На начальных стадиях геморроя изменения обратимы, так как носят функциональный
характер; геморроидальные узлы могут на длительный период редуцироваться, но при
действии неблагоприятных факторов они снова появляются. Обострению геморроя,
поддержанию воспаления способствует нерациональное, несбалансированное питание;
злоупотребление кофе, острыми блюдами, алкоголем и другими раздражающими
веществами; работа стоя или в сидячем положении.
Клиника
Основой развития острого геморроя (ОГ) является тромбоз геморроидальных
узлов, который возникает при травматизации внутренней стенки геморроидального
узла, а также при застое крови в кавернозных тельцах. Тромбоз начинается во
внутренних узлах и распространяется на наружные. Причинами развития острого
геморроя могут быть: воспалительный процесс вследствие проктита,
проктосигмоидита; повреждение стенки геморроидальных узлов плотными каловыми
массами; быстро возникающий застой в кавернозных тельцах.
Острый геморрой сопровождается спазмом сфинктера заднего прохода. Он возникает в
результате болевого раздражения стенок заднепроходного канала при запорах,
диарее, анальной трещине, криптите, папиллите. Геморрой может длительно
(хронически) протекать бессимптомно и обнаруживаться при профилактическом
обследовании, осмотре прямой кишки по поводу другой патологии. В течение
нескольких месяцев и даже лет у больных отмечаются неприятные ощущения в области
заднего прохода, небольшие затруднения при акте дефекации, легкий зуд. В
дальнейшем развивается типичный геморроидальный синдром: тупые, малоинтенсивные
боли в заднем проходе во время и после акта дефекации; ощущение инородного тела
в области заднего прохода; в различной степени выраженные повторные ректальные
кровотечения; выпадение геморроидальных узлов.
Выпадающие геморроидальные узлы легко вправляются, однако они могут ущемляться
спазмированным анальным сфинктером. На этом фоне через истонченную слизистую
оболочку проникает инфекция и развивается тромбофлебит, который сопровождается
сильными болями в области заднего прохода, тенезмами, высокой температурой тела,
недомоганием. Возможно формирование парапроктита или абсцесса.
Самым частым проявлением геморроя является боль, которая свидетельствует о
воспалительном процессе. Боль отмечается у 50% пациентов с этой патологией,
кровотечение – у 40%, чувство распирания, выпадение геморроидальных узлов – у
25%, изменение ритма дефекации – у 18%, анальный зуд – у 15%, выделения из
прямой кишки – у 12% (А.И. Пойда, 2006). У больных с геморроем может наблюдаться
катаральный проктосигмоидит, проявляющийся болями в прямой кишке, чувством
давления, полноты, ложными позывами с отхождением газов и слизи, иногда с
прожилками крови. Нарушения стула проявляются запорами или, наоборот, скудным
жидким стулом 3-4 раза в день в утренние часы или после каждого приема пищи.
Чувство полного опорожнения отсутствует. Отмечается сокращение или расширение
сигмовидной кишки, она болезненна при пальпации.
Диагностика
Диагноз геморроя устанавливают на основе жалоб больных, результатов осмотра
анальной области, пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии.
Ректороманоскопия позволяет исключить злокачественные новообразования. Колоно- и
ирригоскопию проводят при выделении алой и темной крови. Таким образом, диагноз
геморроя устанавливают на основании характерных жалоб больного и после
обязательного дальнейшего проведения проктологического осмотра. Осмотр должен
производить колопроктолог или хирург, прошедший специальную подготовку по
колопроктологии.
Осложнения
К осложнениям геморроя относятся: изъязвление узлов; непрекращающееся
кровотечение из анального канала с развитием тяжелой анемии (возможно снижение
гемоглобина до 50-40 г/л); ущемление выпавших геморроидальных узлов
спазмированным сфинктером; развитие воспалительного процесса (парапроктита) в
окружающей клетчатке в результате тромбоза, тромбофлебита геморроидальных вен;
недостаточность анального сфинктера, недержание газов, кишечного содержимого в
результате длительного выпадения геморроидальных узлов. Осложнение геморроя в
виде тромбоза геморроидальных узлов получило название острого геморроя.
Кровотечение – это не осложнение, а основной (нередко единственный) симптом
хронического геморроя, который отмечается на всех стадиях его развития, но
анемизация больных при длительном кровотечении является осложнением геморроя.
Необходимо учитывать, что кровотечение может наблюдаться при других заболеваниях
прямой кишки – ангиоматозе, экстрагенитальном эндометриозе, портальной
гипертензии, солитарной язве прямой кишки, онкопатологии, болезни Крона,
венерических заболеваниях.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от степени тяжести хронического геморроя,
наличия осложнений (тромбоза, некроза, воспаления, изъязвления узлов,
кровотечения). Показанием к консервативной терапии является I и II степень
хронического геморроя. Своевременно начатая консервативная терапия дает
возможность снизить частоту обострений, их тяжесть и длительность. Она
проводится при остром течении болезни (аноректальном тромбозе), наличии
противопоказаний к оперативному вмешательству (тяжелая сопутствующая патология,
беременность, пожилой и старческий возраст и др.). Важной составляющей успешной
терапии является нормализация работы органов пищеварения, устранение запоров,
терапия сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (в том числе колита,
проктосигмоидита). При этом большое значение имеет консистенция кишечного
содержимого и его пассаж по толстой кишке. Существенную помощь больному может
оказать участковый терапевт, рекомендуя соответствующую диету и системное
лечение для предупреждения обстрений. Целесообразным является сочетание общего и
местного лечения хронического геморроя.
Общие мероприятия включают регуляцию стула (профилактику запоров); назначение
ферментных препаратов, пробиотиков, пищевых волокон (пшеничных отрубей, морской
капусты, семени льна, шелухи семян подорожника); туалет анальной зоны после
дефекации; лечение заболевания, обусловившего развитие геморроя; активный образ
жизни. Выраженное противовоспалительное действие оказывают применяемые при
местной терапии препараты семейства Релиф.
Следует учитывать, что погрешности в питании, запоры, усиленная физическая
нагрузка приводят к обострению геморроя. Усиленный приток крови к тазовым
органам, повышение давления в венах отмечается при употреблении острых блюд,
кофе, крепкого чая, постоянном воздействии тепла (сидение на мягких креслах).
Развитию геморроя (его обострению) способствует длительное пребывание в
вертикальном положении, длительное сидение, что приводит к нарушению оттока
крови из сосудов малого таза, застою в сосудах прямой кишки.
Как уже было отмечено выше, одними из эффективных лечебных средств, используемых
для местного лечения заболеваний аноректальной зоны, прежде всего геморроя,
являются препараты семейства Релиф.
Препараты семейства Релиф многокомпонентны и уникальны по своему составу; могут
использоваться в течение длительного времени, не вызывая побочных реакций;
быстро купируют боль и воспаление. В состав Релифа входят компоненты масла
печени акулы: сквален (оказывает противовоспалительное действие, усиливает
регенерацию поврежденных тканей, их метаболизм); скваламин (проявляет местное
антибактериальное, противовирусное действие; активен по отношению к большинству
грибков, дрожжей); алкилглицерины (имеют иммуномодулирующее,
противовоспалительное, ранозаживляющее действие); витамины А, Е, D (оказывают
ранозаживляющее, гемостатическое, антиоксидантное действие); цинк, железо, медь
(иммуномодулирующий, ранозаживляющий эффект); омега-3 полиненасыщенные жирные
кислоты (антиоксидантное действие). Включенный в состав Релифа фенилэфрина
гидрохлорид обладает адреномиметическим и локальным сосудосуживающим эффектом,
благодаря чему способствует устранению локальной гиперемии и отека, уменьшению
экссудации и притока крови к геморроидальным кавернозным тельцам. В результате
нормализуется соотношение между притоком крови к геморроидальным узлам и оттоком
крови от них, уменьшается гидростатическое давление в кавернозных тельцах,
следовательно, устраняется одно из важнейших патогенетических звеньев острого
геморроя или обострения хронического.
Фенилэфрина гидрохлорид купирует отек, зуд и серозные выделения и при других
заболеваниях аноректальной зоны. Его концентрация в препарате (0,25%)
обеспечивает исключительно локальный эффект. Тем не менее следует учитывать
возможность всасывания лекарственных веществ из прямой кишки. В связи с этим
рекомендуется с осторожностью применять препарат у больных с тяжелыми формами АГ
и нарушениями сердечного ритма (тахисистолией); не использовать без консультации
врача на фоне сильных болей или кровотечения.
Ректальные суппозитории Релиф Адванс содержат 10,3% бензокаина. Безопасная
основа суппозиториев – масло печени акулы – способствует заживлению микротравм и
трещин, стимулирует местный иммунитет.
Результаты исследований позволяют заключить, что многокомпонентные и уникальные
по своему составу фармакологические формы семейства Релиф являются эффективными
средством лечения острого и хронического геморроя, а также компонентом
комплексной терапии больных после оперативного вмешательства по поводу этой
патологии. При этом целесообразно комплексное применение различных средств
семейства Релиф. Все препараты хорошо переносятся, ограничением к их применению
могут быть только проявления индивидуальной непереносимости (зуд, мокнутие и
др.), которые наблюдаются редко и носят преходящий характер.
Список литературы находится в редакции./u>