Опыт применения препарата висмута в схеме первой линии эрадикации Helicobacter pylori

27.03.2015

К настоящему времени достоверно установлено, что инфекция Helicobacter pylori является причиной около 85-90% гастритов, 95% язв двенадцатиперстной кишки, более 50% язв желудка и рака антрального отдела желудка. Успешная эрадикация Helicobacter pylori при хроническом гастрите типа В дает возможность предупредить рак антрального отдела желудка, что особенно актуально для Украины ввиду высокой распространенности рака желудка [5].

В.Г. ПередерийНесмотря на существование различных консенсусов по лечению ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, до сих пор не удается достичь 100% эффективности при проведении эрадикационной терапии. Практически все применяемые схемы эффективны не более чем в 85-90% случаев, что связано с большим количеством антибиотикорезистентных штаммов, число которых возрастает ежегодно [6].
При этом классические схемы предполагают применение двух антибиотиков – кларитромицина и амоксициллина, что не может не приводить к появлению многочисленных побочных эффектов (от горечи во рту до лекарственного гепатита), частота которых может достигать 50%. Поэтому в такие схемы часто включают антигистаминные препараты, гепатопротекторы и др.
На сегодня международными консенсусами определены четкие требования к схемам эрадикации: они должны быть эффективными, безопасными и обеспечивать хороший комплайенс [4].
Для успешного проведения эрадикационной терапии необходимо учитывать аллергологический анамнез больного, наличие сопутствующих патологий (в частности, заболеваний печени) и, что также немаловажно, распространенность в данном географическом регионе резистентных к антибиотикам штаммов Helicobacter pylori. Так, если резистентность к кларитромицину в конкретном географическом регионе превышает 15-20%, то вероятность успешного результата проведения классической тройной эрадикационной терапии снижается, что делает оправданным применение схем антихеликобактерной квадротерапии в качестве первой линии эрадикации.
В мире уровень резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину постепенно возрастает. К сожалению, данных об устойчивости к этому антибиотику в Украине пока нет, однако можно воспользоваться опытом российских коллег: например, в некоторых регионах России резистентность к кларитромицину достигает 19% среди взрослого населения [1]. Также важно учитывать, что применение схем с кларитромицином при приеме антибактериальных препаратов из группы макролидов в анамнезе может привести к неудачному результату лечения [2].
В связи с этим целесообразен поиск новых схем лечения, которые обеспечивают высокий процент эрадикации и хорошо переносятся пациентами. Одними из самых перспективных являются альтернативные схемы антихеликобактерной терапии с применением препаратов висмута [3]. На нашей кафедре на протяжении более 10 лет в схемах антихеликобактерной терапии с успехом применяются препараты висмута.
Согласно рекомендациям консенсуса Маастрихт III (2005) препараты висмута входят в состав классических эрадикационных схем второй линии терапии, а также рекомендованы как терапия первой линии, если резистентность к кларитромицину в регионе превышает 15-20%. Также азиатско-тихоокеанские соглашения рекомендуют препараты висмута в качестве первой линии терапии [4]. Однако сущеcтвуют и нестандартные схемы второй линии. Например, в ходе Европейской гастроэнтерологической недели (г. Париж, 2007) лауреат Нобелевской премии Barry J. Marshall представил опыт применения схемы, включающей ингибитор протонной помпы (ИПП), тинидазол, левофлоксацин и препарат висмута (Де-Нол).
Препараты висмута включены также в состав третьей линии терапии – терапии спасения. В настоящее время, помимо схем второй и третьей линий, они с успехом используются и в составе первой линии терапии.

Цель исследования
Оценить эффективность эрадикации Helicobacter pylori при хроническом антральном гастрите типа В и безопасность тройной схемы с использованием коллоидного субцитрата висмута (ИПП + кларитромицин + коллоидный субцитрат висмута).

Материалы и методы
В рандомизированное исследование были включены 124 пациента с хроническим антральным гастритом типа В. Наличие инфекции Helicobacter pylori было зафиксировано при помощи дыхательного теста с 13С-мочевиной [7]. Всем пациентам были выполнены видеоэзофагогастродуоденоскопия и компьютерная пошаговая интрагастральная рН-метрия, исследовано состояние моторно-эвакуаторной функции желудка, а также были проведены исследования крови: определение уровня антител к париетальным клеткам желудка и гастропанель для исключения аутоиммунных гастритов.
Методом случайной выборки пациентов разделили на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 72 больных, во 2-ю (контрольную) – 52 пациента. Больным 1-й группы была назначена тройная терапия, включающая ИПП рабепразол (20 мг 2 р/сут), кларитромицин (500 мг 2 р/сут) и коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол; 240 мг 2 р/сут). Пациентам 2-й группы была назначена классическая тройная терапия (согласно требованиям консенсуса Маастрихт III), состоящая из ИПП рабепразола (20 мг 2 р/сут), кларитромицина (500 мг 2 р/сут) и амоксициллина (1000 мг 2 р/сут). Эффективность эрадикации инфекции Helicobacter pylori оценивалась при помощи дыхательного теста с 13С-мочевиной.

А.Н. КожевниковРезультаты и обсуждение
В 1-й группе эрадикация была успешной у 65 (90,2%) пациентов, во 2-й – у 46 (88,4%) без статистически значимых различий между группами.
Частота различных побочных эффектов эрадикационной терапии среди пациентов обеих групп представлена в таблице.
При применении схемы с коллоидным субцитратом висмута был зафиксирован ряд незначительных побочных эффектов, что не требовало прекращения лечения. Несколько хуже переносилась классическая схема с двумя антибиотиками. Суммарная частота побочных эффектов в контрольной группе была достоверно выше (р<0,05), чем в группе пациентов, принимавших схему с коллоидным субцитратом висмута.
Полученные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности тройной эрадикационной схемы с коллоидным субцитратом висмута по сравнению с классической схемой, основанной на использовании, помимо ИПП, двух антибактериальных препаратов. Схема с коллоидным субцитратом висмута не только не уступала классической по своей эрадикационной эффективности, но и характеризовалась лучшей переносимостью и меньшим количеством побочных эффектов.
Высокая эрадикационная эффективность схемы с коллоидным субцитратом висмута во многом обусловлена уникальными свойствами препарата. Так, Де-Нол оказывает непосредственное бактерицидное действие за счет абсорбции на наружной мембране стенки бактериальной клетки, разрушения клеточной стенки и блокирования синтеза АТФ внутри бактериальной клетки. Бактерицидное действие этого препарата в отличие от большинства антибактериальных средств проявляется в отношении как вегетативных, так и кокковых форм Helicobacter pylori. При этом Де-Нол обладает выраженным синергизмом действия с принимаемыми одновременно антибиотиками, а также способствует преодолению резистентности Helicobacter pylori к ним. Широкий диапазон рН (от 1,5 до 7,0), при котором Де-Нол полностью проявляет свои антихеликобактерные свойства, позволяет использовать этот препарат как в сочетании с ИПП, так и без них. Этот момент особенно важен в случаях, когда противопоказаны ИПП, в частности у детей. Кроме того, в условиях кислой среды желудочного содержимого Де-Нол образует защитный слой на эрозированных участках слизистой оболочки, нейтрализуя тем самым воздействие агрессивных факторов. Затрудняя проникновение в слизистую оболочку ионов Н+, препарат способствует уменьшению продукции пепсина и защищает клетки от разрушения. Кроме того, он обусловливает увеличение секреции слизи и гидрокарбонатов.
Согласно результатам проведенного исследования, схема антихеликобактерной терапии с Де-Нолом наряду с высокой эффективностью характеризуется хорошей переносимостью, поскольку при пероральном приеме всасывается менее 1% препарата (в последующем элиминируется через почки). При этом средняя концентрация висмута в крови во время курсового лечения Де-Нолом в отличие от других препаратов висмута колеблется в пределах 3-50 мкг/л, в то время как побочные эффекты от висмутсодержащих препаратов (слабость, снижение аппетита, нефропатия, гингивиты, артралгии) наблюдаются при концентрации свыше 100 мкг/л. Таким образом, Де-Нол можно рассматривать как один из самых безопасных препаратов в современной гастроэнтерологии.

Выводы
• Тройная схема с применением коллоидного субцитрата висмута (Де-Нол) обеспечила высокий процент успешной эрадикации Helicobacter pylori (90,2%), сопоставимый с классической схемой с амоксициллином (88,4%).
• Схема с Де-Нолом характеризовалась лучшей переносимостью и меньшей частотой побочных эффектов по сравнению с использованием амоксициллина.
• Использованная схема тройной терапии (ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут, Де-Нол 240 мг 2 р/сут) отвечает всем требованиям, предъявляемым к схемам эрадикации Helicobacter pylori, и может быть рекомендована для использования в клинической практике.

Литература
1. Лапина Т.Л. Макролидный антибиотик кларитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori // Рус. мед. журн.: болезни органов пищеварения. – 2006. – Т. 8, № 1.
2. Chey W.D., Wong B.C. American College of Gastroenterology Guidelines on the Management of Helicobacter pylori Infection // Am J Gastroenterol. – 2007. – № 102. – С. 1808-1825.
3. Оценка эффективности и безопасности схемы с коллоидным субцитратом висмута в качестве тройной терапии для эрадикации Helicobacter pylori / В.Г. Передерий, В.В. Чернявский, К.С. Пучков и др. // Укр. терап. журн. – 2004. – № 4. – С. 77-80.
4. Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь: прошлое, настоящее, будущее. – К., 2003. – С. 139-149.
5. Malfertheiner P. et al. Helicobacter Pylori Eradication has the Potential to Prevent Gastric Cancer: A State of the Art Critique // Am Jnl Gastroenterol. – 2005. – № 100. – Р. 2100-2115.
6. Megraud F. Basis for the management of Drug-resistant Helicobacter pylori infection // Drugs. – 2004. – № 64/17. – Р. 1893-1904.
7. Gisbert J.P. et al. 13C-Urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection – a critical review // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Р. 1001-1017.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...