27 березня, 2015

Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника:
краткий конспект педиатра

Дисбиоз кишечника развивается у детей при заболеваниях не только желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и многих других органов и систем, поэтому и встречается в практике педиатра практически каждый день. Для того чтобы грамотно проводить коррекцию таких нарушений, прежде всего необходимо понимать, что в настоящее время подразумевают под термином «дисбиоз кишечника». Кроме того, врач должен знать, при каких условиях может развиваться это состояние и какими последствиями оно чревато. Умение правильно диагностировать нарушения микробиоценоза кишечника также имеет немаловажное значение.

Определение дисбактериоза (дисбиоза) кишечника
Дисбактериозом (дисбиозом) кишечника в настоящее время называют клинико-лабораторный синдром, развивающийся в результате различных заболеваний и характеризующийся количественными и качественными изменениями состава нормальной кишечной микрофлоры с возможной ее транслокацией в несвойственные биотопы. Важно понимать, что дисбиоз кишечника является не нозологической формой, а клинико-микробиологическим синдромом, поэтому не может выступать в качестве самостоятельного диагноза.
Еще один момент, на который следует обратить внимание, – различие между терминами «дисбиоз кишечника» и «синдром избыточного бактериального роста». Под синдромом избыточного бактериального роста подразумевают транслокацию условно-патогенной микрофлоры в тонкую кишку из других биотопов и повышение содержания бактерий именно в этом отделе кишечника до 106 КОЕ/мл и выше.
Что касается терминов «дисбиоз» и «дисбактериоз», то многие авторы подчеркивают, что дисбактериозом можно называть нарушения количественного и качественного состава бактериальной микрофлоры кишечника, в то время как дисбиоз представляет собой более широкое понятие, включающее оценку и других компонентов микробиоценоза кишечника, например грибов или простейших.

Дисбиоз кишечника: причины и следствия
Важно помнить, что дисбиоз не является самостоятельным заболеванием, а всегда развивается на фоне других патологических состояний (таблица). К факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза кишечника, относятся: длительная и/или нерациональная медикаментозная терапия (противомикробные и фунгицидные средства, кортикостероиды, цитостатики, холинолитики, антисекреторные, психотропные, слабительные препараты, гормональные контрацептивы и др.), несбалансированное питание, изменение климатогеографических условий, чрезмерные физические и нервно-эмоциональные нагрузки, хронические заболевания ЖКТ, врожденные ферментопатии, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, кишечные инфекции, нарушения иммунного статуса, системные заболевания соединительной ткани, хроническая сердечная недостаточность, болезни крови и др.
Наиболее часто изменения кишечного микробиоценоза сопровождаются диспепсическим (диарея или запор, вздутие живота, урчание) и болевым синдромом. Нередко развиваются и так называемые системные проявления дисбиоза кишечника, которые обусловлены в основном мальабсорбцией (В12-дефицитная анемия, гиповитаминозы, снижение массы тела, слабость, утомляемость) и иммунными нарушениями (рецидивирующие инфекции, аллергические реакции).
Дисбактериоз кишечника чаще и быстрее возникает у детей первого года жизни. Любая кишечная инфекция в этом возрасте в 100% случаев сопровождается дисбиозом. Дисбактериоз осложняет и затягивает течение основного заболевания. Он может быть для него как неблагоприятным фоновым состоянием, так и осложнением.

Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника
Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника является одним из этапов лечения основного заболевания, на фоне которого эти изменения развились. Проводить терапию, направленную на коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника, врач может только при наличии клинических проявлений, но не тогда, когда изменения отмечаются только в результатах бактериологического исследования кала.
Комплексная схема лечения пациентов с дисбиозом включает следующие мероприятия:
– диетотерапия (с учетом основного заболевания, типа диспепсии и нарушений моторики)
– коррекция нормальной микрофлоры кишечника (пребиотики, пробиотики)
– селективная деконтаминация патогенной и условно-патогенной микрофлоры (антибиотики, кишечные антисептики, бактериофаги)
– энтеросорбция и энтеропротекция
– при необходимости коррекция моторно-секреторной функции ЖКТ с применением прокинетиков, спазмолитиков, желчегонных, полиферментных, антидиарейных препаратов, поливитаминов.

Выбор пробиотика
В настоящее время пробиотики принято разделять на монокомпонентные (содержащие микроорганизмы одного вида и штамма), монокомпонентные сорбированные, поликомпонентные (бактерии одного вида, но разных штаммов) и комбинированные (содержащие микроорганизмы разных видов).
По составу пробиотики могут быть бифидосодержащими, лактосодержащими, колисодержащими и состоящими из споровых бактерий или сахаромицет. Бифидобактерии, которые составляют основную часть микробиоты кишечника человека, обладают антагонистической активностью по отношению к широкому спектру патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет образования органических кислот и снижения рН в кишечнике. Они лучше лактобактерий защищают слизистую оболочку кишечника и подавляют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в толстой кишке, где в основном и локализуются. Лактобактерии играют ключевую роль в коррекции синдрома избыточного бактериального роста, так как могут заселять тонкий кишечник. Применение колисодержащих препаратов более ограничено, они назначаются в основном при обнаружении в фекалиях энтеропатогенных штаммов E. сoli, а также в комплексной схеме лечения кишечных инфекций (шигеллез, сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии и др.).
Имеются разные точки зрения на применение пробиотиков, содержащих аэробные спорообразущие бактерии и дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii. С одной стороны они обладают выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, но с другой – их безопасность до настоящего времени остается предметом дискуссии. Есть сообщения о наличии токсигенных штаммов среди спорообразующих пробиотических микроорганизмов рода Bacillus, о системных инфекциях, абортах и пищевых отравлениях, обусловленных микроорганизмами этого рода. Поэтому пробиотики на основе спорообразующих бактерий перед выпуском на рынок должны подвергаться более строгой оценке на безопасность. Эти препараты рекомендуется назначать кратковременно для лечения тяжелых форм дисбактериоза кишечника с последующим применением бифидо- и лактосодержащих пробиотиков.
Наиболее целесообразно назначение комбинированных пробиотиков (синбиотиков), особенностью которых является благоприятное сочетание нескольких синергидных видов микроорганизмов облигатной микрофлоры кишечника, что существенно усиливает их антагонистическую активность в отношении патогенных микроорганизмов.

Особого внимания среди комбинированных пробиотиков заслуживает Линекс – препарат, который содержит три основных вида микроорганизмов, являющихся представителями нормальной микрофлоры человека (живые лиофилизированные бактерии Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium, выделенные у здоровых людей) и отвечает всем перечисленным выше критериям. Содержание этих бактерий в каждой капсуле Линекса гарантировано в течение всего срока годности препарата в количестве не менее 1,2×10⁷ КОЕ.
Состав препарата Линекс позволяет обеспечить нормализацию микробиоценоза во всех отделах кишечника – от тонкой кишки до прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии – нижние ее отделы и толстую кишку, а бифидобактерии – толстую кишку). Особенностью микроорганизмов, входящих в состав Линекса, является их устойчивость в кислой среде желудка, а также резистентность к большинству антибактериальных средств. Благодаря таким свойствам Линекс можно назначать одновременно с антибактериальной терапией.
Эффективность Линекса при острых и хронических заболеваниях ЖКТ у взрослых и детей доказана в многочисленных клинических исследованиях: при лечении антибиотик-ассоциированной диареи (С.В. Бельмер, 2004; С. Шенвальд, В. Цар, 1984), острых кишечных инфекций и дисбактериоза с преобладанием условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, стафилококк, гемолизирующая кишечная палочка и др.) (Н.М. Грачева, Н.Д. Ющук, Р.П. Чупринина и соавт., 1999; Л.Р. Шостакович-Корецкая, Е.Л. Кривуша, А.В. Чергинец, 1999), в комплексном лечении хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Н.С. Жихарева, А.И. Хавкин., 2006).
Компоненты препарата обеспечивают весь спектр пробиотических свойств: участвуют в обмене и синтезе витаминов В₁, В₂, В₃, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D, участвуют в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот и т.д. Лактобактерии и молочнокиcлый стрептококк участвуют в ферментативном расщеплении белков, жиров и cложных углеводов (в том числе оказывая умеренный заместительный эффект при лактазной недостаточности). Очень важно, что Линекс содержит те виды бифидо- и лактобактерий, которые необходимы детскому организму и выделены из кишечника здорового человека.
Достоинством препарата Линекс является не только его доказанная эффективность, но и высокий профиль безопасности. Микроорганизмы, входящие в состав Линекса, не поступают в системный кровоток, поэтому случаи бактериемии при его применении не описаны. У штамма Enterococcus faecium SF68, входящего в состав Линекса, не обнаружены гены вирулентности, характерные для патогенных клинических изолятов энтерококков. Безопасность этого штамма также подтверждена в опытах на лабораторных животных и в рандомизированных клинических исследованиях. При лечении Линексом побочные эффекты не отмечены, а единственным противопоказанием к его применению является гиперчувствительность.
Линекс не оказывает тератогенного действия. Его безопасность и хорошая переносимость позволяют применять препарат у беременных и кормящих женщин, а также у детей любого возраста начиная с первого дня жизни.
Таким образом, на сегодняшний день Линекс – один из наиболее сбалансированных по составу пробиотиков с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 4/1 Березень - Тематичний номер «Педіатрія»