Астма-фенотипы в детском возрасте

27.03.2015

До настоящего времени бронхиальная астма (БА) остается одним из самых распространенных хронических респираторных заболеваний детского возраста [1, 2]. За последние десятилетия существенно изменились представления об особенностях формирования, этиопатогенезе, классификации и подходах к терапии БА у детей. Большой вклад в изучение этой проблемы в Украине, особенно у детей первых лет жизни как наиболее сложной категории детей в плане верификации диагноза, внесли исследования, проведенные профессорами О.И. Ласицей, Е.Н. Охотниковой (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика) [1-3].

В.Ф. ЛапшинНесмотря на широкомасштабные скоординированные углубленные исследования, посвященные проблеме БА, до настоящего времени остаются нерешенными не только отдельные аспекты, но и концептуальные вопросы, как с практической, так и с теоретической точки зрения. Среди основных дискуссионных проблем (гигиеническая гипотеза развития атопических заболеваний, воспалительная концепция патогенеза БА, роль инфекции в реализации атопии и БА, подходы к антимикробной терапии) обсуждаются вопросы дифференциации так называемых астма-фенотипов детского возраста, что определяет особенности ее течения и индивидуальные подходы к лечению.
Результаты ряда проведенных когортных исследований создали основу для значительной части наших знаний о детской астме [5-8, 15].
С современных позиций БА является комплексным заболеванием и может проявляться в различных клинических формах. Во-первых, БА может проявляться рядом фенотипов в зависимости от возраста ребенка, и при этом течение БА нестабильное, с обострениями и ремиссиями, симптомы могут манифестировать в любом возрасте у детей прежде здоровых, а также проявляются на протяжении всей жизни больного. Во-вторых, это заболевание является комплексным с этиологической точки зрения. Многие гены определяют его промежуточные фенотипы, включая аспекты реакции как респираторной, так и иммунной систем, лежащие в основе симптомов астмы и тяжести ее течения. Кроме того, эти гены взаимодействуют с факторами окружающей среды, при этом некоторые формы наследственной предрасположенности реализуются только при определенных условиях.
Многофакторность, а также особенности течения БА, связанные с возрастными аспектами, затрудняют раннюю диагностику заболевания.
Так, диагностика БА у детей в возрасте 5 лет и младше представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Причиной этого служит широкая распространенность эпизодов кашля и свистящих хрипов в грудной клетке у детей даже в отсутствие БА, особенно в возрасте до 3 лет. Однако под маской бронхообструктивного синдрома у 20-40% детей раннего возраста может протекать БА [3, 4].

Т.Р. УманецФенотипы свистящего дыхания
(wheezing) в детском возрасте
Учитывая, что wheezing, встречающийся в детском возрасте, не является однородным и отражает различные обструктивные состояния с разным риском и прогнозами, в настоящее время у детей описаны три wheezing-фенотипа: транзиторный, персистирующий и wheezing с поздним началом [5-10, 12, 15].
Выделение данных фенотипов было основано на ряде проведенных пролонгированных когортных исследований.
Одним из таких исследований является Tucson Children’s Respiratory Study (CRS). Начатое в 1980 г., CRS было разработано с целью определения риска острых и хронических респираторных симптомов [8]. С течением времени эта работа превратилась в комплексное исследование физиологических, иммунологических, генетических факторов, а также факторов окружающей среды, влияющих на риск развития астмы в детстве и юности. Более 1 тыс. новорожденных были включены в проект с момента рождения в период 1980-1984 гг., специального отбора детей не проводили. Этих детей и членов их семей наблюдали в течение первых 16 лет их жизни. В первые годы исследование фокусировалось на характеристике заболеваний нижних отделов респираторного тракта и оценке респираторных симптомов и диагнозов с помощью часто используемых вопросников. Более углубленные исследования, состоящие из анализа результатов функции внешнего дыхания, кожных аллергологических прик-тестов и получения проб крови для оценки иммунного статуса, проводили в возрасте 6, 11 и 16 лет.
Исследование CRS внесло существенный вклад в понимание особенностей астмы детского возраста, включая многочисленные аспекты естественного течения заболевания, факторов риска, корреляционных связей и механизмов развития заболевания.
Начальным импульсом для проведения исследования CRS было наблюдение, благодаря которому выяснилось, что заболевания нижних дыхательных путей (ЗНДП) способствуют повышению риска последующего развития астмы. В ранних ретроспективных исследованиях было выявлено, что у взрослых и детей старшего возраста, имеющих хронические респираторные симптомы, более часто отмечались ЗНДП в раннем периоде жизни, чем у лиц, не имеющих данных симптомов. Кроме того, у детей с документированными ЗНДП отмечались нарушения функции легких; в ряде наблюдений было отмечено сохранение этих нарушений в течение ряда лет после эпизодов ЗНДП. Подобные наблюдения обычно рассматриваются как подтверждение того, что ЗНДП повреждают растущие легкие. Однако возможно также и то, что дети, у которых развиваются ЗНДП, уже имеют признаки предрасположенности как к этим заболеваниям, так и к хроническим симптомам со стороны респираторного тракта вследствие их физиологических или иммунологических особенностей, существующих еще до развития ЗНДП.
Одна из существующих моделей, объясняющая взаимосвязь инфекции и атопии в реализации БА представлена на рисунке 1 [14]. Согласно этой гипотезе у детей с высоким риском формирования БА имеет место генетический дефект, ассоциированный с поздним постнатальным созреванием Тh1 типа иммунного ответа (уменьшение выработки гамма-интерферона, интерлейкина-12), что ведет к повышению восприимчивости одновременно как к атопической сенсибилизации, так и к тяжелым повторным респираторным вирусным инфекциям, возбудители которых обладают тропностью к нижним дыхательным путям, результатом чего является персистенция воспаления с развитием ремоделирования дыхательных путей и гиперреактивности бронхов.
С целью изучения этих взаимоотношений в рамках лонгитудинального когортного исследования CRS все дети были разделены на 4 группы в зависимости от того, отмечались ли у них эпизоды свистящего дыхания на фоне ЗНДП в течение первых 3 лет и наличие эпизодов свистящего дыхания в возрасте 6 лет. У детей с транзиторными эпизодами свистящего дыхания в раннем возрасте (19,9% от популяции) отмечались эпизоды свистящего дыхания только во время ЗНДП в раннем возрасте, в то время как в группе детей с персистирующим визингом свистящее дыхание отмечалось как в возрасте до 3, так и 6 лет («персистирующие свистельщики» – 13,7%). Таким образом, из детей, у которых свистящее дыхание отмечалось в первые 3 года жизни, менее чем у половины (40%) были подобные эпизоды в
6-летнем возрасте. Кроме того, у 15% популяции свистящее дыхание отмечалось в возрасте 6 лет, но подобные симптомы в первые 3 года отсутствовали («поздние свистельщики»). У оставшихся 51,5% детей не было эпизодов свистящего дыхания во все указанные возрастные периоды.
Идентификация факторов риска для групп транзиторного и персистирующего свистящего дыхания дала возможность понять взаимоотношения между острым ЗНДП и последующим развитием хронических респираторных симптомов. В сравнении с детьми, у которых никогда не было эпизодов свистящего дыхания, у детей с ранним началом эпизодического визинга отмечались более низкие показатели максимального экспираторного потока на уровне функциональной остаточной емкости легких (FRC) в течение первых нескольких месяцев жизни еще до развития каких-либо респираторных заболеваний. Группа детей с транзиторным визингом не отличалась от детей, у которых никогда не регистрировались свистящие хрипы, по показателям общего сывороточного IgЕ при рождении, в возрасте 9 месяцев или 6 лет, по частоте экземы в раннем детском возрасте или атопии в
6-летнем возрасте, а также по частоте встречаемости наследственной отягощенности по БА. Наиболее значимой характеристикой «персистирующих свистельщиков» явилось наличие аллергических проявлений. В этой группе отмечались более высокие значения общего IgЕ в возрасте 1 года и 6 лет, в 6-летнем возрасте более часто встречались положительные результаты кожного аллергологического тестирования. Кроме того, у детей этой группы чаще отмечалась наследственная отягощенность по астме и наличие экземы в раннем возрасте. Не выявлено отличий по сравнению с группой детей, не имеющих визинга, в отношении показателей функции легких в период раннего возраста. Проведенный анализ позволил предположить, что в большинстве случаев свистящего дыхания в раннем периоде жизни (большая часть этих детей относится к группе «транзиторных свистельщиков») выявленные после ЗНДП изменения функции легких могут быть частично обусловлены пресуществующим ее снижением. Кроме того, это нарушение функции легких, существующее в раннем возрасте, не обязательно предрасполагает к наличию хронических респираторных симптомов в будущем; возможен исход и с нормальным дальнейшим созреванием и ростом легких. Естественно, гетерогенность фенотипов свистящего дыхания первых лет жизни не заканчивается в возрасте 6 лет, а продолжает развиваться с течением времени. С целью дальнейшей дифференциации типов свистящего дыхания в течение первых 10 лет жизни были проанализированы данные CRS по вариабельности результатов пикфлоуметрии и реактивности бронхов к метахолину в возрасте 11 лет, а также результатов кожного аллергологического тестирования. Реактивность бронхов к метахолину в высокой степени коррелировала с наличием свистящего дыхания в возрасте 6 и 11 лет, а также с уровнем общего сывороточного IgЕ и положительными результатами прик-теста в том же возрасте.
Однако вариабельность показателей пикфлоуметрии не коррелировала с наличием маркеров атопии, а оказалась связанной с наличием свистящего дыхания у детей в возрасте 6 лет (как при наличии проявлений атопии, так и без таковых). Как и ожидалось, анализ результатов не выявил взаимосвязи между тем или иным показателем лабильности дыхательных путей и наличием транзиторных эпизодов свистящего дыхания в раннем возрасте. Это является дополнительным аргументом в пользу интерпретации этой формы свистящего дыхания в ее связи с пресуществующим снижением функции легких. Благодаря анализу этих примеров было выявлено, что с течением времени превалирование разных типов свистящего дыхания в детском возрасте изменяется. Транзиторный визинг доминирует в раннем периоде жизни и не связан с наличием лабильности дыхательных путей. Неатопический визинг, как наиболее часто встречающийся в дошкольном и младшем школьном возрасте, ассоциирован с наличием вариабельности результатов пикфлоуметрии, а не с наличием реактивности бронхов к метахолину. Наконец, наличие IgЕ-опосредованного свистящего дыхания/астмы ассоциируется с наличием персистирующего свистящего дыхания во все периоды жизни, реактивностью бронхов к метахолину, вариабельностью результатов пикфлоуметрии и наличием маркеров атопии.
Согласно данному и ряду других исследований в настоящее время выделяют wheezing-фенотипы в зависимости от течения (транзиторный, персистирующий, визинг с поздним началом) или от этиологического фактора (вирусный эпизодический wheezing, персистирующий wheezing, индуцированный различными триггерами (атопическая и неатопическая БА) и wheezing, связанный с особенностями развития эпигенетики легких) [5-7, 9]. Распространенность данных фенотипов зависит от возраста (рис. 2).
Клиническими особенностями течения wheezing-фенотипов являются:
· Транзиторный wheezing, который дети часто «перерастают» в первые три года жизни. Такие хрипы нередко бывают связаны с недоношенностью детей и/или низкими исходными показателями функции легких по сравнению с аналогичными показателями у их сверстников, курением родителей. Кроме того, у большинства детей наличие свистящих хрипов до 6-летнего возраста в большей степени отражает малый диаметр дыхательных путей или является индикатором сильного воспалительного ответа (инфекция индуцирует более интенсивное воспаление по сравнению с воздействием аллергенов) [9, 12 ].
· Персистирующий wheezing (вирус-ассоциированный, атопическая БА). У детей с ранним началом (в возрасте до 3 лет) обычно отмечаются повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, связанные только с острыми респираторными вирусными инфекциями (вирус-ассоциированный), причем у детей отсутствуют wheezing-симптомы вне вирусной инфекции, признаки атопии и нет семейного анамнеза атопии. Причиной эпизодов появления свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, тогда как у детей 2-5 лет преобладающей причиной являются другие вирусы.
Появление симптомов в неонатальном периоде (в сочетании с недостаточной прибавкой веса), хрипы, связанные с рвотой, признаками очагового поражения легких или сердечно-сосудистой патологии указывают на возможность другого заболевания и необходимость дальнейшего обследования.
С клинической точки зрения, у детей дошкольного возраста с персистирующими свистящими хрипами важно отличить атопическую бронхиальную астму. Такие дети имеют персистирующие симптомы (кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание) вне эпизодов респираторной инфекции. Типичной особенностью таких пациентов является атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как экзема) и характерная для БА патология верхних дыхательных путей (аллергический ринит). О высокой вероятности диагноза «бронхиальная астма» свидетельствует наличие следующих симптомов: частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет. Было показано [8], что простой клинический индекс, в основе которого лежит наличие свистящих хрипов в возрасте до 3 лет в сочетании с одним большим фактором риска (БА или экзема у родителей) или двумя из трех малых факторов риска (эозинофилия, свистящие хрипы в отсутствие простудного заболевания, аллергический ринит), позволяет оценить риск БА в старшем возрасте.
Различия между вирус-ассоциированными свистящими хрипами и атопической БА включают и различные эпидемиологические факторы риска, патогенетические аспекты гиперреактивности бронхов, эндобронхиального воспаления, иммунологические данные [6].
Одним из важных дифференциальных признаков является ответ детей с различными фенотипами на лечение. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии бронхолитиками короткого действия и ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма». Однако в настоящее время, с точки зрения доказательной медицины, нет одобрительных рекомендаций об использовании низких доз ИГКС в профилактике и лечении вирус-ассоциированного визинга у детей [6]. Лечение детей из групп риска ИГКС не сопровождалось уменьшением частоты развития БА.
· Позднее начало wheezing-астмы. Этот фенотип характеризуется поздним (после 3 лет) началом, отсутствием атопии (отрицательные прик-тесты, нормальный уровень общего и специфических IgE), редким наличием сопутствующей аллергической патологии.
Выделение атопического и неатопического фенотипа БА соответствует предыдущей терминологии («intrinsic asthma» и «extrinsic asthma») и часто основано на наличии или отсутствии атопии у данных пациентов [9]. Ряд исследований [6] демонстрирует общие и различные иммунологические маркеры, лабильность дыхательных путей, эпидемиологические и клинические особенности астма-фенотипов. Пересматривается и строгая воспалительная концепция патогенеза БА, предусматривающая сочетание атопии, хронического воспаления и гиперреактивности бронхов. Один из тезисов, широко обсуждаемых в современной литературе, звучит так: «Астма – это больше чем воспалительное заболевание» и «само по себе воспаление не может полностью объяснить патофизиологию этого комплексного заболевания» [13]. Согласно этой концепции первичным является повреждение эпителия дыхательных путей, в результате не только цитотоксического действия провоспалительных цитокинов эффекторных клеток, обусловленное Тh-2 типом иммунного ответа, но и доказанной роли апоптоза, связанного с генетическими механизмами, что и определяет различные фенотипы заболевания. На рисунке 3 представлена схема взаимосвязи между воспалением и эпителиально-мезенхимальным компонентом в патогенезе персистирующей астмы.
В последние годы возрос интерес к изучению особенностей течения астма-фенотипов как у взрослых, так и детей, что определяет необходимость дифференцированного подхода к лечению и профилактике у таких пациентов.
Проведенные в нашем институте исследования по изучению клинико-патогенетических фенотипов БА у 245 детей школьного возраста показали, что несмотря на преобладание в детском возрасте атопической формы бронхиальной астмы (АБА) (65,3% по данным нашего исследования), у 34,7% обследованных детей диагностирована неатопическая БА (НАБА). Особенностями АБА были: у 2/3 детей АБА регистрировалась в возрасте 6-8 лет и характеризовалась высокими уровнями общего (более 2 сигм отклонения) и специфических IgЕ к аллергенам домашней пыли, клещам D. farinae, D. pteronissimus, пыльцевым аллергенам (2 и 3 степень реакции), ранним началом (до года) заболевания, наличием БА или другого атопического заболевания в семье, преимущественно легким персистирующим течением заболевания (у 84,4% детей); у 76,3% детей АБА сочеталась с аллергическим ринитом, у 6,5% – с атопическим дерматитом и у 31,8% – с гастроэзофагеальным рефлюксом, у 15,9% определялся повышенный индекс массы тела, преимущественно наличием аллергениндуцированных обострений с пиком сезонных колебаний в апреле, мае и июне.
НАБА регистрировалась преимущественно у детей старше 10 лет. Клинико-анамнестическими особенностями НАБА были: неотягощенный семейный анамнез, курение родителей и 1/3 мальчиков пубертатного возраста, перенесенная тяжелая пневмония в раннем возрасте и частые респираторные инфекции в последние 2 года, позднее начало заболевания, преимущественно среднетяжелое и тяжелое течение БА с пиком обострений в осенне-зимний период года, наличие сопутствующих хронических очагов инфекции (хронический аденотонзиллит, риносинусит), более выраженная гиперчувствительность бронхов к ацетилхолину и физической нагрузке по сравнению с детьми с АБА.
Атопический и неатопический астма-фенотипы отличались и разной направленностью воспалительного профиля цитограмм индуцированной мокроты. Так, у детей с АБА характерным был эозинофильный тип цитограмм, в то время как у детей с НАБА – нейтрофильный, что характеризует участие различных эффекторных клеток в воспалительном процессе при разных фенотипах БА.
Кроме того, у детей с НАБА имел место респираторный дисбиоз как верхних, так и нижних дыхательных путей, о чем свидетельствовало наличие колонизации условно-патогенной и патогенной микрофлорой.
Проведенные нами исследования продемонстрировали особенности течения разных фенотипов БА у детей, что позволило определить характерные триггеры, факторы риска их формирования и возможности дифференцированной терапии и профилактики.
Таким образом, имеющиеся в настоящее время знания о детской астме позволяют утверждать, что астма – это комплексное заболевание, включающее различные фенотипы (атопический и неатопический); БА у детей может протекать под маской различных wheezing-фенотипов, что определяется возрастом ребенка. Знание особенностей течения БА и рецидивирующего wheezing-синдрома в детском возрасте позволит в ранние сроки верифицировать диагноз и своевременно назначить адекватную терапию.

Литература
1. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – К.:ЗАТ «Атлант», 2001. – 263 с.
2. Ласица О.И., Охотникова Е.Н. Современные аспекты этиопатогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста /Метод. рекомендации – К., 2000 – 31с.
3. Охотникова Е.Н. Основные этапы формирования бронхиальной астмы у детей первых лет жизни // Ліки України. – 2000. – № 4. – с. 23-26.
4. Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Петровский Ф.И. Новый взгляд на проблему детской атсмы: течение заболевания, функции легких и роль ранней фармакотерапии // Пульмонология – 2003. – №3. – С. 105-109.
5. Anne L. Wright Анализ эпидемиологических исследований: факты и артефакты // Аллергология. – 2003. – № 2.
6. Claudia E. Kuebni Phenotype specific treatment of obstructive airways disease in infancy and childhood: new recommendation of the Swiss Paediatric Pulmonology Group // Swiss Med Wkly/ – 2005; 135:95–100.
7. Stein R.T., Martinez F.D. Asthma phenotype in choldhood lesson from an epidemiological approach // Pediatr.Respir.Rev/ – 20004 – Vol. 5, № 2б. – Р. 155-161.
8. Taussig L.M., Wright A.L., Holberg Нalonen M., Morgan W.J., Martinez F.D. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. // J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 661-75.
9. Collen F. Kelley, David M. Mannino, David M. Savage-Brown, Fernando Holguin Asthma Phenotypes, Risk Factors, and Measure of Severety in National Sample of US Children// Pediatrics. – 2005. – Vol.115/ – № 3 . – Р. 726-731.
10. Lower L.A., Sipson A., Woodcocs A., et al. Wheeze Phenotypes and Lung Function in Preschool Children // Am J Respir Crit Care Med . – 2005; 171: 231–237.
11. W.H. Oddy, N.H. de Klerk, P.D. Sly, P.G. Holt The effect of respiratory infections, atopy, and breastfeeding on childhood asthma // Eur Respir J – 2002; 19:899–905.
12. A. Douglass, R.E. O’Hehir What Determines Asthma Phenotype? // Am J Respir Crit Care Med . – 2000. – Vol 161, № 3. – P. 211-214.
13. S.T. Holgate Lesson learnt from epidemic of asthma // QJ Med 2004; 97: 247-257.
14. P.G. Holt, P.D. Sly Interactions between respiratory tact infections and atopy in the aetiology of ashma // Eur Respir J – 2002; 19: 538-545.
15. Respiratory Diseases in Infants and Children // Eur Respir Mon, 2006.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи

У Львові 13-15 грудня 2023 року відбувся міжнародний медичний форум (ММФ) «Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи», присвячений 150-річчю Наукового товариства ім. Шевченка (НТШ), 125-річчю Лікарської комісії НТШ (ЛК НТШ), а також 25-річчю кафедри та центру клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. На заключному засіданні після обговорення учасниками заходу були прийняті положення резолюції ММФ....

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Чому пацієнти з хронічною кропив’янкою часто залишаються недолікованими і як виправити ситуацію?

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це захворювання шкіри, яке характеризується повторюваною появою пухирів або уртикарних висипань з ангіоневротичним набряком (АНН) або без нього протягом понад 6 тиж [1, 2]. Це складно прогнозоване виснажливе захворювання виявляє виражений негативний вплив на якість життя пацієнтів [1]. ХК може знижувати продуктивність праці [3], порушувати сон і повсякденну активність [4], а також значуще підвищувати рівень тривоги та психологічного дистресу [5-7]. Крім того, непередбачуваний характер АНН, пов’язаного з ХК, який характеризується раптовим набряком дерми, підшкірної клітковини або підслизової оболонки, може супроводжуватися страхом пережити епізод, що загрожує життю [8]. Викликає тривогу й те, що АНН спостерігають приблизно в 40% пацієнтів із кропив’янкою [9], а поєднання АНН і пухирів – ​у 67% пацієнтів [8]. Незважаючи на те що настанови Європейської академії алергології та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology – ​EAACI), Глобальної європейської спілки алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network – ​GA2LEN), Європейського дерматологічного форуму (The European Dermatology Forum – ​EDF) і Всесвітньої алергологічної організації (WAO) – ​EAACI/GA2LEN/EDF/WAO щодо лікування кропив’янки рекомендують використовувати специфічний алгоритм ескалації лікування до досягнення повного контролю симптомів, в умовах реальної клінічної практики значна частка пацієнтів із ХК залишаються недолікованими. ...