27 березня, 2015
Антимикробная терапия инфекций респираторного тракта у детей:
проблемы, с которыми мы сталкиваемся в повседневной практике
Безусловно, педиатрам, как и врачам любой другой специальности, всегда
интересны современные научные достижения и инновации, в перспективе способные
изменить устоявшиеся подходы к диагностике и лечению той или иной патологии.
Однако не меньше их интересуют и сугубо практические, прикладные аспекты
наиболее распространенных клинических проблем – ведь в действительности нет двух
абсолютно одинаковых клинических случаев, и в каждой конкретной ситуации у
постели маленького пациента педиатру приходится принимать ответственные и порой
весьма непростые решения. Именно поэтому неизменную заинтересованность у
практикующих врачей вызывают те выступления и доклады, которые дают возможность
«сверить часы» с ведущими специалистами, вместе проанализировав сложные
клинические ситуации и повысив свой профессиональный уровень. Такой задаче как
нельзя лучше соответствует формат мастер-класса. В данной публикации мы
предлагаем читателям ознакомиться с основными положениями мастер-класса по
антимикробной терапии респираторных инфекций у детей, представленного
профессором кафедры педиатрии № 2 и медицинской генетики Национального
медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергеем Петровичем Кривопустовым в
рамках X Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
педиатрии», посвященной памяти В.М. Сидельникова.
– Различные аспекты антибиотикотерапии в настоящее время остаются одними из
наиболее важных вопросов для всех практикующих врачей первого контакта –
участковых педиатров, семейных врачей, терапевтов. За всю историю человечества
не было лекарств, которые спасли бы столько жизней, как антибиотики. Например,
до начала эры антибиотиков смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией
составляла около 83%. Трудно переоценить значимость для человечества открытия
антибиотиков: их внедрение в клиническую практику позволило принципиально
снизить смертность от инфекций, увеличить продолжительность жизни человека и
улучшить ее качество. Но насколько эффективно сегодня мы пользуемся этим
ценнейшим инструментом в нашей практике?
Рассмотрим следующую практическую клиническую задачу и ее решение с позиций
доказательной медицины. У девочки в возрасте 2 лет (рост 86 см, масса 24 кг,
клиника ожирения) отмечается повышение температуры тела 38,8 °С; при осмотре
установлен клинический диагноз «лакунарная ангина». Сразу отметим, что согласно
МКБ-10 правильно сформулировать диагноз следует как «острый тонзиллит». Для того
чтобы назначить в данной клинической ситуации адекватную стартовую эмпирическую
антибиотикотерапию (по принципу не столько широкого, сколько оптимального
спектра действия препарата), врачу необходимо знать об этиологии данного
заболевания. Известно, что у детей в отличие от взрослых в этиологической
структуре острого тонзиллофарингита бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)
имеет гораздо более существенное значение: он является самостоятельным
возбудителем в 30-40% случаев, а в совокупности с другими стрептококками (групп
С, G) эти микроорганизмы ответственны в целом за 80% случаев этого заболевания
(Г.З. Пискунов, И.Б. Антогоева, 2007). Вместе с тем, по данным разных
исследований, до 15-40% случаев острого тонзиллита у детей имеют вирусную
этиологию, и в контексте выбора схемы терапии важно знать, какими возможностями
дифференциальной этиологической диагностики мы располагаем сегодня.
Может ли врач лишь клинически, без использования лабораторных экспресстестов
провести дифференциальную диагностику вирусного и бактериального (в частности,
стрептококкового) тонзиллофарингита?
К сожалению, одна лишь клиническая симптоматика не позволяет провести такую
дифференциальную диагностику: показано, что даже опытные педиатры устанавливают
правильный диагноз не более чем в 75% случаев, и верифицировать диагноз можно
только с помощью лабораторных и бактериологических исследований (Joseph W. St.
Geme et al., 1999). Для этиологической дифференциации тонзиллофарингита
рекомендовано проводить экспресс-тест с культуральным подтверждением
отрицательного результата – такое исследование имеет 100% чувствительность и
99-100% специфичность (W.J. Mclsaac et al., 2004). Однако практикующим педиатрам
нашей страны, к сожалению, такие экспресстесты пока не доступны, что вынуждает
принимать решение о назначении антибиотикотерапии эмпирически. В различные
исторические периоды были предложены определенные клинические тесты,
способствующие дифференциальной диагностике бактериального и вирусного поражения
задней стенки глотки и миндалин. В частности, в рутинной клинической практике
продолжают широко использоваться скрининговые критерии R. Centor
(чувствительность – 55-74%, специфичность – 58-76%):
– наличие гнойно-экссудативных изменений в области миндалин;
– возраст ребенка – бактериальное поражение у детей в возрасте 5-15 лет
отмечается чаще, чем у детей раннего возраста;
– повышение температуры тела до 38 °С и выше;
– увеличение, а также болезненность при пальпации передних шейных лимфатических
узлов;
– отсутствие других явных признаков вирусной инфекции – кашля, ринита,
конъюнктивита, стоматита, осиплости голоса и др.
В настоящее время целесообразно использовать в клинической практике более
современные критерии шкалы Мак-Айзека, по которой в баллах оценивают такие
признаки тонзиллита, как повышение температуры тела выше 38 °С (1 балл),
отсутствие кашля (1 балл), увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов (1
балл), отечность миндалин и наличие экссудата (1 балл); также учитывают возраст
пациента – 3-14 лет (1 балл) или 15-18 лет (0 баллов).
В современной педиатрической практике при проведении антимикробной терапии
острого тонзиллита используют антибиотики пенициллинового ряда, пероральные
цефалоспорины и макролиды. При этом до сих пор одной из наиболее
распространенных ошибок в амбулаторной педиатрической практике остается
применение при остром тонзиллофарингите сульфаниламидов и ко-тримоксазола.
Пенициллины используются в лечении острого тонзиллофарингита с 50-х гг. прошлого
века. К сожалению, с каждым десятилетием отмечается снижение чувствительности
патогенных микроорганизмов к этим антибиотикам. По данным ряда авторов, частота
неудачного применения пенициллина при стрептококковой инфекции составляет 38%
(Б.С. Белов и соавт., 2000). Одной из причин этого является гидролиз пенициллина
бета-лактамазами.
При выборе антибиотиков из группы цефалоспоринов врач должен учитывать, что
препараты этого класса различных поколений имеют разный спектр противомикробной
активности. В нашей клинике накоплен положительный опыт применения при
стрептококковом тонзиллофарингите цефалоспоринового антибиотика I поколения
цефалексина (Лексина). Этот препарат предназначен для перорального применения и
выпускается в таких лекарственных формах, как суспензия и капсулы. Согласно
инструкции по медицинскому применению максимальная суточная доза Лексина
составляет 100 мг/кг массы тела и вводится в 4 приема. При этом при расчете дозы
препарата врач должен не только руководствоваться абсолютными значениями массы
тела, но и мыслить клинически. Так, в приведенной выше клинической задаче масса
тела 2-летней девочки составляет 24 кг, что согласно современным стандартам
оценки физического развития детей существенно превышает норму – то есть, у
данной пациентки с тонзиллофарингитом имеет место ожирение. Если в этом случае
подойти к расчету дозы препарата формально (получив при этом дозировку 600 мг 4
раза в сутки), это может привести к значительной передозировке
антибактериального препарата, поскольку известно, что лишь незначительная доля
антибиотиков распределяется в жировой ткани. Поэтому дозу антибактериального
препарата надо рассчитывать по долженствующей, а не по фактической массе тела
больного (Joseph W. St. Geme et al., R.A. Polin, M.F. Ditmar, 1997).
Сколько же должен длиться курс антибиотикотерапии при тонзиллофарингите?
Инфекции, вызванные БГСА, – яркий пример важности соблюдения необходимой
длительности применения антибиотиков. Согласно основам рациональной
антибиотикотерапии курс лечения при стрептококковой этиологии заболевания должен
составлять не менее 10 дней, независимо от улучшения клинического состояния
пациента. Важно добиться не только клинического излечения стрептококкового
тонзиллита, но и эрадикации его возбудителя. Это – основа первичной профилактики
таких опасных негнойных осложнений этого заболевания, как острая ревматическая
лихорадка и острый гломерулонефрит.
Распространенным вопросом, который приходится решать врачам первого контакта в
повседневной клинической практике, является проблема возможности повторного
применения одних и тех же антибиотиков с небольшими временными промежутками.
Как должен поступить врач, если у ребенка, получавшего в предыдущем месяце
амоксициллин по поводу острого тонзиллита, развивается, например, острый средний
отит – заболевание, при котором данный препарат является стандартом
антибиотикотерапии? Можно ли в данном случае вновь назначить амоксициллин?
Нельзя, потому что при повторном отите у детей, получавших антибиотики в
предыдущие месяцы, у часто болеющих детей, а также при неэффективности
амоксициллина после 3 дней приема должны применяться альтернативные схемы
лечения. В качестве возможных вариантов альтернативного режима
антибиотикотерапии могут рассматриваться защищенные пенициллины, цефуроксим и
азитромицин. В современной литературе активно обсуждается возможность коротких
курсов лечения острого среднего отита. При этом эксперты такой авторитетной
организации, как Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными
препаратами (FDA) США, предлагают использовать с этой целью либо цефподоксим
перорально в течение 5 сут, либо цефтриаксон парентерально однократно. В нашей
практике при лечении острого среднего отита у детей хорошо зарекомендовал себя
пероральный цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил (Цефутил).
Важнейшей проблемой современной педиатрической практики является ведение
пациентов с пневмонией. Согласно классификации пневмоний у детей выделяют:
внутриутробные (врожденные) пневмонии, внебольничные (типичные и атипичные),
госпитальные (нозокомиальные), ассоциированные с ИВЛ и возникающие на фоне
иммунодефицита. Практический смысл выделения госпитальных и внебольничных
пневмоний состоит в том, что в зависимости от условий возникновения этого
заболевания можно с высокой долей вероятности предположить этиологический спектр
его возбудителей, значит – выбрать адекватную схему эмпирической
антибиотикотерапии. До 2/3 всех случаев внебольничной пневмонии вызваны
пневмококком; в этиологии атипичной внебольничной пневмонии ведущая роль
принадлежит микоплазмама (1-6%) и хламидиям (4-6%). Наиболее распространенными
возбудителями при госпитальной пневмонии являются Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus. Таким образом, ключевая проблема
при лечении инфекционных заболеваний респираторной системы у детей заключается в
правильном изначальном выборе схемы эмпирической антимикробной терапии. В связи
с этим практикующим педиатрам нужно обязательно помнить о следующих фактах:
– в этиологии пневмоний у новорожденных ведущая роль принадлежит стрептококкам
группы В, E. coli, энтерококкам, листериям;
– пневмококк вызывает не менее 25-30% случаев пневмонии у детей всех возрастных
групп;
– наряду с пневмококком наиболее распространенными возбудителями внебольничных
пневмоний у детей являются M. catarrhalis и гемофильная палочка; при этом
значимость гемофильной инфекции особенно высока в странах, где вакцинация против
H. influenzae типа b не является обязательной (вместе с тем, у привитых детей
стоит учитывать и возможность инфицирования другими, нетипируемыми штаммами
этого микроорганизма);
– у младших детей велика роль Chlamіdia trachomatis, у школьников – Chlamidia
pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
При ведении ребенка с внебольничной пневмонией перед практикующими педиатрами
закономерно встает вопрос о том, можно ли детей с нетяжелым течением этого
заболевания лечить амбулаторно пероральными антибиотиками?
Сегодня на него с уверенностью можно дать утвердительный ответ и развеять
бытующие среди врачей необоснованные опасения. Сегодня, когда в нашем
распоряжении есть удобные для применения в педиатрической практике лекарственные
формы современных антибиотиков с высокой биодоступностью при пероральном приеме,
мы не только можем, но и должны по возможности отказываться от длительного
инъекционного применения антибактериальных препаратов. По данным авторитетного
российского педиатра, профессора В.К. Таточенко, до 85% (!) всех внебольничных
пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции. В контексте данной
проблемы пристального внимания педиатров, безусловно, заслуживает цефалоспорин
III поколения Цефодокс, применение которого позволяет проводить пероральную
стартовую антибиотикотерапию нетяжелых инфекций, а также реализовывать второй
этап ступенчатой антибиотикотерапии в условиях стационара. Цефодокс быстро
проникает в ткани, создавая в них концентрации, которые превышают МПК90 для
большинства респираторных патогенов. Применение препарата Цефодокс обеспечивает
12-часовой контроль инфекционного процесса и, следовательно, применяется только
2 раза в сутки, что способствует улучшению комплайенса пациентов.
Известно, что важными критериями для направления ребенка с пневмонией в
стационар и начала парентерального введения антибиотиков являются:
– младший возраст (особенно до 6 месяцев);
– признаки выраженной дыхательной недостаточности;
– подозрения на осложнения;
– выраженная интоксикация, дегидратация;
–неэффективность амбулаторного лечения (24-36 ч);
– невозможность адекватного лечения в домашних условиях;
– иммунодефициты и другая сопутствующая патология.
Согласно рекомендациям Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и ВОЗ (предназначенным для
использования в развивающихся странах) для решения вопроса о госпитализации
ребенка следует обращать внимание на такие ведущие клинические симптомы, как
втяжение нижней части грудной клетки (этот признак более специфичен, чем
втяжение межреберных промежутков), стридор в покое (не учитывается стридор при
плаче и возбуждении), а также так называемые симптомы опасности – судороги,
летаргия, отказ от питья, рвота.
Как часто можно применять ступенчатую антибиотикотерапию в стационаре и какой
вариант перорального применения антибиотиков при этом рекомендовать?
Как показывают проведенные исследования, около 75% госпитализированных пациентов
с различными инфекциями могут быть переведены с парентерального на пероральный
путь введения антибактериальных препаратов (R. Quintiliani et al., 1991). При
использовании в схемах ступенчатой антибиотикотерапии пероральных цефалоспоринов
III поколения, весьма широко применяемых сегодня в стационарах, врачам нужно
помнить, что на втором ее этапе также должны применяться цефалоспориновые
антибиотики не I или II, а тоже III поколения. Мы рекомендуем после
парентерального введения цефалоспоринов III поколения и улучшения клинического
состояния ребенка переходить на пероральный прием препарата Цефодокс. Он может
применяться у детей начиная с возраста 5 месяцев.
Известно, что назначение антибиотиков при инфекциях респираторного тракта должно
быть своевременным и ранним. Затем необходимо оценить клинический эффект
антибиотикотерапии через 36-48 ч (полный, частичный, отсутствие эффекта). При
этом «временное окно», в течение которого должны быть назначены антибиотики, с
каждым годом сужается – сегодня считается, что наилучшие результаты достигаются
в том случае, когда от момента начала заболевания до старта антибиотикотерапии
проходит не более 8 ч. Именно такое назначение антибиотиков при респираторных
инфекциях на сегодняшний день расценивается как раннее.
В завершение следует подчеркнуть, что рациональное использование лекарств, в том
числе и антибиотиков, требует, чтобы все больные принимали медикаменты,
соответствующие их клиническим нуждам, в дозах, отвечающих их индивидуальным
потребностям (пример с ожирением), на протяжении адекватного промежутка времени
(пример со стрептококковым тонзиллофарингитом). Для того чтобы искусство
врачевания было как можно более совершенным, а фармакотерапия максимально
эффективной и безопасной, нам прежде всего необходима постоянная, ежедневная
работа врача по непрерывному повышению своего профессионального уровня.
Подготовила Елена Барсукова