27 березня, 2015

Сучасні підходи до діагностики та лікування вульвовагінітів у дівчат як запорука майбутніх репродуктивних перспектив

Автори:

І.Б. Вовк, д.м.н., професор, керівник відділення планування сім’ї ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», А.М. Білоченко, Житомирська обласна дитяча лікарня

У препубертатному віці найбільш розповсюджені неспецифічні вульвовагініти – їх частота становить 2,68-3,21 на 10 тис. дітей. Їм належить 68-93% у структурі запальних захворювань геніталій у дітей та підлітків. Частота цієї патології серед інших гінекологічних захворювань у дівчат – 30-79% (за даними деяких авторів навіть 85-93%). У структурі дитячих хвороб репродуктивної системи нейтрального періоду приблизно 70% припадає на вульвовагініти.

І.Б. Вовк Запаленням нижніх статевих шляхів зумовлена найбільша кількість звернень до дитячого гінеколога дівчаток дошкільного і раннього шкільного віку (35-70%), а під час загальних обстежень дівчаток різних вікових груп вульвовагініти діагностують у 9,8-11,5% з них. Актуальність вивчення патогенезу та методів терапії цього захворювання пов’язана насамперед з високою частотою рецидивів і хронізації, як вказують більшість авторів (60-70% випадків), що може викликати зміни функціональної активності в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, сприяти значному збільшенню у цього контингенту дівчаток інших гінекологічних захворювань і спричинити в подальшому більш серйозні розлади основних функцій статевої системи дівчинки (менструальної, репродуктивної), а також призвести до порушень в ендокринній, нервовій, імунній та інших системах організму, погіршуючи прогноз відносно репродуктивної функції, що є соціальною і економічною проблемою. Запальний процес зовнішніх геніталій у дівчаток сприяє розвитку кіст і кістом яєчників у майбутньому. За даними обстежень, причиною виникнення кіст яєчників у 53,6% дівчат були саме запальні захворювання зовнішніх геніталій. Виразкові ураження піхви різної етіології можуть викликати її звуження або зрощення і створити в майбутньому перепону до статевого життя, настання вагітності та пологів. Вульвовагініти в основному спостерігаються в дітей у періоді гормонального спокою (до 8-10 років). Характерно, що на відміну від дорослих у дівчаток ізольовані ураження вульви, присінку піхви та піхви спостерігаються відносно рідко. Запальний процес локалізується переважно у зовнішніх геніталіях. У пубертатному віці частота вульвовагінітів знижується, що пов’язано з підвищенням функції яєчників, підсиленням синтезу глікогену у піхві та ферментних процесів, які визначають фізіологічний ступінь кислотності вмісту піхви, переважанням у мікрофлорі піхви паличок Додерляйна. Разом з тим деякі автори вважають, що чим старшою стає дівчинка, тим частіше в неї виникає це захворювання.
Існує багато різних класифікацій вульвовагінітів у дітей. У клінічній практиці найчастіше використовуються такі:
І. За етіологічними ознаками
1. Неінфекційні:
– механічні (стороннє тіло, мастурбація, порушення гігієнічного режиму, тісний одяг, розчухи, укуси комах);
– термічні;
– гельмінтозні;
– хімічні (місцевий вплив, ендоінтоксикація, стан пасивного курця, екологічна агресія, варіанти контактного дерматиту та ін.);
– алергічні (медикаментозні, аліментарні).
2. Інфекційні: первинні
– бактеріальні (специфічні, неспецифічні);
– хламідійні;
– протозойні (трихомоноз);
– мікотичні (кандидоз);
– вірусні.
За характером супутнього захворювання:
1. Неінфекційні захворювання (ожиріння, ексудативний діатез, захворювання крові, цукровий діабет, захворювання серця, нирок, печінки, ендокринної системи, порушення обміну, тощо).
2. Інфекційні захворювання (скарлатина, дифтерія, грип, отит, тонзиліт, пієлонефрит, ГРВІ, інтоксикація, хронічна екстрагенітальна інфекція, захворювання ЛОР-органів і сечовивідних шляхів).
3. Захворювання статевих органів (ерозія шийки матки, доброякісні та злоякісні пухлини).
За клінічним перебігом
– гострі;
– підгострі;
– рецидивуючі.
У дітей 3-6 років найчастіше зустрічається гострий вульвовагініт, у 7-14 років – хронічний.
За локалізацією:
– вестибуліт;
– вульвіт;
– кольпіт.
Часто причиною звернень до дитячого гінеколога стають надмірні виділення зі статевих шляхів. Виділення можуть з’являтись у дівчаток 8-9 років як наслідок гормонального впливу. З віком виділення посилюються, мають виразну циклічність, у подальшому – і пряму залежність від менструального циклу. Подібні надмірні виділення спостерігають у періоді новонародженості і зумовлюються вони плацентарними та материнськими гормонами.

Класифікація виділень зі статевих шляхів
А. Фізіологічні:
1. Десквамативний вульвовагініт новонароджених.
2. Виділення, періоду статевого дозрівання (підвищення естрогенної насиченості та зміна фізіології піхви).
Б. Патологічні:
1. Нейрогенні.
2. Виділення при ексудативному діатезі.
3. Виділення, що супроводжують інфекції та інвазії:
– інфекції, викликані стафілококами; стрептококами, кишковою паличкою, диплококами;
– дифтерія піхви;
– гонорейний вульвовагініт.
– протозойні вульвовагініти:
– трихомонадний вульвовагініт;
– кандидозний вульвовагініт;
– хламідійний вульвовагініт.
4. Виділення, спричинені дією механічних, термічних, хімічних факторів:
– стороннє тіло;
– онанізм;
– опік;
– хімічні речовини.
5. Ентеробіоз.
6. Виділення параінфекційні:
– вітряна віспа;
– кір, скарлатина, грип, туберкульоз.
Незважаючи на велику кількість запропонованих класифікацій, більшість авторів трактують вульвовагініт як запальний процес вульви і (або) піхви неінфекційного та інфекційного генезу. Причому, неінфекційне запалення в подальшому (через 3-7 днів) набуває ознак бактеріального запального процесу. Серед причин, що викликають запалення статевих органів у дітей і підлітків, інфекції займають перше місце, що, на думку деяких авторів, пов’язане не лише зі зростанням захворюваності, а й з підвищенням якості лабораторної діагностики.
Найбільш розповсюджені збудники неспецифічного вульвовагініту: епідермальний і золотистий стафілокок, піогенний стрептокок, ентерокок, протей, кишкова паличка, клебсієла, синьогнійна паличка, плано- і мікрококи. Вітчизняні дослідники вважають, що у виникненні запальних процесів більше значення мають асоціації мікроорганізмів (стафілокок, ентеробактерії, анаероби, стрептокок, віруси, хламідії і т.д.), ніж монокультури. Інші автори зазначають, що не завжди мікроорганізм, який виявляється у мазках, є справжнім збудником захворювання та навпаки, справжній збудник інфекції може не виявитись у звичайних мазках під час обстеження. Тому у підозрілих випадках для з’ясування справжньої етіології запального вогнища автор рекомендує користуватися багаторазовими дослідженнями мазків з різних вогнищ, бакпосівами та відповідними імунологічними та іншими реакціями. Часто відмічається кореляція патогенної мікрофлори, яка виділяється з вульви, піхви і сечовивідних шляхів. У 66,7% хворих з вагінітом в сечі було виявлено такі ж мікроорганізми, як і у піхві. Більше 80% дівчат з циститом мають патологічну піхвову флору. У розвитку вульвовагініту у дівчат, які мають запальні захворювання сечовивідних шляхів, важливе значення має наявність уретро-вагінального рефлюксу (УВР).

Класифікація УВР за Kelalis при мікційній цистоуретрографії
· І стадія – часткове контрастування піхви;
· ІІ стадія – повне контрастування піхви;
· ІІІ стадія – контрастування та розширення піхви.
УВР зустрічається у 12,8% дівчат з патологією сечовивідних шляхів. І стадія – у 72,9%; ІІ стадія – 16,9%; ІІІ стадія – у 10,2%. У 32,2% хворих з УВР мав місце вульвовагініт. Запальні захворювання сечовивідних шляхів у 35-40% вражають жіночі статеві органи. Питання про первинність ураження статевої або сечової системи залишається дискутабельним.
Вагінальна флора відіграє винятково важливу роль і її слід розглядати ширше, ніж просто індикатор стану піхви. Нормальна бактеріальна флора виконує антагоністичну роль, перешкоджаючи інвазії патогенних мікроорганізмів, а будь-яка інвазія в здоровий епітелій майже завжди супроводжується змінами мікрофлори піхви. Видовий та кількісний склад мікроорганізмів слизових оболонок регулюється імунною та ендокринною системами і залежить від їх стану. Видові та біологічні особливості мікрофлори піхви зумовлюють неспецифічну (колонізаційну) резистентність репродуктивного тракту. Її захисна дія здійснюється через антагоністичний вплив на патогенну флору, стимуляцію лімфоїдного апарата, створення оптимального середовища перебування, продукцію вітамінів та інших біологічно активних речовин, які впливають на загальну та місцеву неспецифічну резистентність організму. Мікроби, які колонізують шкіру та слизові оболонки сечостатевих шляхів, є симбіотичною аутофлорою організму. Її склад відносно постійний, а вплив численних чинників на мікрофлору є тимчасовим, що не викликає суттєвих змін у біоценозі. При вульвовагінітах у дівчаток препубертатного віку формується суттєвий дисбаланс між показниками контамінації піхви облігатною та факультативною мікрофлорою. Порівняно з нормою статистично зростає рівень умовно-патогенної мікрофлори, що має патогенні або змінені біологічні властивості на тлі дефіциту лактобацил.
Вульвовагініти виникають на тлі дефектів або виснаження імунної системи. З позиції сучасної патофізіології розвитку захворювання специфіка його перебігу в більшості випадків визначається індивідуальними особливостями мікроорганізму або його реактивністю, найважливішим компонентом якої є імунний гомеостаз. Ще в 1928 р. І.В. Давидовський зазначив, що «проблеми запалення та імунітету дуже тісно стикаються між собою». При вульвовагінітах можливий дефіцит імуноглобулінів А, М, G різного ступеня. Токсична дія збудника на клітини епітелію призводить також до зниження місцевого імунітету. Інфекції, викликані умовно-патогенними мікроорганізмами і сапрофітами, можна розглядати як своєрідний маркер дефекту захисних механізмів макроорганізмів.
Деякі автори вважають, що вульвовагініт – це не лише локальна запальна реакція тканин статевих органів, а й динамічний процес, який супроводжується змінами в дитячому організмі (морфологічними, імунологічними, ферментативними). Інші автори зазначають, що, зважаючи на сучасні погляди, запалення слід розглядати не тільки як складну судинно-мезенхімальну реакцію, яка спрямована на елімінацію пошкоджуючого агента та репарацію пошкодженої тканини, а й як імунну відповідь. Зв’язок запалення з імунітетом полягає у тому, що розвиток імунної відповіді опосередковано самим процесом запалення. Форма та результат запалення цілком залежать від повноцінності імунної відповіді. Спадкові дефекти систем захисту та системи сполучної тканини роблять хибним перебіг запалення. Спадкові дефекти бактерицидних систем поліморфно-ядерних лейкоцитів проявляються стійким рецидивуючим перебігом гнійного запального процесу. Фагоцитарна недостатність макрофагів призводить до незавершеного фагоцитозу та персистенції збудника. Незавершений фагоцитоз робить незавершеною запальну реакцію, і вона трансформується у сповільнену алергічну реакцію або запалення.
Місцева імунологічна реактивність макроорганізму має важливе значення у виникненні та прогресуванні запальних процесів піхви і вульви у дівчат препубертатного віку. У формуванні неспецифічного імунітету піхви беруть участь ІgA та ІgG, які надходять з крові або частково синтезуються у слизовій оболонці піхви плазматичними клітинами. Роль цих білків полягає у забезпеченні захисту від патогенних мікроорганізмів. Антитіла можуть бути прямою перешкодою на шляху прикріплення бактерій або вірусів до клітинних мембран, здатні активізувати каскад комплементу в знищенні чутливих мікроорганізмів або поглинання мікроорганізмів фагоцитами, а також відіграють важливу роль у нейтралізації навіть бактеріальних токсинів. Отже, особливості змін секреторного імуноглобуліну А та деяких цитокінів у секреті піхви є наслідком дії мікробних агентів – етіологічних чинників виникнення вульвовагінітів у дівчат препубертатного віку. Деякі автори вважають, що саме дослідження slgА у секреті піхви дівчат є достовірним та швидкореагуючим параметром стану локальної системи захисту організму від інфекцій та ефективності лікування. Інші автори відмічають, що, крім імуноглобулінів, важливу роль відіграє комплемент, деякі компоненти якого синтезуються слизовою оболонкою піхви та шийки матки, лізоцим, а також лактоферин, b-лізини, інтерферони, які також беруть участь в антиінфекційному захисті. Установлені в ході дослідження особливості змін загального і місцевого імунітету у дівчат у різні періоди препубертатного розвитку характеризуються неоднозначністю та перебувають у прямій залежності від віку дитини, тривалості та клінічного перебігу захворювання.
У результаті проведених нами досліджень було встановлено, що у дівчат нейтрального віку розвиток і прогресування запального процесу зовнішніх статевих органів та піхви відбуваються зі значною активацією локального протимікробного захисту, а у дівчат старшого віку – на тлі дисімуноглобулінемії місцевих секреторних білків, що можна пояснити змінами, які проходять насамперед в ендокринній системі на тлі ще не встановлених зв’язків взаємозалежності ендокринної та імунної систем організму.
У 81,7% хворих рецидиви вульвовагінітів виникають на тлі рецидивів екстрагенітальних захворювань, таких як хронічний тонзиліт, хронічні захворювання травної системи і сечовивідних шляхів, ревматизму. Сприяти виникненню вульвовагінітів можуть анемія, цукровий діабет, ентеробіоз. Фоном для виникнення так званого атопічного вульвіту можуть бути алергічні захворювання, ексудативний діатез, закрепи та ентероколіти. Вульвовагініт може виникнути на тлі порушення обміну речовин (не лише білків, а й вуглеводів), як наслідок – виникнення шкірних проявів, а саме свербіж, розчухи сприяють посиленому злущенню поверхневих шарів епітелію, пораненню шкіри та слизових і проникненню інфекції. В основі вагінітів, що викликані сторонніми предметами, – деякі ігри, а також надлишкова дитяча допитливість. Велику роль у виникненні вульвовагінітів у дітей відіграють грубі порушення гігієни – неохайність, неправильний догляд за статевими органами, користування загальними предметами гігієни, аліментарні порушення, соціально-побутові умови, переповнення сечового міхура, нерегулярне випорожнення кишечнику, переїдання, зловживання прянощами, шоколадом та іншими продуктами, що містять алергени; близький контакт з хворими дітьми чи батьками, погрішності в асептиці з боку обслуговуючого персоналу та купання в забруднених водоймищах.
Особливості контингенту дівчаток, які хворіють на вульвовагініт, дозволяють розглядати останній як хворобу, яка відображає спадкову схильність до ураження шкірно-слизових покривів. У таких хворих домінує сімейна обтяженість – висока частота різних шкірних захворювань у рідних (частіше у матері та найближчих родичів). У переважної більшості хвороба розвивається на тлі ексудативно-катарального діатезу, причому, у деяких матерів цих дівчаток у дитинстві були ідентичні прояви. Відмічено, що у пацієнток, які страждають на шкірні захворювання, нерідко з’являються неспецифічні вульвовагініти з частими загостреннями, які порушують звичний спосіб життя і розвиток дитини.
Зниження реактивності організму, яке виникає після будь-якого захворювання або за хронічного запального процесу, призводить до порушення рівноваги між мікрофлорою піхви і дитячим організмом, коли умовно-патогенна флора може набувати патогенних властивостей. Екстрагенітальна патологія стає однією з причин тривалого рецидивування вульвовагініту. У хворих з вульвовагінітами спостерігається високий інфекційний індекс, який дорівнює у середньому 4,7, тоді як у популяції він становить 3,0. Рецидивування зумовлене зниженням загальної та місцевої реактивності організму, опосередкованим низкою факторів: пригніченням імунітету, дисбіозом пологових шляхів у матері, порушенням нормального періоду адаптації новонародженого та становлення мікробіоценозів слизових оболонок дитини, частими ГРВІ, гіпертрофією елементів лімфоїдного апарата носоглотки. Значною мірою на здоров’я дитини впливає екологічне неблагополуччя, зміна якості їжі, що містить зростаючу кількість речовин неприродного походження, синтетичних компонентів. Стан здоров’я дівчаток багато в чому залежить від здоров’я матерів, у яких у разі вульвовагініту набагато частіше траплялися штучне переривання вагітності, загроза переривання, генітальні інфекції, пієлонефрит вагітних, гінекологічна патологія, ендокринопатії.
Крім ендогенних факторів, на склад мікробної флори піхви діють і екзогенні чинники, такі як антибактеріальна терапія, хірургічні вручання, травми, стороннє тіло, часте підмивання або спринцювання, застосування для гігієнічних процедур концентрованих дезінфікуючих розчинів і антисептиків. Порушення бар’єрних властивостей слизових оболонок статевих органів призводить до бактеріальної колонізації цих зон і створення умов для формування резервуару інфекції.
Фактори, які сприяють розвитку вульвовагінітів у дівчат:
– надмірна складчастість слизової оболонки піхви;
– недостатня кількість глікогену у вмісті піхви, внаслідок цього немає умов для розвитку паличок Додерляйна;
– витончена слизова оболонка піхви, недостатня проліферація епітелію, злущування і цитоліз епітелію піхви виражені незначно, поверхні вульви та слизової оболонки піхви в нейтральний період рихлі, ніжні, вразливі;
– нейтральне або лужне середовище піхви, багато умовно-патогенних мікроорганізмів;
– значна кількість вестибулярних залоз;
– переважання у вагіні кокової флори;
– знижений місцевий імунітет, головний механізм захисту полягає у фагоцитозі поліморфно-ядерними лейкоцитами;
– відносна гіпоестрогенія, помірна гіперандрогенія;
– транзиторна імуносупресія;
– недостатність змикання соромітних губ у задніх відділах.
Дані літератури свідчать, що імунологічна пам’ять до нормальної мікрофлори формується внутрішньоутробно та повністю залежить від складу мікрофлори матері, сприяючи формуванню у плода імунологічної толерантності до нормальної мікрофлори. У зв’язку з генетичною неоднорідністю дівчаток, а в подальшому жінок, має місце індивідуальність імунітету та сприйнятності до інфекцій статевого тракту, що посилюється генетичним поліморфізмом, отриманим від батьків. Кількість інфекцій, наявність поєднаних інфекцій та внутрішньоклітинних паразитів також зумовлені імунною відповіддю та гіперчутливістю негайного типу.
Сімейним інфекціям належить особливе місце у переліку поєднаних ланок виникнення вульвовагінітів. Частота запальних захворювань вульви і піхви в сучасних умовах не має тенденції до зниження, що зумовлене, з одного боку, анатомо-фізіологічними особливостями геніталій дівчаток, з іншого – збільшенням кількості інфікованих матерів. Останній фактор відіграє значну роль у виникненні вульвовагінітів упродовж першого року життя. Це достовірно пов’язане з порушенням процесів первинного мікробного заселення піхви дівчаток в умовах високого ризику бактеріального внутрішньоутробного інфікування.
У здорової дівчинки мікроекологія піхви – це складна багатокомпонентна, гормонально залежна система, стан якої взаємопов’язаний з імунними особливостями організму і визначається функціональним станом яєчників, концентрацією лактофлори, рН піхвового вмісту станом місцевого імунітету. Критеріями нормальної первинної колонізації слід вважати процес мікробного заселення піхви новонародженої протягом 12-24 год життя, домінування в мікробному пейзажі Staphylococcus epidermidis або штамів Escherichia coli, які не мають гемолітичної активності, протягом першої доби; поява лактофлори до третьої доби, а також повільна її елімінація після п’ятої доби. Критеріями патологічної колонізації є бактеріальне заселення піхви при народженні, переважання у першу добу життя у структурі мікроорганізмів Escherichia coli (36,2%), причому у більшості випадків штамів, які мають гемолітичні властивості; відсутність домінуючої ролі лактофлори на третю добу життя і практично повна її елімінація до п’ятої доби; при цьому флора, яка утворює біоценоз піхви, різноманітна за складом і значна за кількістю.
Організм новонародженої дівчинки знаходиться під впливом естрогенів матері, які перейшли через плаценту. Відразу після народження, епітелій піхви багатошаровий (30-40). Материнські естрогени забезпечують дозрівання і ороговіння епітеліальних клітин, накопичення в них глікогену. Протягом першої доби після народження піхва дівчинки заселяється лактобацилами (паличками Додерляйна), які розщеплюють глікоген до лактата, при цьому рН = 4,0-4,5 (кисле середовище). Через 2-4 год після пологів розпочинається злущення епітеліальних клітин. Протягом 2-3 тиж товщина епітеліальних шарів піхви поступово зменшується, з клітин пропадає глікоген, зменшується кількість лактобацили і рН = 7 (лужна реакція). Слизова піхви витончується, стає більш вразливою. Наприкінці 1-го місяця життя у вагінальних мазках переважають парабазальні та базальні клітини, флора переважно кокова. Паличка Додерляйна відсутня, зникає механізм самоочищення піхви. Ця картина спостерігається протягом усього періоду гормонального спокою – до 7-8 років.
Все вищевказане дозволяє розглядати вульвовагініти не як виключно місцевий запальний процес із пануючою роллю інфекційних агентів, а як вторинне захворювання, яке відображає спадкову схильність, дефекти імунної системи, тісний зв’язок з дисбіотичними порушеннями, насамперед у кишечнику та сечовій системі, що опосередковано змінюють колонізаційну резистентність сечостатевого тракту. З погляду клінічної імунології підвищену частоту поєднання вульвовагінітів з фоновими захворюваннями необхідно розглядати як наявність у хворої дитини імунодефіцитного стану певного ступеня важкості. Інші автори, навпаки, вважають, що на тлі хронічного запального процесу в ланцюг патологічних реакцій включаються порушення ендокринної, нервової та інших систем організму, що визначають загальну і специфічну відповіді хворої на розвиток інфекції. Більшість авторів прийшли до висновку, що вираженість запальних захворювань зовнішніх геніталій у дівчат перебуває у прямій залежності від тривалості запального процесу, особливо на тлі соматичної патології, залежить від стану загальної реактивності організму, характеру різноманітних сприятливих факторів, віку, своєчасності та правильності проведених терапевтичних заходів.

Клініка неспецифічних вульвовагінітів
У хворих переважають скарги на біль і печіння в ділянці зовнішніх статевих органів, біль під час сечовипускання, виділення зі статевих шляхів, свербіж, чітко відмежована гіперемія, набряк, жовті серозно-гнійні або гнійні виділення. Значна кількість скарг на печіння, свербіж та дизуричні розлади припадає в основному на віковий період 3-6 років. У разі гострого вульвовагініту дівчатка скаржаться на болі під час ходьби, іноді з’являється відчуття болю в ділянці піхви, внизу живота, відмічається іррадіація болю у крижово-куприкову ділянку. Крім дизуричних явищ, хворі нерідко страждають закрепами. Якщо в етіології грає роль кишкова паличка, має місце іхорозний запах виділень, якщо запалення виразкове – у виділеннях можуть бути домішки крові. При гострому вульвовагініті діти частіше знервовані, у ранньому віці – плаксиві, має місце порушення сну й апетиту. Поряд з клінічно вираженими проявами захворювання можуть існувати хронічні форми з періодичними проявами загострень та безсимптомне носійство збудників. При переході захворювання в хронічну стадію гіперемія та ексудація зменшуються, біль стихає. Переважають скарги на гнійні виділення зі статевих шляхів, нерідко відчуття свербежу. Зазначені інфекції не залишають стійкого імунітету, тобто можливі реінфекції та рецидиви, що проявляється в клінічно вираженій або стертій формі. Під час огляду звертають увагу на гіперемію, набряк вульви. Гіперемія може розповсюджуватися на шкіру великих статевих губ, стегон.
Кандидозний вульвовагініт. Часто виникає у дівчат, хворих на цукровий діабет, з ожирінням або після лікування антибіотиками, застосування стероїдних гормонів. Активація грибів відбувається внаслідок порушення рівноваги між організмом дитини і патогенним агентом. Діти скаржаться на свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, неприємні виділення. Об’єктивно визначають набрякання вульви, наявність білих, сирнистих виділень з кислим запахом. Під час мікроскопії виявляють міцелій і спори грибів.
Вульвовагініт на ґрунті ентеробіозу. Захворювання розвивається внаслідок занесення кишкової флори гостриками в піхву. Дитина скаржиться на свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів і промежини, безсоння, стає дратівливою. Під час обстеження виявляють гіперемію і потовщення анальних складок. Діагноз підтверджується дослідженням посівів із піхви і виявленням гостриків. Слід також узяти матеріал із періанальних складок, піднігтьової ділянки.
Вульвовагініт унаслідок попадання стороннього тіла у піхву. Характерною ознакою є кров’янисто-гнійні виділення. Вони супроводжуються явищами мацерації шкіри, піодермією. Для уточнення діагнозу використовують ректально-абдомінальне дослідження, вагіноскопію, за якої можна виявити наявність стороннього тіла. Лікування полягає у вилученні стороннього тіла і промиванні піхви дезінфікуючими розчинами.
Для оцінки стану біоценозу піхви у дівчаток з урахуванням вікових груп М.Л. Коршунов у 1990 р. розробив класифікацію мікроскопічної картини мазка.
Типи піхвових мазків:
· Нормоценоз – кількість лейкоцитів незначна, в основному гранулоцити, фагоцитоз невиражений; флора не виражена, переважно Гр + коки, паличка Додерляйна зустрічається у дівчат старшого віку.
· Проміжний – перехідний стан від нормоцинозу до вагініту. Низький вміст лейкоцитів, переважно гранулоцитів, епітелію, паличка Додерляйна зустрічається у дівчат старшого віку в незначній кількості. Значна кількість патогенної й умовно патогенної мікрофлори за відсутності або невираженої клінічної картини запалення зовнішніх статевих органів. Кількість дегенеративно змінених клітин незначна.
Вульвовагініт – клінічно виражений. Лейкоцити – більше 15 у полі зору (нейтрофіли і макрофаги). Виражені фагоцитоз і слизові реакції. Значна кількість дегенеративних – реактивно-змінених клітин більше 9-12 у полі зору, у дітей віком за 10 років – 15-20 у полі зору. Кількість злущеного епітелію значна. Паличка Додерляйна, як правило, відсутня. Флора в значній кількості змішана. У разі виявлення специфічних збудників ставиться етіологічний діагноз.
Діагноз вульвовагініту встановлюється на підставі анамнезу; огляду зовнішніх статевих органів; ректо-абдомінального обстеження; мікроскопії; бактеріологічного обстеження виділень із піхви; обстеження на ентеробіоз. Значною кількістю для встановлення діагнозу вульвовагініту за результатами бактеріологічного обстеження у разі виявлення умовно-патогенної мікрофлори вважають 104 КУО/мл.

Лікування неспецифічних вульвовагінітів у дівчат
Під час лікування вульвовагініту в періоді гормонального спокою повинні враховуватись особливості мікроценозу піхви, який характеризується переважанням парабазальних і базальних клітин, наявністю переважно кокової флори. Все це порушує процес самоочищення піхви.
Препарат для лікування дівчат повинен відповідати таким параметрам:
– бути максимально ефективним за змішаних інфекцій;
– входити в один з етапів лікувальної схеми;
– не впливати на статеві залози і процес статевого дозрівання;
– курс лікування – короткий, не повинен порушувати розпорядок дня.
Етапи лікування:
· Імуномодуляція (циклоферон), підвищення місцевого імунітету і стимуляція проліферації (аплікації з маслом обліпихи, закапування в піхву вітаміну E).
· Антибактеріальна терапія.
· Реабілітація (десенсибілізуюча терапія, еубіотики).
Перший та другий етапи – 7 діб, третій – не менш ніж 1 місяць.
Контрольний мазок – через 10 та 30 діб.
Середня тривалість лікування в амбулаторних умовах 12±3 доби. За даними О.Г. Бугрової (1993), терапевтичний ефект від одного курсу – 40-65%, після двох курсів – 50-87; після трьох – 85-100%.
Послідовність надання допомоги при гострому вульвовагініті:
– взяття мазків з піхви, вульви, уретри і прямої кишки для бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження;
– симптоматична терапія, направлена на послаблення запальної реакції: протибольові, протибактеріальні, протинабрякові, десенсибілізуючі та репаруючі засоби (наприклад, зрошення розчином етонію, лікувальні ванночки з відваром ромашки, череди, подорожника, шавлії);
– ретельне виконання вимог: гігієнічні процедури промежини після кожного відвідування туалету; зміна білизни два рази на день; тимчасово бажано змінити раціон, збільшивши частку лужних продуктів (овочі, молоко, мінеральні води), зменшивши – кислотоутворюючих продуктів і прянощів (жарене м’ясо, приправи, копченості, щавель, салат, лимони, томати);
– нормалізація загального стану: седативна терапія, імуномодулятори або засоби, що покращують неспецифічний імунний захист, вітаміни;
– цілеспрямована терапія з урахуванням результатів бактеріологічного та бактеріоскопічного дослідження (можливо, антибіотики);
– відновлення біоценозу піхви (вживання кисломолочних продуктів, ліквідація дисбактеріозу, застосування місцево пробіотиків);
– якщо запальний процес не піддається терапії або неодноразово загострювався, необхідно провести вагіноскопію та встановити вид збудника (у стаціонарних умовах).
Після лікування можуть спостерігатися деякі місцеві ускладнення, такі як сінехії, ліхенізація, гіперпігментація шкіри промежини, оманливе пубархе, «слідовий» ефект у вигляді свербежу статевих органів, довготривалі виділення рясних, «стерильних» білей. У подальшому на цьому тлі у 10-12% дівчат може виникнути бактеріальний вагіноз.
Лікування вульвовагініту за чинниками
Первинний неінфекційний вагініт:
· Стороннє тіло – видалення стороннього тіла проводить дитячий гінеколог; здійснюють промивання піхви антисептиками (фурацилін 1:5000, риванол 1:5000), введення в піхву 5% стрептоцидної або синтоміцинової емульсії; рослинні місцеві ванночки № 3-5.
· Онанізм – седативна терапія, режим виховання, консультація психолога.
· Ентеробіоз – протиглистна терапія; промивання розчином трав (ромашка, шавлія, календула), регенеруючі рослинні мазі – зовні; необхідно проводити профілактичні заходи з метою запобігання інвазії інших людей, слід звернути увагу батьків на санітарно-гігієнічне виховання дівчинки.
· Зміна реактивності організму:
– санація вогнищ інфекції;
– лікування основного захворювання;
– десенсибілізуюча терапія;
– дієта;
– загальнозміцнювальна терапія;
– УФО на вульву;
– мазі з вітаміном А.
Неспецифічний бактеріальний вульвовагініт:
– особиста гігієна, дієта (зменшення кількості вуглеводів, подразнюючих засобів, збільшення свіжих фруктів та овочів), амбулаторне лікування. За наявності скарг як клінічних проявів вульвовагініту відсутність мікроскопічних ознак запальної реакції визначає можливість лікування антисептиками без застосування антибактеріальних препаратів. Місцево – сидячі ванночки з настоєм трав (ромашка, календула, кропива, шавлія, м’ята, звіробій), 3% розчин соди;
– промивання піхви розчинами антисептиків: 3% перекис водню, фурацилін 1:5000, риванол 1:5000, 1-3% діоксидин, 3% лізоцим, цитеал, мікроцид, етоній, ектерицид (лікування у дитячого гінеколога);
– УФО на вульву;
– глюконат кальцію в розчині – 2-3 міс;
– елеутерокок, вітамін Е – 1 міс;
– Поліжинакс-Вірго;
– синтоміцинова емульсія 5-10%;
– леваміколь, левасил.
У разі рецидивуючого вульвовагініту та дисбактеріозу призначається Полісорб – 1-2 рази на день промивання піхви 3% розчином – 14 днів; при дисбактеріозі – додатково внутрішньо – 0,5 ст. л. розвести в 50 мл води – пити 3 рази на день (за 1-1,5 г до або після їди) – 7 днів. Добова доза – 100-150 мг/кг за три прийоми. Проводиться два протирецидивних курси (через 14-16 днів).
Для лікування хворих з кандидозним вульвовагінітом призначають препарати полієнового ряду (ністатин, леворин); похідні імідазолу (клотримазол, міконазол) та триазолу (флуконазол, ітраконазол). За нашими спостереженнями, мають виражений клінічний ефект препарати Мікосист, Кліон-Д, Орунгал, Гіно-Певарил, Пімафуцин, Тержинан, Нізорал. Наявність у хворих стійкого, що погано піддається терапії, кандидозу є ознакою зниження імунітету.
Якщо в етіології вульвовагініту виявлено декілька збудників, лікують у такій послідовності:
– якщо має місце неспецифічний процес і гонорея – лікують спочатку гонорею;
– якщо трихомонади та інші збудники – спочатку лікують трихомоноз;
– якщо уреаплазми та хламідії або уреаплазми та гарднерели – спочатку лікують препаратами тетрациклінового ряду;
– якщо сифіліс та уреаплазма – спочатку лікують сифіліс.
Тривалість курсу лікування визначається збудником. Для місцевої терапії використовують препарати загального лікування.
Специфічний вульвовагініт. Розподіл на неспецифічний і специфічний вагініт є умовним. Обстеження останніх років показали, що поряд з трихомонадами, гонококами, хламідіями та іншими збудниками виявляються умовно патогенні анаероби і аероби, при цьому етіологічним фактором виступає мікробна асоціація в цілому, з притаманними тільки їй біологічними властивостями. Урогенітальні запальні захворювання на сучасному етапі втратили специфічність клінічних особливостей, як утратив своє значення постулат Р. Коха: «Один мікроб – одна хвороба». Шляхи передачі специфічних урогенітальних інфекцій різні. Необхідно зазначити, що у дівчат у більшості випадків спостерігається статевий шлях інфікування, у дівчаток – переважає побутовий (предмети вжитку, місця загального користування, порушення правил гігієни). Для новонароджених має значення інтранатальний та перинатальний шляхи передачі інфекції від хворої матері.
Одним з видів вульвовагінітів, який часто зустрічається в дитячому віці, є алергічний вульвовагініт.
Головні сприяючі фактори до виникнення алергічного вульвовагініту:
– спадкова схильність до алергічних захворювань, особливо по лінії матері;
– загострення алергічних захворювань під час вагітності матері;
– ранній перехід на штучне вигодовування;
– прояви ексудативно-катарального діатезу;
– гострі респіраторні захворювання.
Серед скарг у 54% хворих відмічається свербіж, дискомфорт в ділянці зовнішніх статевих органів, у 80% – дизуричні розлади; розчухи; висипка на лобку, внутрішній поверхні стегон, сідницях; опрілості; кров’яні виділення. У більшості пацієнтів має місце гіперемія, набряк, виражений судинний малюнок, тріщини і мокнуття, розширення зовнішнього отвору уретри, набряк уретро-вагінального кута. При вагіноскопії має місце гіперемія, набряк слизової, виражений судинний малюнок, ерозивні ділянки слизової.
Лікування: гіпоалергенна дієта, два антигістамінних препарати до ліквідації загострення, потім один – до ліквідації алергічних проявів. Глюконат кальцію – 2-3 міс і місцево протиалергічна мазь, сидячі ванночки з кропивою, подорожником, чистотілом.
За даними деяких авторів, застосування лише місцевої терапії вульвовагінітів не дає клінічно значущого ефекту у 57% хворих, а у 6% після видужання в недалекому майбутньому мають місце рецидиви. Разом з тим широке впровадження в медичну практику пробіотиків та застосування їх для лікування вульвовагінітів у дітей зумовило значний позитивний ефект та зниження частоти рецидивів захворювання. Включення в схему лікування продукту Симбітер-2 сприяло підвищенню колонізації резистентності слизової оболонки піхви, зокрема зменшувався рівень висіву золотистого стафілококу, ентеробактерій та грибів роду Сandida на тлі підвищення кількісних показників нормальної мікрофлори геніталій, спостерігалося відновлення основних захисних факторів місцевого імунітету, а в групі дівчат старшого віку – підвищення основних клітинних показників системного імунітету (вміст Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій).
Висока частота виявлення вульвовагінітів у дівчат, велике соціальне значення наслідків цих захворювань для майбутніх репродуктивних перспектив визначає необхідність диспансерного нагляду за цим контингентом населення, який на думку деяких авторів має тривати до переводу дитини в дорослу поліклініку.

Список літератури знаходиться в редакції.

Номер: № 4/1 Березень - Тематичний номер «Педіатрія»