27 березня, 2015

Хроническая боль:
ящик Пандоры

Хроническая боль – своего рода феномен. Причины, лежащие в основе возникновения хронической боли, очень разнообразны, как и подходы к ее устранению. Свою точку зрения в отношении этой актуальной проблемы представили специалисты разных отраслей медицины, владеющие методиками диагностики и купирования болевых синдромов.

Об оптимальной классификации боли и подходах к ее оценке в клинической практике рассказала заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Морозова.
– В последние 30-40 лет отмечается неуклонный рост хронических болевых синдромов в общей структуре заболеваемости. Распространенность хронической боли в обществе составляет, по оценкам разных авторов, от 15 до 70%.
Сегодня еще существует стереотипное представление о боли как о симптоме какого-либо заболевания. Такое отношение справедливо только к острой боли, возникающей при травме, воспалении или ишемии и представляющей собой сигнал о повреждении тканей организма. Однако у многих пациентов продолжительность боли превышает ее сигнальную функцию, и боль из сигнального фактора превращается в повреждающий, вызывая длительное страдание. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дает такое определение боли: «Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, или же состояние, описываемое больным в терминах такого повреждения и определяемое сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью».
Для хронического болевого синдрома, как правило, свойственно отсутствие прямой связи с органической патологией либо неопределенный характер этой связи. Боль, возникнув вследствие какого-либо повреждения, приводит к серьезным нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, вызывает психологические расстройства, создает особую форму болевого поведения, которое будет сохраняться даже при устранении первоначальной причины боли.
Наиболее приемлемой для клиницистов является патофизиологическая (патогенетическая) классификация боли.
Часто врачи имеют дело с ситуацией, при которой идентификация и устранение повреждения не сопровождаются исчезновением болевого синдрома. Вследствие этой терапевтической проблемы и возникло деление болевых синдромов на две группы: ноцицептивные и нейропатические.
Было обнаружено, что боль, которую можно устранить в результате лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и анальгетиками, обусловлена раздражением болевых рецепторов – ноцицепторов, которые расположены в коже, мышцах, связках и внутренних органах. Этот вид боли, как правило, ассоциируется с повреждением ткани (ожог, травма, воспаление, растяжение).
Выделяют также второй вид боли, не поддающийся терапии указанными средствами. Болевые синдромы, при которых боль связана не с раздражением рецепторов, а с поражением нервной системы, назвали нейропатическими.
На сегодня не существует унифицированных объективных методов диагностики боли. Однако для оценки многофакторного болевого синдрома используют минимум стандартных диагностических тестов, позволяющих оценить боль и эффективность ее терапевтической коррекции в клинической практике. Исходя из современного определения боли, ее детальная оценка должна базироваться на субъективных ощущениях больного, его аффективных реакциях в ответ на болевой раздражитель, физиологических показателях и особенностях болевого поведения. Важную роль при этом играют детальный опрос, тщательный осмотр пациента и объективное неврологическое и соматическое обследование.
Для оценки выраженности хронического болевого синдрома необходима объективизация боли и психоэмоционального состояния. Специфическими характеристиками боли, свидетельствующими о плохой психологической переносимости ноцицептивных стимулов, являются такие: болевые ощущения нарушают трудоспособность пациента, но не приводят к нарушениям сна; пациент ярко описывает болевые ощущения и своим поведением демонстрирует, что он болен; испытывает боль постоянно, при этом болевые ощущения не подвержены изменениям; физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.
С целью унификации описания боли пациентом и объективизации переживаний больного созданы опросники, состоящие из наборов стандартных дескрипторов, общих для всех пациентов. Чаще всего применяют Мак-Гилловский опросник боли (McGill Pain Questionnaire – MPQ), который содержит вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности. Он позволяет дифференцировать органическую природу боли и оценить психологическое состояние пациента. Анализ данных, полученных с помощью этого опросника, продемонстрировал, что все показатели в аффективном классе оказались выше у эмоционально лабильных лиц со склонностью к тревожным и депрессивным реакциям. В связи с трудоемкостью в работе Мак-Гилловский опросник чаще применяют в научных исследованиях.
Ввиду корреляции боли с эмоциональным статусом в выборе оптимальной терапии важны данные, полученные с помощью опросников качества жизни и в результате проведения психологических тестов, позволяющих оценить выраженность тревожности и депрессии. Кроме того, в клинической практике применяют шкалы, позволяющие оценить интенсивность и остроту боли, а также определить эффективность проводимого лечения. С этой целью используют простую (пятизначную) описательную шкалу интенсивности боли, словесную 10-балльную количественную шкалу для оценки интенсивности боли и визуально-аналоговую шкалу боли.
Для дифференциации нейропатической боли существуют специальные инструменты – опросник DN4, болевая шкала LANSS.

Заведующий отделом клинической фармакологии лаборатории функциональной диагностики Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, заведующий отделом фармакологического надзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Викторов охарактеризовал спектр имеющихся в настоящее время медикаментозных средств борьбы с хронической болью.
– Хроническая боль часто является единственным симптомом и отмечается на протяжении длительного периода времени. В ряде случаев причина, вызвавшая такое состояние, может не определяться. Этот вид боли больше соответствует понятию синдрома – комплекса симптомов и признаков, характерных для определенного состояния, этиологически не всегда однородных. Хроническая боль может не зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и имеет собственные закономерности развития. IASP определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более 3 мес». Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно другие нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения.
Непрерывная генерация болевых импульсов фактически изменяет нейрональные пути, приводя к их гиперчувствительности и стойкости к влиянию антиноцицептивной системы организма. Таким образом болевые сигналы становятся непрерывным и неотъемлемым звеном деятельности нервной системы.
Хроническая боль является особенно трудной задачей в плане выбора фармакотерапевтических подходов. В настоящее время основным способом ее предупреждения и купирования является применение болеутоляющих лекарственных средств (ЛС). Этим термином принято обозначать вещества, которые при резорбтивном действии избирательно угнетают болевую чувствительность. К ним относятся препараты различных фармакотерапевтических групп, в том числе ЛС, которые не оказывают непосредственного аналгезирующего действия, но используются в комплексной терапии боли с адъювантной целью.
Наиболее полно спектр средств, применяемых в лечении хронической боли, отражает классификация В.Н. Бобырева и соавт. (2003). Согласно этой схеме к ЛС центрального действия принадлежат опиоидные (наркотические) анальгетики. Среди них выделяют агонисты опиоидных рецепторов (морфин, тримеперидин, фентанил, алфентанил, пиритрамид), а также агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, налорфин). К препаратам центрального действия также относят неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью – ненаркотические анальгетики, парацетамол. Кроме того, в этой группе представлен ряд веществ смешанного механизма действия – с опиоидным и неопиоидным компонентами (трамадол, нефопам). Используются α₂-адреномиметики (клофелин, гуанфацин), противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин, ламотриджин), трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, кетамин в субнаркотических дозах, декстрометорфан, мемантин. К той же группе относят средства для наркоза (закись азота, трихлорэтилен, метоксифлуран), блокаторы Н₁-рецепторов гистамина (димедрол, прометазин, астемизол). Как анальгетические препараты центрального действия могут использоваться производные ГАМК (баклофен, фенибут, натрия оксибутират), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин).
В следующую группу входят ЛС периферического типа действия. Это местные анестетики (новокаин, лидокаин, ропивакаин, артикаин), ненаркотические анальгетики из групп пропионовой кислоты, салицилатов, производных пиразолона, антраниловых кислот (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб и др.). Особое место в лечении хронической боли занимают препараты диклофенака натрия.
Отдельная группа представлена разными ЛС, применяемыми в лечении болевых синдромов. К ней отнесены агонисты 5-НТ₁-рецепторов серотонина (суматриптан, золмитриптан), блокаторы серотониновых рецепторов, β-адреноблокаторы, препараты алкалоидов спорыньи. В данную группу иногда относят спазмолитики миотропного действия (папаверин, дротаверин, нитроглицерин, аминофиллин), М-холинолитики (атропин, метацин, пирензепин, платифиллин, бускопан), миорелаксанты (толперизон, тизанидин). В некоторых случаях целесообразно применение препаратов, широко использующихся в психиатрии, – нейролептиков (левомепромазина, хлорпромазина, дроперидола), транквилизаторов (диазепама, медазепама, феназепама, лоразепама). В отдельных клинических ситуациях применяют витамины группы В (тиамин, пиридоксин), тиреокальцитонин, соматостатин. Не следует забывать о средствах с аналгезирующим действием для местного применения, а также о природных растительных средствах для местного использования (препаратах прополиса, корне аира).
К сожалению, не все аналоги противоболевых препаратов, эффективных в лечении пациентов с хронической болью, разрешены к применению в Украине.
Подбор индивидуальной схемы фармакологической коррекции для каждого пациента зависит от многих факторов, включая причину и патофизиологический механизм боли, а также наличие сопутствующих состояний. Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика. Это касается лечения головной, поясничной боли, абдоминалгии, кардиалгии (стенокардии), герпетической невралгии, ожоговой боли.
В 1989 г. Всемирная организация здравоохранения сформулировала фундаментальные основы лечения пациентов с хронической болью. Они постулируют тот факт, что интенсивность боли при правильном использовании аналгезирующих препаратов в большинстве случаев уменьшается. Следует также избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты). Назначая терапию, следует помнить, что не при всех видах боли возможна реакция на введение наркотических анальгетиков, например при болезненных спазмах органов желудочно-кишечного тракта или заднего прохода, а в случае некоторых костно-суставных болей иногда может потребоваться сочетанное применение наркотических и ненаркотических средств. При отсутствии терапевтического эффекта после применения анальгетика в течение 12 ч следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы, избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами. Оптимальным решением в этой ситуации может оказаться переход на ЛС с более выраженным анальгетическим эффектом. Клиницист должен учитывать и то, что не следует назначать пациентам, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения намного больших доз ЛС и отрицательно воздействует на психику пациента. Во время лечения болеутоляющими препаратами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжоги, тошноты, запоров).
При разработке схемы фармакотерапии боли необходимо руководствоваться такими ключевыми принципами:
· Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающий эффект препарата по выраженности может широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения и лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно у детей), с учетом интенсивности боли. Обязателен тщательный мониторинг.
· Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование аналгезирующих препаратов основано на унифицированных диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять ЛС. Если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует назначить более сильное средство (в частности, морфин), а не препарат с аналогичным воздействием. В лечении некоторых видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, как дополнение могут быть использованы адъюванты, например антидепрессанты. Применение адъювантных ЛС целесообразно на любой стадии.
· Принцип своевременности введения. Интервал между введениями препарата определяется в соответствии со степенью тяжести боли, фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для предотвращения боли, а не для ее устранения после возникновения. Возможно использование ЛС пролонгированного действия, но оно должно быть дополнено (при необходимости) препаратами короткого действия для снятия внезапных приступов боли. Тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы препарата. Для этого важно регулярно следить за уровнем выраженности болевых ощущений и вносить необходимые коррективы.

О том, что представляет собой хроническая боль и какие немедикаментозные методы целесообразно применять для ее купирования, рассказал директор Центра медицины боли им. Д. Нива Вячеслав Борисович Гасин.
– Боль – это интегральное ощущение, свойственное организмам с развитой ЦНС. Формирование его в коре головного мозга определяет множество факторов, среди которых можно выделить эмоциональное состояние индивидуума, характер эндокринной и гуморальной регуляции. Боль – это важный фактор для выживаемости человека, являющийся мощным стимулом развития защитных реакций организма. Однако парадоксальным является то, что интенсивность этого ощущения может быть в значительной мере подавлена деятельностью самой ЦНС, которой оно и было сформировано. Это происходит при переключении внимания с болевой на какую-либо другую, не менее существенную доминанту.
Кроме аналитических структур в коре головного мозга, в восприятии боли и формировании ответной реакции на действие повреждающего агента участвуют периферические афферентные нервные волокна, проводящие пути спинного мозга и подкорковых структур, вегетативная нервная система. Существует тонкая грань между психической и физической болью. Иногда болевое ощущение возникает не только в ответ на механическое и физическое раздражение достаточной интенсивности, но и как реакция на эмоциональное потрясение. В последнем случае определить природу возникновения соматической боли особенно сложно.
Если острую боль можно рассматривать как физиологическую реакцию, представляющую собой сигнал о некотором неблагополучии, то хроническая боль сама по себе обладает деструктивными свойствами. Условно хронической считают боль, длящуюся более 3 мес, хотя нельзя исключить вероятность хронизации процесса в будущем у тех пациентов, которые испытывают болевые ощущения на протяжении 2-4 нед. В таких ситуациях чем раньше и квалифицированнее будет оказана медицинская помощь, тем меньше вероятность развития хронической боли у пациента. В настоящее время большинство клиницистов не имеют достаточной подготовки для эффективного лечения длительной и хронической боли. В клинической практике при столкновении с этой проблемой врачи, как правило, сосредоточиваются на устранении воспаления, забывая о том, что в коррекции нуждаются глубинные процессы, лежащие в основе возникновения боли.
В возрасте старше 25 лет из-за хронической боли нетрудоспособны как минимум неделю в году 30% населения, после 40 лет – больше 60%. Когда человек испытывает болевые ощущения на протяжении длительного периода, то в первую очередь он лишается способности к полноценной социальной адаптации, снижаются его гностические и мнестические возможности, трудоспособность. Боль – один из определяющих негативных показателей в оценке качества жизни.
Поиском решений мультидисциплинарной проблемы хронической боли во всем мире занимаются врачи, которые работают в рамках отдельной специальности. Они объединились в Международную ассоциацию медицины боли; членами ее становится все больше и больше специалистов во всем мире. На практике медицинскую помощь больным оказывают в специализированных поливалентных клиниках боли, в штат которых, кроме вышеупомянутых специалистов узкого профиля, входят также невропатологи, нейрохирурги, ортопеды, психологи, психиатры, физиотерапевты, специалисты по реабилитации. Большое внимание уделяется подготовке среднего персонала для обслуживания пациентов специализированных клиник. В обязанности медсестры клиники боли входит осуществлять обход и даже делать некоторые назначения. Комплексный подход к лечению этих пациентов позволяет достигать хороших прогнозируемых результатов в процессе лечения. На сегодня право жить без боли признано прерогативой современного общества и официально задекларировано хартией Европейского парламента.
У представителей украинской общественности пока не сложилось адекватного понимания проблемы хронической боли. В Украине практически нет должным образом подготовленных специалистов. Не отрегулированы механизмы рационального использования наркотических анальгетиков у пациентов, которые в них действительно нуждаются. Из оборота исключен один из наиболее эффективных анальгетиков – трамадол, который по большому счету не является наркотическим веществом. Такие шаги, по-видимому, обусловлены желанием исполнительных органов ограничить незаконное обращение наркотических веществ. Но, на мой взгляд, должны отрабатываться более цивилизованные механизмы контроля их целевого использования. Таким образом, лоббировать интересы людей, которые ежедневно страдают от боли, пока некому.
Для проведения качественного обезболивания пациента на протяжении определенного периода времени необходимо учитывать особенности фармакокинетики анальгетического препарата. При хронической боли действие анальгетика отмечается только на пике концентрации. Когда его уровень начинает снижаться по экспоненте, постепенно исчезает и обезболивающий эффект. Во избежание необходимости в частом инъекционном или внутреннем введении препарата можно прибегнуть к имплантации подкожных устройств, действующих по принципу насоса. Такая методика достаточно популярна и широко распространена за рубежом. Имплантируемый насос обеспечивает постоянную подачу анальгетика в системный кровоток или в спинномозговой канал. За счет использования механизма подачи непосредственно в спинномозговой канал появляется возможность снизить дозу используемого препарата примерно в 300 раз. Вероятность возникновения побочных реакций в этом случае практически сводится к нулю. Одновременно пациент получает анальгетическую защиту высокого уровня надежности. Этот подход приобрел огромное значение для полноценной реабилитации пациентов, пострадавших в автомобильных катастрофах и военных действиях, подвергшихся серьезным травмам, а также у онкологических больных на терминальных стадиях болезни.
Современный арсенал средств эффективной борьбы с хронической болью многообразен и включает как консервативные, так и хирургические методики различной степени инвазивности. Большую диагностическую ценность в клинической практике лечения боли имеют медикаментозные блокады. Они позволяют уточнить локализацию источника либо проводящих путей боли. В некоторых случаях одно только применение блокад позволяет разорвать порочный круг патогенеза боли, что определяет их ценность как лечебной методики. Медикаментозные блокады и хирургические вмешательства должны выполняться под контролем КТ, флюороскопии или МРТ.
Если источником боли является ущемленный корешок спинного мозга, используют техники эпидуральных и корешковых блокад на любом уровне позвоночника. Положительный результат отмечается у 80% пациентов. В случае неэффективности такого подхода мы обычно рекомендуем пациенту хирургическую декомпрессию.
Нейролитическая блокада солнечного сплетения является методикой выбора при раке поджелудочной железы. Она также используется при некоторых патологиях брюшной полости и нижних конечностей.
Существуют и активно практикуются достаточно успешные методики лечения невралгии тройничного нерва, которую многие невропатологи ошибочно считают патологией, не поддающейся коррекции. В частности, применение радиочастотной деструкции корешка тройничного нерва дает ощутимые положительные результаты в большинстве случаев, когда установлен правильный диагноз.
При кластерных (пучковых) головных болях осуществляют блокаду ganglion sphenopalatinum с последующей радиочастотной обработкой. Разработаны миниинвазивные методики лечения мигрени.
Программированная стимуляция проводящих волокон задних чувствительных рогов спинного мозга на любом уровне не только эффективно избавляет пациентов от выраженных хронических болевых ощущений, но и дает абсолютно новое понимание электрофизиологии нервной деятельности. Стимуляторы нового поколения обладают также более мощными источниками питания, что решает проблему необходимости смены блока питания на ближайшие 15 лет после установки прибора. Пациенты, которым применена такая методика, не ощущают имплантированного под кожу стимулятора. Электроды можно размещать в чувствительных зонах коры с целью борьбы с депрессией и психосоматической болью.
К сожалению, не все новые технологии лечения хронической боли можно внедрить сегодня в Украине по причине их высокой стоимости, сложности и длительности подготовки квалифицированного персонала.

Подготовила Алена Бугаева

Номер: № 5 Березень - Медична газета "Здоров’я України"