27 березня, 2015
Тактика ведения пациентов с остеоартрозом:
мнение специалиста
Во всем мире проблема остеоартроза (ОА) приобретает все большую
актуальность в связи с ростом заболеваемости и серьезными последствиями для
здоровья
и качества жизни пациента.
О современном состоянии вопроса и основных принципах лечения ОА наш
корреспондент беседовал с ведущим научным сотрудником отдела некоронарогенных
болезней сердца и клинической ревматологии Национального научного центра
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских
наук, профессором Олегом Петровичем Борткевичем.
– Каковы эпидемиологические показатели в отношении ОА в Украине? Существуют ли
отличия от зарубежных данных?
– Распространенность и заболеваемость ОА в последнее время катастрофически
растет не только в нашей стране. По данным статистической отчетности за 2007 г.,
заболеваемость в Украине составляет 607,3 человека на 100 тыс. населения в год,
а распространенность – 3172,6 (у лиц трудоспособного возраста – 398,5 и 1402,3
соответственно). При этом общее число больных в стране превышает 1 млн 203 тыс.
человек.
Довольно сложная ситуация наблюдается и в ряде других государств. Например, в
США ОА занимает второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы среди
причин преждевременного выхода на пенсию (более 5% в год).
Хотя статистические показатели в Украине существенно ниже мировых, следует
учитывать, что истинное распространение ОА в нашей стране оценить сложно. В
большинстве случаев пациенты обращаются к врачу уже на достаточно поздних
стадиях заболевания – при выраженных симптомах поражения суставов, часто в
запущенных случаях, когда единственным выходом остается эндопротезирование
(замена сустава протезом). И, наоборот, при проведении популяционных
исследований по ОА в развитых странах во многих случаях учитывается не только
манифестация болезни (в первую очередь болевой синдром), но и рентгенологические
признаки ОА даже в бессимптомном периоде, что обусловливает повышение
статистических показателей.
– С чем необходимо дифференцировать эту патологию?
– Если речь идет о поражении периферических суставов, то ОА необходимо
дифференцировать с собственно воспалительными заболеваниями опорно-двигательного
аппарата. Это могут быть серонегативные спондилоартропатии (болезнь Бехтерева,
псориатический артрит), когда в процесс, кроме периферических суставов, часто
вовлечен позвоночник; ревматоидный артрит; а также реактивные артриты
инфекционной этиологии, возникающие на фоне инфекционного поражения
урогенитального тракта, патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или
носоглотки. Кроме того, возможны метаболические артропатии, в первую очередь
подагрическая, возникающая в результате нарушения обмена мочевой кислоты в
организме.
При поражении позвоночника ОА необходимо отличать от остеохондроза, остеопороза
и воспалительных спондилоартропатий. Так, при остеохондрозе в патологический
процесс вовлекаются межпозвонковые диски, а при ОА – дугоотростчатые суставы
позвоночника (следует учитывать, что оба заболевания часто сочетаются, отягощая
состояние пациента). Сходные симптомы могут быть и при остеопоротическом
поражении позвоночника, особенно если остеопороз сопровождается компрессией тел
позвонков.
– Какие стадии развития ОА выделяют в настоящее время?
– Стадии развития патологии определяются:
– рентгенологическим прогрессированием (в основном используется классификация по
Kellgren-Lawrence, всего 4 стадии). Устанавливается необходимость хирургического
вмешательства, в том числе эндопротезирования сустава;
– динамикой нарастания функциональной недостаточности суставов, обусловливающей
степень социальной дезадаптации больного (затруднения в повседневной
деятельности, способности к самообслуживанию и т. д.);
– наличием сопутствующей патологии (ожирения, метаболического синдрома,
поражения сердечно-сосудистой системы). При этом определяется прогноз жизни
пациента.
– Какое место в структуре патологии занимает диспластический ОА?
– Частота ОА существенно увеличивается с возрастом, однако в последнее время
возрастные акценты заболевания меняются, возрастает число молодых пациентов. Во
многом это объясняется наследственно обусловленными аномалиями формирования
соединительной ткани – дисплазиями. В этом случае причинами ОА могут быть
генетические дефекты (например, мутация гена проколлагена ІІ типа – основного
коллагена гиалинового хряща или наследственная предрасположенность к развитию
генерализованного ОА), а также не распознанные своевременно дефекты развития
(дисплазии суставов, подвывихи, сколиоз, последствия перенесенных травм и т.
д.). Систематизации эпидемиологических данных относительно диспластического ОА
препятствует многообразие факторов возникновения, вариабельность поражения
опорно-двигательного аппарата и сложность комплексной оценки, требующей многих
лет наблюдения.
Возникновение ОА в раннем возрасте (например, ранний моноартроз тазобедренного
сустава вследствие врожденной дисплазии или травмы) приводит к катастрофическим
последствиям. При длительном течении заболевания исходом является
анкилозирование суставов, лечение которого требует эндопротезирования. Чаще
всего поражаются подверженные основной «нагрузке весом тела» коленные и
тазобедренные суставы; их артропластика хоть и является достаточно частой, можно
сказать, рутинной операцией, но достаточно травматична, а ее долговременные
результаты иногда неблагоприятны. Поэтому лечение ОА на ранних стадиях имеет
большое значение.
– В чем заключаются современные принципы лечения ОА?
– Лечение ОА предполагает в первую очередь ликвидацию болевого синдрома,
отрицательно влияющего на качество жизни пациента. Параллельно назначают
необходимое патогенетическое лечение. С целью устранения боли чаще всего
используют либо анальгетики (например, парацетамол), либо нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП).
На сегодня главным в лечении ОА является влияние на патогенетические механизмы,
которые лежат в основе его развития. В рекомендациях Европейской
антиревматической лиги (EULAR) лекарственные средства для терапии пациентов с ОА
разделены на две группы. Препараты первой группы влияют на симптомы ОА, второй –
способны оказывать структурно-модифицирующее влияние. К последним относятся так
называемые медленно действующие препараты для лечения ОА, которые уменьшают
интенсивность боли и улучшают функцию суставов, а также замедляют
прогрессирование патологии. В Украине для обозначения этой группы препаратов
часто используют название «хондропротекторы». К ним относятся хондроитин и
глюкозамин – естественные компоненты хряща, входящие в состав протеогликанов и
гликозаминогликанов хрящевой ткани. Среди всего многообразия лекарственных
средств, содержащих эти компоненты, рекомендую использовать только препараты,
эффективность и безопасность которых подтверждают данные доказательной медицины
– хондроитина сульфат и оригинальный глюкозамина сульфат.
Также есть препараты, влияющие на другие компоненты патогенеза ОА. Среди них
выделяют растительные производные ингибиторов наиболее агрессивных факторов
воспаления – фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1. Эти препараты имеют
доказательную базу и могут быть рекомендованы при лечении ОА.
Кроме того, обычно назначается местная терапия с применением различных мазей и
гелей с НПВП. Учитывая патогенез ОА, в каждом конкретном случае может
рассматриваться целесообразность применения миорелаксантов, сосудистых
препаратов и т. д.
– Расскажите подробнее о возможностях применения НПВП в терапии ОА. Какие
ограничения должен учитывать врач?
– НПВП эффективно снимают боль и воспаление, улучшая качество жизни пациента.
Вместе с тем известно, что препараты этой группы имеют побочные эффекты. Так,
неселективные НПВП характеризируются негативным влиянием на ЖКТ, вызывая при
систематическом применении гастриты и язвенные поражения ЖКТ. Особенность таких
язв заключается в отсутствии явных симптомов, что крайне опасно, поскольку
первым клиническим проявлением может стать кровотечение и перфорация. Кроме
того, длительное применение НПВП способно привести к развитию патологии печени,
почек, свертывающей системы крови. Селективные НПВП, в частности
высокоселективные коксибы, в меньшей степени влияют на слизистую оболочку ЖКТ,
но могут негативно воздействовать на сердечно-сосудистую систему, повышая риск
сердечно-сосудистой патологии, частоту инфарктов и инсультов. Согласно
рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины, НПВП при ОА необходимо принимать
короткими курсами и в минимальных клинически эффективных дозировках.
В целом препараты этой группы занимают важное место в комплексной терапии
различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Адекватное применение НПВП
позволяет успешно контролировать воспаление, уменьшая боль и отечность. Однако
длительный бесконтрольный прием НПВП представляет определенную опасность, о чем
врач обязан предупредить пациентов.
– В каких случаях рационально локальное применение глюкокортикоидов (ГК)?
– В настоящее время с целью локального лечения ОА необоснованно часто
прибегают к внутрисуставному (в/с) введению препаратов этой группы. В
большинстве случаев такое лечение не показано и может привести к тяжелым
последствиям, среди которых – асептические некрозы суставов, системные побочные
эффекты ГК. Вместе с тем при наличии прямых показаний для использования ГК
происходит быстрое купирование болевого синдрома и обеспечивается длительная
ремиссия.
В резолюции экспертов «Стратегия управления суставной болью и воспалением с
использованием внутрисуставных инъекций ГК» от 14.11.2008 г. (г. Киев) указан
ряд рекомендаций, касающихся в/с введения ГК (в том числе при ОА с синовитом).
Среди них стоит отметить такие положения:
· Использование методики в/с инъекций ГК целесообразно при лечении пациентов с
ревматическими заболеваниями суставов, протекающими по типу моно- и
олигоартритов. Она проводится при обострении моноартрита на фоне эффективного в
целом базисного лечения; в период отработки базисной терапии у больных
хроническими воспалительными заболеваниями суставов; в случаях, когда проведение
адекватной базисной терапии невозможно.
· Ключевыми критериями выбора ГК для в/с введения являются: быстрое наступление
обезболивающего эффекта, длительный противовоспалительный эффект, минимальная
дозировка действующего вещества, минимально выраженное местное дистрофическое
действие.
· Целесообразно рекомендовать ограниченное использование инъекционных ГК на
основе триамцинолона в связи с их выраженным местным дистрофическим действием.
· Для предупреждения развития ГК-индуцированной хондродеструкции в/с введение ГК
следует проводить не чаще 3-4 раз в год в один сустав с интервалом между
инъекциями 3-4 мес.
Кроме того, мы рекомендуем признать неприемлемым в/с применение инъекционных ГК
в виде непрерывного курса. Это позволит предупредить развитие ГК-индуцированной
хондродеструкции, а также появление системных побочных эффектов ГК-терапии.
В целом соблюдение рекомендаций по частоте, кратности и технике введения
инъекционных ГК дает возможность обеспечить мощный противовоспалительный эффект,
практически не подвергая больного риску осложнений.
Подготовила Катерина Котенко