Головна Тактика ведения пациентов с остеоартрозом:<br> мнение специалиста

27 березня, 2015

Тактика ведения пациентов с остеоартрозом:
мнение специалиста

Во всем мире проблема остеоартроза (ОА) приобретает все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости и серьезными последствиями для здоровья
и качества жизни пациента.

О современном состоянии вопроса и основных принципах лечения ОА наш корреспондент беседовал с ведущим научным сотрудником отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Олегом Петровичем Борткевичем.

– Каковы эпидемиологические показатели в отношении ОА в Украине? Существуют ли отличия от зарубежных данных?
– Распространенность и заболеваемость ОА в последнее время катастрофически растет не только в нашей стране. По данным статистической отчетности за 2007 г., заболеваемость в Украине составляет 607,3 человека на 100 тыс. населения в год, а распространенность – 3172,6 (у лиц трудоспособного возраста – 398,5 и 1402,3 соответственно). При этом общее число больных в стране превышает 1 млн 203 тыс. человек.
Довольно сложная ситуация наблюдается и в ряде других государств. Например, в США ОА занимает второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы среди причин преждевременного выхода на пенсию (более 5% в год).
Хотя статистические показатели в Украине существенно ниже мировых, следует учитывать, что истинное распространение ОА в нашей стране оценить сложно. В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу уже на достаточно поздних стадиях заболевания – при выраженных симптомах поражения суставов, часто в запущенных случаях, когда единственным выходом остается эндопротезирование (замена сустава протезом). И, наоборот, при проведении популяционных исследований по ОА в развитых странах во многих случаях учитывается не только манифестация болезни (в первую очередь болевой синдром), но и рентгенологические признаки ОА даже в бессимптомном периоде, что обусловливает повышение статистических показателей.

– С чем необходимо дифференцировать эту патологию?
– Если речь идет о поражении периферических суставов, то ОА необходимо дифференцировать с собственно воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Это могут быть серонегативные спондилоартропатии (болезнь Бехтерева, псориатический артрит), когда в процесс, кроме периферических суставов, часто вовлечен позвоночник; ревматоидный артрит; а также реактивные артриты инфекционной этиологии, возникающие на фоне инфекционного поражения урогенитального тракта, патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или носоглотки. Кроме того, возможны метаболические артропатии, в первую очередь подагрическая, возникающая в результате нарушения обмена мочевой кислоты в организме.
При поражении позвоночника ОА необходимо отличать от остеохондроза, остеопороза и воспалительных спондилоартропатий. Так, при остеохондрозе в патологический процесс вовлекаются межпозвонковые диски, а при ОА – дугоотростчатые суставы позвоночника (следует учитывать, что оба заболевания часто сочетаются, отягощая состояние пациента). Сходные симптомы могут быть и при остеопоротическом поражении позвоночника, особенно если остеопороз сопровождается компрессией тел позвонков.

– Какие стадии развития ОА выделяют в настоящее время?
– Стадии развития патологии определяются:
– рентгенологическим прогрессированием (в основном используется классификация по Kellgren-Lawrence, всего 4 стадии). Устанавливается необходимость хирургического вмешательства, в том числе эндопротезирования сустава;
– динамикой нарастания функциональной недостаточности суставов, обусловливающей степень социальной дезадаптации больного (затруднения в повседневной деятельности, способности к самообслуживанию и т. д.);
– наличием сопутствующей патологии (ожирения, метаболического синдрома, поражения сердечно-сосудистой системы). При этом определяется прогноз жизни пациента.

– Какое место в структуре патологии занимает диспластический ОА?
– Частота ОА существенно увеличивается с возрастом, однако в последнее время возрастные акценты заболевания меняются, возрастает число молодых пациентов. Во многом это объясняется наследственно обусловленными аномалиями формирования соединительной ткани – дисплазиями. В этом случае причинами ОА могут быть генетические дефекты (например, мутация гена проколлагена ІІ типа – основного коллагена гиалинового хряща или наследственная предрасположенность к развитию генерализованного ОА), а также не распознанные своевременно дефекты развития (дисплазии суставов, подвывихи, сколиоз, последствия перенесенных травм и т. д.). Систематизации эпидемиологических данных относительно диспластического ОА препятствует многообразие факторов возникновения, вариабельность поражения опорно-двигательного аппарата и сложность комплексной оценки, требующей многих лет наблюдения.
Возникновение ОА в раннем возрасте (например, ранний моноартроз тазобедренного сустава вследствие врожденной дисплазии или травмы) приводит к катастрофическим последствиям. При длительном течении заболевания исходом является анкилозирование суставов, лечение которого требует эндопротезирования. Чаще всего поражаются подверженные основной «нагрузке весом тела» коленные и тазобедренные суставы; их артропластика хоть и является достаточно частой, можно сказать, рутинной операцией, но достаточно травматична, а ее долговременные результаты иногда неблагоприятны. Поэтому лечение ОА на ранних стадиях имеет большое значение.

– В чем заключаются современные принципы лечения ОА?
– Лечение ОА предполагает в первую очередь ликвидацию болевого синдрома, отрицательно влияющего на качество жизни пациента. Параллельно назначают необходимое патогенетическое лечение. С целью устранения боли чаще всего используют либо анальгетики (например, парацетамол), либо нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
На сегодня главным в лечении ОА является влияние на патогенетические механизмы, которые лежат в основе его развития. В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) лекарственные средства для терапии пациентов с ОА разделены на две группы. Препараты первой группы влияют на симптомы ОА, второй – способны оказывать структурно-модифицирующее влияние. К последним относятся так называемые медленно действующие препараты для лечения ОА, которые уменьшают интенсивность боли и улучшают функцию суставов, а также замедляют прогрессирование патологии. В Украине для обозначения этой группы препаратов часто используют название «хондропротекторы». К ним относятся хондроитин и глюкозамин – естественные компоненты хряща, входящие в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Среди всего многообразия лекарственных средств, содержащих эти компоненты, рекомендую использовать только препараты, эффективность и безопасность которых подтверждают данные доказательной медицины – хондроитина сульфат и оригинальный глюкозамина сульфат.
Также есть препараты, влияющие на другие компоненты патогенеза ОА. Среди них выделяют растительные производные ингибиторов наиболее агрессивных факторов воспаления – фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1. Эти препараты имеют доказательную базу и могут быть рекомендованы при лечении ОА.
Кроме того, обычно назначается местная терапия с применением различных мазей и гелей с НПВП. Учитывая патогенез ОА, в каждом конкретном случае может рассматриваться целесообразность применения миорелаксантов, сосудистых препаратов и т. д.

– Расскажите подробнее о возможностях применения НПВП в терапии ОА. Какие ограничения должен учитывать врач?
– НПВП эффективно снимают боль и воспаление, улучшая качество жизни пациента. Вместе с тем известно, что препараты этой группы имеют побочные эффекты. Так, неселективные НПВП характеризируются негативным влиянием на ЖКТ, вызывая при систематическом применении гастриты и язвенные поражения ЖКТ. Особенность таких язв заключается в отсутствии явных симптомов, что крайне опасно, поскольку первым клиническим проявлением может стать кровотечение и перфорация. Кроме того, длительное применение НПВП способно привести к развитию патологии печени, почек, свертывающей системы крови. Селективные НПВП, в частности высокоселективные коксибы, в меньшей степени влияют на слизистую оболочку ЖКТ, но могут негативно воздействовать на сердечно-сосудистую систему, повышая риск сердечно-сосудистой патологии, частоту инфарктов и инсультов. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины, НПВП при ОА необходимо принимать короткими курсами и в минимальных клинически эффективных дозировках.
В целом препараты этой группы занимают важное место в комплексной терапии различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Адекватное применение НПВП позволяет успешно контролировать воспаление, уменьшая боль и отечность. Однако длительный бесконтрольный прием НПВП представляет определенную опасность, о чем врач обязан предупредить пациентов.

– В каких случаях рационально локальное применение глюкокортикоидов (ГК)?
– В настоящее время с целью локального лечения ОА необоснованно часто прибегают к внутрисуставному (в/с) введению препаратов этой группы. В большинстве случаев такое лечение не показано и может привести к тяжелым последствиям, среди которых – асептические некрозы суставов, системные побочные эффекты ГК. Вместе с тем при наличии прямых показаний для использования ГК происходит быстрое купирование болевого синдрома и обеспечивается длительная ремиссия.
В резолюции экспертов «Стратегия управления суставной болью и воспалением с использованием внутрисуставных инъекций ГК» от 14.11.2008 г. (г. Киев) указан ряд рекомендаций, касающихся в/с введения ГК (в том числе при ОА с синовитом). Среди них стоит отметить такие положения:
· Использование методики в/с инъекций ГК целесообразно при лечении пациентов с ревматическими заболеваниями суставов, протекающими по типу моно- и олигоартритов. Она проводится при обострении моноартрита на фоне эффективного в целом базисного лечения; в период отработки базисной терапии у больных хроническими воспалительными заболеваниями суставов; в случаях, когда проведение адекватной базисной терапии невозможно.
· Ключевыми критериями выбора ГК для в/с введения являются: быстрое наступление обезболивающего эффекта, длительный противовоспалительный эффект, минимальная дозировка действующего вещества, минимально выраженное местное дистрофическое действие.
· Целесообразно рекомендовать ограниченное использование инъекционных ГК на основе триамцинолона в связи с их выраженным местным дистрофическим действием.
· Для предупреждения развития ГК-индуцированной хондродеструкции в/с введение ГК следует проводить не чаще 3-4 раз в год в один сустав с интервалом между инъекциями 3-4 мес.
Кроме того, мы рекомендуем признать неприемлемым в/с применение инъекционных ГК в виде непрерывного курса. Это позволит предупредить развитие ГК-индуцированной хондродеструкции, а также появление системных побочных эффектов ГК-терапии.
В целом соблюдение рекомендаций по частоте, кратности и технике введения инъекционных ГК дает возможность обеспечить мощный противовоспалительный эффект, практически не подвергая больного риску осложнений.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 5 Березень - Медична газета "Здоров’я України"