Тактика ведения пациентов с остеоартрозом: мнение специалиста

27.03.2015

Во всем мире проблема остеоартроза (ОА) приобретает все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости и серьезными последствиями для здоровья
и качества жизни пациента.

О современном состоянии вопроса и основных принципах лечения ОА наш корреспондент беседовал с ведущим научным сотрудником отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Олегом Петровичем Борткевичем.

– Каковы эпидемиологические показатели в отношении ОА в Украине? Существуют ли отличия от зарубежных данных?
– Распространенность и заболеваемость ОА в последнее время катастрофически растет не только в нашей стране. По данным статистической отчетности за 2007 г., заболеваемость в Украине составляет 607,3 человека на 100 тыс. населения в год, а распространенность – 3172,6 (у лиц трудоспособного возраста – 398,5 и 1402,3 соответственно). При этом общее число больных в стране превышает 1 млн 203 тыс. человек.
Довольно сложная ситуация наблюдается и в ряде других государств. Например, в США ОА занимает второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы среди причин преждевременного выхода на пенсию (более 5% в год).
Хотя статистические показатели в Украине существенно ниже мировых, следует учитывать, что истинное распространение ОА в нашей стране оценить сложно. В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу уже на достаточно поздних стадиях заболевания – при выраженных симптомах поражения суставов, часто в запущенных случаях, когда единственным выходом остается эндопротезирование (замена сустава протезом). И, наоборот, при проведении популяционных исследований по ОА в развитых странах во многих случаях учитывается не только манифестация болезни (в первую очередь болевой синдром), но и рентгенологические признаки ОА даже в бессимптомном периоде, что обусловливает повышение статистических показателей.

– С чем необходимо дифференцировать эту патологию?
– Если речь идет о поражении периферических суставов, то ОА необходимо дифференцировать с собственно воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Это могут быть серонегативные спондилоартропатии (болезнь Бехтерева, псориатический артрит), когда в процесс, кроме периферических суставов, часто вовлечен позвоночник; ревматоидный артрит; а также реактивные артриты инфекционной этиологии, возникающие на фоне инфекционного поражения урогенитального тракта, патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или носоглотки. Кроме того, возможны метаболические артропатии, в первую очередь подагрическая, возникающая в результате нарушения обмена мочевой кислоты в организме.
При поражении позвоночника ОА необходимо отличать от остеохондроза, остеопороза и воспалительных спондилоартропатий. Так, при остеохондрозе в патологический процесс вовлекаются межпозвонковые диски, а при ОА – дугоотростчатые суставы позвоночника (следует учитывать, что оба заболевания часто сочетаются, отягощая состояние пациента). Сходные симптомы могут быть и при остеопоротическом поражении позвоночника, особенно если остеопороз сопровождается компрессией тел позвонков.

– Какие стадии развития ОА выделяют в настоящее время?
– Стадии развития патологии определяются:
– рентгенологическим прогрессированием (в основном используется классификация по Kellgren-Lawrence, всего 4 стадии). Устанавливается необходимость хирургического вмешательства, в том числе эндопротезирования сустава;
– динамикой нарастания функциональной недостаточности суставов, обусловливающей степень социальной дезадаптации больного (затруднения в повседневной деятельности, способности к самообслуживанию и т. д.);
– наличием сопутствующей патологии (ожирения, метаболического синдрома, поражения сердечно-сосудистой системы). При этом определяется прогноз жизни пациента.

– Какое место в структуре патологии занимает диспластический ОА?
– Частота ОА существенно увеличивается с возрастом, однако в последнее время возрастные акценты заболевания меняются, возрастает число молодых пациентов. Во многом это объясняется наследственно обусловленными аномалиями формирования соединительной ткани – дисплазиями. В этом случае причинами ОА могут быть генетические дефекты (например, мутация гена проколлагена ІІ типа – основного коллагена гиалинового хряща или наследственная предрасположенность к развитию генерализованного ОА), а также не распознанные своевременно дефекты развития (дисплазии суставов, подвывихи, сколиоз, последствия перенесенных травм и т. д.). Систематизации эпидемиологических данных относительно диспластического ОА препятствует многообразие факторов возникновения, вариабельность поражения опорно-двигательного аппарата и сложность комплексной оценки, требующей многих лет наблюдения.
Возникновение ОА в раннем возрасте (например, ранний моноартроз тазобедренного сустава вследствие врожденной дисплазии или травмы) приводит к катастрофическим последствиям. При длительном течении заболевания исходом является анкилозирование суставов, лечение которого требует эндопротезирования. Чаще всего поражаются подверженные основной «нагрузке весом тела» коленные и тазобедренные суставы; их артропластика хоть и является достаточно частой, можно сказать, рутинной операцией, но достаточно травматична, а ее долговременные результаты иногда неблагоприятны. Поэтому лечение ОА на ранних стадиях имеет большое значение.

– В чем заключаются современные принципы лечения ОА?
– Лечение ОА предполагает в первую очередь ликвидацию болевого синдрома, отрицательно влияющего на качество жизни пациента. Параллельно назначают необходимое патогенетическое лечение. С целью устранения боли чаще всего используют либо анальгетики (например, парацетамол), либо нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
На сегодня главным в лечении ОА является влияние на патогенетические механизмы, которые лежат в основе его развития. В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) лекарственные средства для терапии пациентов с ОА разделены на две группы. Препараты первой группы влияют на симптомы ОА, второй – способны оказывать структурно-модифицирующее влияние. К последним относятся так называемые медленно действующие препараты для лечения ОА, которые уменьшают интенсивность боли и улучшают функцию суставов, а также замедляют прогрессирование патологии. В Украине для обозначения этой группы препаратов часто используют название «хондропротекторы». К ним относятся хондроитин и глюкозамин – естественные компоненты хряща, входящие в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Среди всего многообразия лекарственных средств, содержащих эти компоненты, рекомендую использовать только препараты, эффективность и безопасность которых подтверждают данные доказательной медицины – хондроитина сульфат и оригинальный глюкозамина сульфат.
Также есть препараты, влияющие на другие компоненты патогенеза ОА. Среди них выделяют растительные производные ингибиторов наиболее агрессивных факторов воспаления – фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1. Эти препараты имеют доказательную базу и могут быть рекомендованы при лечении ОА.
Кроме того, обычно назначается местная терапия с применением различных мазей и гелей с НПВП. Учитывая патогенез ОА, в каждом конкретном случае может рассматриваться целесообразность применения миорелаксантов, сосудистых препаратов и т. д.

– Расскажите подробнее о возможностях применения НПВП в терапии ОА. Какие ограничения должен учитывать врач?
– НПВП эффективно снимают боль и воспаление, улучшая качество жизни пациента. Вместе с тем известно, что препараты этой группы имеют побочные эффекты. Так, неселективные НПВП характеризируются негативным влиянием на ЖКТ, вызывая при систематическом применении гастриты и язвенные поражения ЖКТ. Особенность таких язв заключается в отсутствии явных симптомов, что крайне опасно, поскольку первым клиническим проявлением может стать кровотечение и перфорация. Кроме того, длительное применение НПВП способно привести к развитию патологии печени, почек, свертывающей системы крови. Селективные НПВП, в частности высокоселективные коксибы, в меньшей степени влияют на слизистую оболочку ЖКТ, но могут негативно воздействовать на сердечно-сосудистую систему, повышая риск сердечно-сосудистой патологии, частоту инфарктов и инсультов. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины, НПВП при ОА необходимо принимать короткими курсами и в минимальных клинически эффективных дозировках.
В целом препараты этой группы занимают важное место в комплексной терапии различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Адекватное применение НПВП позволяет успешно контролировать воспаление, уменьшая боль и отечность. Однако длительный бесконтрольный прием НПВП представляет определенную опасность, о чем врач обязан предупредить пациентов.

– В каких случаях рационально локальное применение глюкокортикоидов (ГК)?
– В настоящее время с целью локального лечения ОА необоснованно часто прибегают к внутрисуставному (в/с) введению препаратов этой группы. В большинстве случаев такое лечение не показано и может привести к тяжелым последствиям, среди которых – асептические некрозы суставов, системные побочные эффекты ГК. Вместе с тем при наличии прямых показаний для использования ГК происходит быстрое купирование болевого синдрома и обеспечивается длительная ремиссия.
В резолюции экспертов «Стратегия управления суставной болью и воспалением с использованием внутрисуставных инъекций ГК» от 14.11.2008 г. (г. Киев) указан ряд рекомендаций, касающихся в/с введения ГК (в том числе при ОА с синовитом). Среди них стоит отметить такие положения:
· Использование методики в/с инъекций ГК целесообразно при лечении пациентов с ревматическими заболеваниями суставов, протекающими по типу моно- и олигоартритов. Она проводится при обострении моноартрита на фоне эффективного в целом базисного лечения; в период отработки базисной терапии у больных хроническими воспалительными заболеваниями суставов; в случаях, когда проведение адекватной базисной терапии невозможно.
· Ключевыми критериями выбора ГК для в/с введения являются: быстрое наступление обезболивающего эффекта, длительный противовоспалительный эффект, минимальная дозировка действующего вещества, минимально выраженное местное дистрофическое действие.
· Целесообразно рекомендовать ограниченное использование инъекционных ГК на основе триамцинолона в связи с их выраженным местным дистрофическим действием.
· Для предупреждения развития ГК-индуцированной хондродеструкции в/с введение ГК следует проводить не чаще 3-4 раз в год в один сустав с интервалом между инъекциями 3-4 мес.
Кроме того, мы рекомендуем признать неприемлемым в/с применение инъекционных ГК в виде непрерывного курса. Это позволит предупредить развитие ГК-индуцированной хондродеструкции, а также появление системных побочных эффектов ГК-терапии.
В целом соблюдение рекомендаций по частоте, кратности и технике введения инъекционных ГК дает возможность обеспечить мощный противовоспалительный эффект, практически не подвергая больного риску осложнений.

Подготовила Катерина Котенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

04.03.2024 Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості корекції мітохондріальної дисфункції: у фокусі – ​біорегуляційні енерготропи

Протягом останніх років лікарі різноманітних спеціальностей приділяють багато уваги мітохондріям – ​ключовим органелам людської клітини, які відповідають за продукування клітинної енергії. Нині панує думка, що порушення функції мітохондрій може спричинити розвиток різноманітних захворювань (як генетичної, так і хронічної патології), а також деяких патологічних станів....

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...