НЕВРОДАЙДЖЕСТ

27.03.2015

По материалам Международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference, 2009)
17-20 февраля, г. Сан-Диего, США

Раннее интенсивное снижение артериального давления при остром внутримозговом кровоизлиянии:
результаты исследования INTERACT
Целью исследования INTERACT было изучить влияние антигипертензивной терапии на объемы гематомы и перифокального отека в первые 72 ч после острого внутримозгового кровоизлияния (ОВМК). В исследование включили 404 пациента (средний возраст 62 года, 65% мужчин) с подтвержденным данными компьютерной томографии ОВМК и повышенным систолическим артериальным давлением (АД) (і150 и Ј220 мм рт. ст.), у которых антигипертензивная терапия могла быть начата не позже 6 ч после события. Пациентов рандомизировали для получения стандартной (целевое систолическое АД 180 мм рт. ст.) или интенсивной (целевое систолическое АД 140 мм рт. ст.) антигипертензивной терапии с помощью препаратов, вводимых внутривенно. Компьютерную томографию проводили при поступлении, затем повторно через 24 и 72 ч. Конечными точками эффективности было изменение объема гематомы и перифокального отека через 24 и 72 ч.
По сравнению с группой стандартного лечения в группе интенсивной терапии среднее систолическое АД было на 12,3 мм рт. ст. ниже (р<0,0001) в первые сутки после рандомизации. Объем гематомы через 24 и 72 ч был 13,3 и 11,9 мл в группе интенсивной терапии по сравнению с 15,3 и 13,4 мл в группе стандартного лечения. Абсолютное различие в этих временных точках составило -3,2 и -2,8 мл соответственно (р<0,004 для обоих показателей). По объему перифокального отека группы достоверно не различались.
Таким образом, раннее интенсивное снижение АД замедляет увеличение гематомы и способствует ее разрешению на протяжении первых 72 ч после развития острого внутримозгового кровоизлияния и при этом не оказывает существенного влияния на перифокальный отек (Y. Huang et al., 2009).

Соотношение нейтрофилы/лимфоциты как маркер прогноза и подтипа инсульта
Целью этого исследования было изучить взаимосвязь между соотношением нейтрофилы/лимфоциты (Н/Л) периферической крови при поступлении и прогнозом у пациентов с инсультом. Авторы проспективно наблюдали 2200 пациентов, госпитализированных в инсультное отделение (средний возраст 70 лет, 53% мужчин). Регрессионный анализ, учитывающий начальные характеристики и факторы риска, показал, что более низкое соотношение Н/Л (0,02-2,64; первая квартиль) было маркером инсульта в заднем бассейне кровообращения, более короткого срока госпитализации (<7 дней), лучшей оценки по модифицированной шкале Rankin (Ј2 балла) и лучшей выживаемости (p<0,04). Высокое соотношение Н/Л (6,68-30,25; четвертая квартиль) с большой вероятностью указывало на «тотальный» инфаркт в переднем бассейне (42% пациентов) и высокий риск смерти в период госпитализации (50,3%). Авторы считают, что у пациентов с острым инсультом соотношение Н/Л является простым для определения и значимым в плане прогноза маркером, требующим дальнейшего изучения (P. Acheampomg et al., 2009).

Антигипертензивная терапия при остром внутримозговом кровоизлиянии:
окончательные результаты исследования АТАСН
В исследовании АТАСН на протяжении 3 лет изучали переносимость и безопасность трех целевых уровней АД у пациентов с супратенториальным ОВМК в пределах 6 ч от появления симптомов. Никардипин внутривенно использовали для поддержания систолического АД (САД) в одном из трех диапазонов (170-200, 140-170 и 110-140 мм рт. ст.; группы I, II и III) на протяжении 24 ч после события. Лечение считали эффективным при достижении и поддержании целевого САД. Безопасность оценивали по частоте неврологического ухудшения во время лечения и частоте побочных эффектов никардипина.
В исследование включили 60 пациентов (средний возраст 62 года, 56,7% мужчин). Временной интервал от появления симптомов до поступления в стационар и до начала лечения составил в среднем 1,8 и 4,2 ч соответственно.
Первичную неэффективность терапии наблюдали у 6 пациентов (все из III группы), ухудшение неврологического статуса – у 1, 2 и 4 пациентов I, II и III групп соответственно (у 6 пациентов ухудшение ассоциировалось с увеличением гематомы, у 1 – с гидроцефалией). Смертность через 3 мес составила 10-22% без достоверных различий между группами. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием интенсивное снижение САД до 110-140 мм рт. ст. в первые 24 ч с помощью никардипина внутривенно хорошо переносится и ассоциируется с низким риском увеличения гематомы и ухудшения неврологического статуса и низкой внутригоспитальной летальностью. В целом результаты исследования свидетельствуют в пользу фармакологического снижения САД у пациентов с ОВМК (A. Qureshi et al., 2009).

Пол и симптомы острого инсульта
Согласно данным предыдущих исследований, женщины с ишемическим инсультом реже получают тромболизис и проводят в отделении больше времени до начала реперфузионной терапии по сравнению с мужчинами. Недавно проведенный ретроспективный обзор показал, что у женщин в 1,62 раза чаще встречаются симптомы, обычно не связываемые с инсультом.
Целью исследования Lisabeth и соавт. было установить потенциальные половые различия в симптомах острого инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА), которые в последующем можно было бы использовать для планирования более масштабных исследований. На протяжении 3 лет пациентов, госпитализированных в инсультное отделение клиники Университета шт. Мичиган (США) с подозрением на цереброваскулярное событие, расспрашивали об их симптомах инсульта/ТИА, которые условно разделили на две группы: традиционные (онемение в половине тела, диплопия, нарушение зрения, афазия, дизартрия, нарушение координации/атаксия, гемипарез, слабость лицевых мышц) и нетрадиционные (боль, изменение психического статуса, головная боль, другие симптомы).
В статистический анализ включили 480 случаев инсульта/ТИА (48,6% женщин). Средний возраст составлял 67 лет и не различался между мужчинами и женщинами. По крайней мере, 1 нетрадиционный симптом наблюдался у 45% женщин и у 38% мужчин (р=0,13). Среди женщин самым частым нетрадиционным симптомом было изменение психического статуса (24% по сравнению с 16% у мужчин; р<0,05). После учета других факторов было установлено, что вероятность развития симптомов инсульта/ТИА, традиционно не связываемых с этими состояниями, у женщин примерно в 1,4 раза выше по сравнению с мужчинами (L. Lisabeth et al., 2009).

Предшествующее лечение ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов
ангиотензина снижает тяжесть инсульта
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) широко используются в лечении артериальной гипертензии. В ряде экспериментальных и клинических исследований было показано, что эти препараты, модулируя активность ангиотензиновой системы при ишемическом инсульте, могут проявлять значимый нейропротективный эффект.
Morris и соавт. провели ретроспективный анализ национальной базы данных VISTA, из которой отобрали 3482 пациента с ишемическим инсультом (средний возраст 20 лет, мужчин 55%). Антигипертензивные препараты, которые пациенты принимали до события, раздели на две группы: ингибиторы АПФ/БРА и все остальные. Из всей популяции пациентов 647 принимали ингибиторы АПФ/БРА, 202 – другие препараты; 2533 до инсульта антигипертензивного лечения не получали. На момент поступления 715 инсультов были оценены как легкие, 1546 – средней тяжести и 1221 – как тяжелые. Предикторами легкого инсульта были более молодой возраст (р<0,001), лечение ингибиторами АПФ/БРА (p<0,001), лечение антикоагулянтами (р=0,004), артериальная гипертензия (р=0,012), отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,002) и отсутствие фибрилляции предсердий (р<0,001). Использование других антигипертензивных препаратов не ассоциировалось с инсультом легкой степени тяжести. Таким образом, полученные в исследовании данные свидетельствуют о том, что предшествующее лечение ингибиторами АПФ или БРА достоверно снижает тяжесть инсульта (J.G. Morris et al., 2009).

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
результаты исследования HUNT
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) составляет 4-7% от всех инсультов. Тем не менее, учитывая значительную тяжесть состояния и высокую смертность пациентов с САК, утрата продуктивных лет жизни вследствие САК сопоставима с таковой вследствие ишемического инсульта.
Целью масштабного проспективного исследования HUNT, выполненного Sandbei и соавт., было изучить влияние различных факторов на риск развития САК. Для участия в исследовании в период 1984-1986 гг. приглашались жители Норвежской провинции Норд-Тронделаг, которые на тот момент были старше 19 лет. Всего было набрано 74 977 человек; им провели всестороннее клиническое обследование, включавшее определение антропометрических показателей, измерение АД, заполнение стандартизованных опросников и др. При последующем наблюдении (в среднем 24 года) диагноз САК был установлен 132 пациентам. Это соответствовало заболеваемости 9,94 на 100 тыс. в год, с более высоким показателем у женщин по сравнению с мужчинами (12,87 vs 6,75; р<0,001). Риск САК был достоверно выше у бывших курильщиков (относительный риск 2,40) и куривших на момент события (ОР 5,75) по сравнению с никогда не курившими. Систолическое АД положительно коррелировало с риском САК (р<0,001 для тренда). По сравнению с референтным значением (120 мм рт. ст.) риск САК при САД 130-139 мм рт. ст. увеличивался более чем двукратно (ОР 2,49), при САД 160 мм рт. ст. – более чем трехкратно (ОР 3,46); такая же мощная положительная корреляция была установлена и для диастолического АД. По сравнению с нормальным весом (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м2) избыточный вес (ИМТ 25-29,9 кг/м2) ассоциировался с более низким риском САК (ОР 0,64). Таким образом, это исследование показало, что курение, высокое систолическое и диастолическое АД значительно повышают риск субарахноидального кровоизлияния (M.S. Sandvei et al., 2009).

Симптомы инсульта в отсутствие диагноза инсульта/ ТИА ассоциируются с более высокой смертностью
В ходе исследования REGARD было установлено, что симптомы вероятного инсульта в отсутствие диагноза инсульта/ТИА очень часто встречаются в общей популяции (18%), на них редко обращают внимание клиницисты, и они ассоциируются с более низкими когнитивной функцией и качеством жизни. Целью нового анализа этого же исследования, охватившего 30 193 пациента в возрасте от 45 до 48 лет, было изучить влияние таких симптомов на смертность.
Начальное обследование участников включало оценку социодемографических данных (возраст, пол, уровень дохода и образования), факторов кардиоваскулярного риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, дислипидемия) и симптомов вероятного инсульта, сообщаемых пациентами (неожиданная слабость, онемение, слепота; утрата полей зрения; утрата способности к пониманию и общению). Результаты показали, что смертность среди пациентов с симптомами вероятного инсульта была 3,6%, среди участников без таких симптомов – 2,3%.
Многомерный статистический анализ, учитывающий множество сопутствующих факторов риска, выявил, что наличие симптомов вероятного инсульта в отсутствие диагноза инсульта/ТИА увеличивало риск смерти на 33%. Риск смерти при утрате полей зрения повышался в 1,89 раза, при утрате способности к пониманию – в 1,64 раза и при утрате способности к общению – в 1,47 раза. Для сравнения: сахарный диабет увеличивал риск смерти в 1,40 раза, артериальная гипертензия – в 1,46 раза.
Таким образом, симптомы вероятного инсульта без диагноза инсульта являются значимым фактором риска смерти и поэтому должны активно выявляться для последующей их коррекции и проведения первичной профилактики (G. Howard et al., 2009).

Полное собрание абстрактов (более 700), представленных на ICS-2009,
можно загрузить с http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.000015 (бесплатно, регистрация не требуется, на английском языке).
Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.02.2024 Алергія та імунологія Обґрунтування застосування фіксованої комбінації інтраназального кортикостероїда мометазону та антигістамінного засобу олапатадину в терапії у пацієнтів з алергічним ринітом різного ступеня тяжкості

Алергічний риніт (АР) є глобальною проблемою охорони здоров’я, на нього хворіє від 10 до 20% населення, а серед дітей – ​від 4,0 до 40%. Останніми роками спостерігається зростання частоти алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі алергологічної та отоларингологічної патології) показників. Згідно з результатами досліджень, проведених за програмою ISAAC у багатьох регіонах світу, перше місце за поширеністю алергічних симптомів посідає Україна, яка поділяє його з Великою Британією. ...

20.02.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність рослинного лікарського засобу BNO 1016 у лікуванні гострого риносинуситу в контексті раціональної антибіотикотерапії

Гострий риносинусит (ГРС) являє собою інфекцію верхніх дихальних шляхів, поширеність якої протягом 1 року становить 6-15% [1]. Велика кількість звернень пацієнтів до лікарів первинної ланки створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я [2]. В Європі, наприклад, 1-2% звернень до лікарів зумовлено підозрою на ГРС [1]. У США на частку ГРС припадає 2-10% звернень до лікарів первинної медичної допомоги й отоларингологів [3]; прямі витрати, пов’язані з ГРС, у 2000 р. оцінювалися майже в 6 млрд доларів США [4]....

20.02.2024 Психіатрія Ефективність та безпека призначення прегабаліну за тривожних розладів

Тривожні розлади (ТР) – ​це біопсихосоціальні стани, пов’язані з узагальненими чи специфічними для ситуації відповідями на передбачувані загрози. Вони є одними з найпоширеніших психічних розладів (1,5-3,1%) (Kessler and Wang, 2008); зазвичай з’являються на ранньому етапі життя, характеризуються високим ступенем хронізації (середня тривалість складає >10 років) (Bruce et al., 2005) і підвищеним ризиком розвитку супутніх захворювань, як-от артеріальна гіпертензія, серцево‑судинні захворювання, деменція....

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....