27 березня, 2015

Особенности диагностики и лечения внебольничной пневмонии у беременных

Диагностировать пневмонию и выбрать оптимальную терапевтическую тактику иногда весьма сложно, в частности при стертой клинической картине заболевания, при наличии сопутствующих заболеваний, у пациентов с иммунодефицитными состояниями и др. Особенно сложными представляются диагностика и лечение этой патологии у беременных, поскольку на специалиста в таком случае возлагается двойная ответственность – за здоровье и жизнь пациентки и ее будущего ребенка.

Основные моменты в диагностике и лечении внебольничной пневмонии у беременных осветила в рамках научно-практической конференции «Лабораторные и клинические аспекты рациональной антибиотикотерапии» (5-6 февраля, г. Днепропетровск) член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева.
– Пневмония у беременных представляет серьезную угрозу как для здоровья женщины, так и для будущего ребенка. Снабжение плода кислородом напрямую зависит от уровня оксигенации крови матери. Следует помнить, что дыхательная недостаточность, нередко возникающая при патологии респираторной системы, как правило, приводит к гипоксии плода.
В настоящее время лечение внебольничной пневмонии, в том числе у беременных, невозможно осуществить без применения антибактериальных препаратов. В последнем случае к вопросу назначения антибиотиков необходимо подходить очень взвешенно, избегая ситуаций, когда эффективность терапии достигается ценой ущерба здоровью будущего ребенка.
Принимая во внимание факт, что в организме беременной возникает физиологическая иммуносупрессия, большинство врачей уверены, что эта категория женщин намного чаще болеет внебольничной пневмонией по сравнению с общей популяцией. На самом деле беременность не сопровождается более высоким риском развития пневмонии. Например, в США заболеваемость пневмонией беременных составляет около 0,12-0,13% (P.S. Ramsey, K.D. Ramin, 2001). Эти данные практически не отличаются от показателей заболеваемости в общей популяции. В нашей стране этот показатель колеблется в пределах от 0,78 до 2,7 на 1 тыс. родов. Стоит подчеркнуть, что риск развития внебольничной пневмонии не зависит от срока беременности.
Прежде всего необходимо акцентировать внимание на смертности беременных от внебольничной пневмонии. Несмотря на то что этот показатель существенно снизился в середине прошлого века благодаря широкому внедрению антибактериальных препаратов, он и сегодня остается на достаточно высоком уровне – 3-4% (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002) – и является одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности.
Внебольничную пневмонию у беременных вызывают те же возбудители, что и в общей популяции. В случае нетяжелого течения заболевания этиологическими факторами чаще всего являются S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae.
Пневмония у беременных проявляется типичными симптомами. Это озноб, повышение температуры тела, продуктивный кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, одышка (ее выраженность зависит от срока беременности), тахипноэ. Аускультативно на фоне ослабленного, иногда бронхиального, дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация, шум трения плевры. Перкуторно определяют появление «притупления» над конкретным участком легких.
Во время беременности в организме женщины происходит ряд анатомо-физиологических изменений, которые могут значительно ухудшить прогноз пневмонии. К таким особенностям относятся высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсии легких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности легких.
При подозрении на пневмонию у беременной применяют стандартные методы исследования. Обязательно выполняют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (с использованием защитного свинцового фартука) и клинический анализ крови, в котором в большинстве случаев выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону незрелых форм нейтрофилов. Важным методом диагностики является бактериологическое исследование мокроты. С целью получения достоверных результатов анализа необходимо строго соблюдать правила забора материала: обязательно до начала антибиотикотерапии, натощак, после ополаскивания ротовой полости и тщательного откашливания. Время, прошедшее от момента забора материала до его доставки в лабораторию, не должно превышать двух часов. Важно помнить, что микробиологическая диагностика мазков из зева и носа абсолютно не информативна для установления этиологического фактора пневмонии.
Согласно приказу МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Об утверждении клинических протоколов предоставления медицинской помощи по специальности «Пульмонология», критериями диагностики внебольничной пневмонии являются:
– появление или усиление инфильтрации легких по данным рентгенограммы органов грудной клетки;
– наличие клинических симптомов (лихорадки, лейкоцитоза, отделения гнойной мокроты);
– выявление этиологически значимого возбудителя при микробиологическом исследовании мокроты.
Все беременные с внебольничной пневмонией обязательно должны быть госпитализированы, в том числе пациентки с нетяжелым течением заболевания, поскольку высока вероятность быстрого перехода в тяжелую форму с неблагоприятным исходом.

Врачи должны помнить, что внебольничная пневмония не является показанием к прерыванию беременности, а правильно подобранная антибактериальная терапия минимизирует вред будущему ребенку.

В то же время при лечении пневмонии у беременных с целью предотвращения неблагоприятного воздействия на плод необходимо максимально ограничить количество применяемых препаратов. Известно, что в течение беременности женщина в среднем принимает до 4 лекарственных средств без учета поливитаминных комплексов и препаратов железа. Чаще всего это противорвотные, антигистаминные, седативные препараты и диуретики.

Назначая медикаментозную терапию беременной, в первую очередь необходимо исключить прием тех лекарственных средств, использование которых вынуждает прервать беременность (цитостатики, иммунодепрессанты, противогрибковые, противоопухолевые препараты и др.). Применение этих препаратов опасно также до наступления беременности, поскольку их действие сохраняется до 6-12 мес. Решение о прерывании беременности в такой ситуации должно приниматься индивидуально.

Многие антибактериальные препараты оказывают неблагоприятное воздействие на рост и развитие плода. Стрептомицин, сульфаниламиды, тетрациклин, рифампицин обладают тератогенным действием: их прием на ранних сроках беременности может вызвать самопроизвольный аборт. Стоит отметить, что тетрациклин вызывает деформацию зубов и костей плода; левомицетин способствует развитию анемии; стрептомицин обладает ототоксичностью, аминогликозиды – нефротоксичностью. Многие антибиотики не рекомендуется принимать также на поздних сроках беременности и в период лактации.
По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы. К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.
Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в том числе для лечения внебольничной пневмонии.
К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол). В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.
Группа D включает антибактериальные препараты с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин). Эти препараты не должны назначаться беременным.
Такая классификация антибактериальных препаратов предопределяет простой логический вывод – перечень антибиотиков, используемых для лечения внебольничной пневмонии у беременных, должен включать преимущественно препараты группы В.
В зависимости от течения пневмонии назначают такие антибиотики:
· при нетяжелых бактериальных пневмониях с типичной клинической картиной (боль в грудной клетке, выделение гнойной мокроты) рекомендован пероральный прием антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;
· при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация и одышка), предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицину);
· при тяжелом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахарного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины ІІІ поколения обязательно в комбинации с макролидами.

При инфекционных заболеваниях у беременных важно назначать антибиотики высокого качества, желательно оригинальные препараты, например препарат азитромицина Сумамед.

При диагностике и лечении внебольничной пневмонии у беременных врачи часто допускают ошибки. Многие беременные отказываются от проведения рентгенографии органов грудной клетки, аргументируя свое решение неблагоприятным воздействием рентгеновских лучей на плод. Однако от рентгенографии можно отказаться только в том случае, если диагноз пневмонии не вызывает сомнений.
Нередко врачи для лечения внебольничной пневмонии у беременной выбирают антибиотики группы С или даже D либо назначают оптимальный препарат в неадекватной дозировке. Неправильным и во многих случаях содержащим угрозу является стремление врача уменьшить дозу антибиотика или сократить длительность его применения при лечении пневмонии у беременной.
В настоящее время нет убедительных данных об эффективности использования шкал оценки тяжести состояния у беременных. Такие шкалы все шире применяются в общей практике, однако их нельзя полностью экстраполировать на эту категорию больных.
Еще одной грубой ошибкой, часто допускаемой акушерами-гинекологами, является использование мазков из зева и носа для микробиологической диагностики пневмонии.
Важно еще раз подчеркнуть, что пневмония и проведение антибактериальной терапии у беременных не являются показанием для прерывания беременности. Эти женщины должны быть обязательно госпитализированы. Обязательным методом диагностики такого заболевания, в том числе во время беременности, является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. При назначении антибактериальной терапии беременным следует учитывать не только эффективность препарата в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии, но и его потенциальное влияние на развитие плода. Препаратами выбора для лечения этой категории пациенток в зависимости от тяжести заболевания являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), макролиды (азитромицин) и цефалоспорины ІІІ поколения (цефтриаксон).

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 5 Березень - Медична газета "Здоров’я України"