27 березня, 2015

Ятрогенные заболевания:
мифы и реалии

Термин «ятрогения» (от гр. iatros – врач + genes – порождающий – «болезни, порожденные врачом») был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных заболеваний, возникающих вследствие неосторожного высказывания врача. Однако в 1970-е гг. после выхода в свет международной классификации болезней (МКБ) он приобрел несколько иной смысл.

Согласно МКБ-10, ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.
В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями и осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом [4].

Значительный вклад в изучение проблемы ятрогении внес Р.А. Лурия [8]. Он одним из первых указал на роль ятрогении в клинике внутренних болезней. По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который не только не желая, но и не осознавая этого, становится источником тяжелых переживаний больного, принимающих иногда характер того или иного соматического заболевания.

Р.А. Лурия подчеркивает, что «...причину и происхождение такой болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенными ему предыдущим врачом страданиями и с потерянным вследствие этого душевным равновесием. При этом больной оказывается совершенно здоровым либо страдает незначительным органическим заболеванием». Таким образом, ятрогении, по мнению ученого, – это болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача».
Хорошо известен ставший классическим пример ятрогении, описанный Р.А. Лурия. Больному была нанесена психическая травма в результате заключения рентгенолога о том, что у него «луковица двенадцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Привычный для рентгенолога термин «отшнуровывается» вызвал настоящую панику у пациента. «Что будет – тревожился больной, – если она вообще отшнуруется?». C этой травмой удалось справиться с трудом и не сразу.
Р.А. Лурия требовал для предотвращения ятрогении «соблюсти психическую асептику». Такого же мнения придерживались и другие авторы [2, 7, 18]. Позже представления об этом явлении стали трансформироваться и приближаться к их современному понятию [12].
В расширенном понятии термина И.А. Кассирский [7] определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача». Автор дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:
· прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;
· непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;
· ятрогенное заболевание, связанное в основном с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психостеническим, навязчивым реакциям;
· неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;
· форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другой патологии, требующей компетенции врача другой специальности.
Многие случаи ятрогений он объяснял тем, что врачи не владеют методами медицинской психологии, психотерапии, психопрофилактики [7]. Трактовка И.А. Кассирским ятрогенных заболеваний была не столь обширна, как в современной литературе [4, 12]. Он не включал в понятие ятрогенных заболеваний состояние, связанное с любым патологическим врачебным действием. Например, неудачи при оперативных вмешательствах: при удалении желчного пузыря по поводу желчекаменной болезни травмируется общий желчный проток или при оперативном вмешательстве по поводу грыжи вместе с грыжевым мешком удаляется часть мочевого пузыря. Ученый предложил рассматривать такую патологию в рамках проблем «врачебная ошибка».
Его оппонент отмечал, что «...широкое толкование ятрогений представляется нам недостаточно обоснованным. По нашему мнению, под термином «ятрогения» следует понимать вред, причиненный неосторожным, необдуманным словом врача, который забывает о своей основной обязанности – поднимать настроение у больного, вселять в него бодрость и надежду» [11]. В этом плане показательной является история болезни Н.И. Пирогова.
На 71-м году жизни у профессора Н.И. Пирогова появилось язвенное поражение с плотным основанием на слизистой оболочке верхней челюсти. Лечение язвочки не дало эффекта, в связи с чем Пирогову был поставлен диагноз злокачественного новообразования. Это заключение чрезвычайно тяжело сказалось на пациенте. Из довольно бодрого и работоспособного человека он почти сразу превратился в молчаливого, мрачного и дряхлого старика.
Н.И. Пирогова не удовлетворил диагноз московских врачей; он отказался от операции и поехал в г. Вену к ведущему хирургу того времени Т. Бильроту. Последний осмотрел его, опроверг диагноз рака и посоветовал проводить консервативное лечение. Такое мнение выдающегося врача своего времени оказало магическое действие на Николая Ивановича. К нему вернулись бодрость, аппетит, хорошее настроение, работоспособность. Однако болезнь прогрессировала, и через несколько месяцев Пирогов умер. Не подлежит сомнению, что Т. Бильрот распознал рак у известного пациента. Однако, учитывая возраст больного, локализацию и стадию болезни, он решил сказать ему и родственникам, что операцию не следует делать. Некоторые современники Т. Бильрота после смерти Н.И. Пирогова обвинили его в диагностической ошибке, однако большинство ученых считают, что он предпочел переносить упреки, чем отравить последние месяцы жизни своего знаменитого коллеги и учителя.
Врачи часто сталкиваются с обращениями больных с просьбой перевести их в другие палаты или блоки, чтобы расстаться со своими соседями по палате. Нередко эти просьбы достаточно обоснованы. Это не стремление улучшить бытовые условия или устранить психологическую несовместимость, а вполне отчетливое желание избавиться от навязчивого и упорного воздействия соседа по палате. Поэтому врачу следует не только не допускать собственных ошибок в обращении с больными, но и бороться с эрготогениями – отрицательным влиянием одного больного на другого, представляющим нередкое явление в стационарах. Этот фактор тоже может приводить к ятрогении.
Критикуя расширенное понимание термина «ятрогения» и соотношение понятий «ятрогения» и «врачебная ошибка», некоторые авторы считают, что «...давно существует понятие о врачебных ошибках, глубоко продуманное, с выделением ряда вариантов – от самых безобидных до расцениваемых в качестве преступных действий. Заменить его недифференцированным негативным термином «ятрогения» нет никакой необходимости и даже вредно» [14]. Тем не менее бывает и ошибочное отождествление терминов, что приводит к сокрытию ятрогений, а иногда к предложениям отказаться от употребления термина «ятрогения» [4].

Возникновение расширенного подхода к проблеме ятрогений вызвало дискуссию в прессе. Как результат в г. Махачкале состоялась научно-практическая конференция по проблеме ятрогенных болезней и ятрогений [3, 10]. На конференции были рассмотрены различные аспекты этой проблемы: медицинские, философские, нравственные, экономические, а также озвучены и предложены различные классификации ятрогений.

Известный детский хирург, профессор С.Я. Долецкий предложил, на наш взгляд, наиболее совершенную классификацию [3], хотя положительно были отмечены и другие варианты [10]. Он выделяет такие формы ятрогений:
· ятрогения от общения – составная часть деонтологии;
· алиментарная – нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней;
· медикаментозная – возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений из него;
· манипуляционная – обусловлена обилием инвазивных диагностических методов и приемов (биопсии, эндоскопии);
· наркозно-реанимационная – осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;
· хирургическая – самые сложные и трагические проявления ятрогений; эту группу принято рассматривать как врачебные ошибки;
· лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения и т. д. [3].
Приведенная классификация свидетельствует о тенденции рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» [3]. На наш взгляд, в настоящее время целесообразно включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении, обусловленные наличием ВИЧ-инфекции, сифилиса, а также врачебный патернализм – чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников на те или иные диагностические или лечебные действия. Это недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.
Существенный вклад в развитие учения о ятрогении и ятрогенных заболеваниях внес Е.М. Тареев [16]. Особое внимание в его научных разработках уделено побочному действию лекарственных средств. Он определил побочный эффект лекарств как «комплекс лекарственных синдромов», вызывающих сложное ятрогенное заболевание, полный объем которого трудно определить. Е.М. Тареев обращал также внимание на возможные нежелательные последствия, связанные с проведением большого количества дополнительных исследований, не являющихся обязательными, что подтверждают другие авторы [5, 6].
К сожалению, в настоящее время как в стационаре, так и в поликлиниках немало «гиперинформированных» или, точнее, неправильно информированных пациентов в отношении технических и лабораторных методов обследования. Фиксация внимания больных на отдельных технических и лабораторных параметрах приводит к болезненному стремлению контролировать и непременно в срочном порядке нормализовать значения СОЭ, уровня холестерина, триглицеридов и липопротеидов. Так называемая лабораторно-инструментальная ятрогения становится сейчас одной из самых частых. Этому способствует и возросший уровень медицинской грамотности большинства пациентов. Агрессивное инструментальное исследование не следует проводить, если оно само по себе опаснее болезни пациента [5].
В дальнейшем Е.М. Тареев определил лекарственную ятрогению как лекарственную болезнь [15]. Анализируя историю развития термина, можно отметить, что эволюция понятия лекарственной болезни – это и дискуссии, и безоговорочное принятие термина, и практическое его забвение [12]. В настоящее время диагноз «лекарственная болезнь» в больницах и клиниках практически не применяется. Его заменители – «лекарственная аллергия» или «побочное действие лекарственных средств». Сам же Е.М. Тареев рассматривал ятрогению как многогранное проявление врачебной деятельности, «теневую сторону больничного лечения», «лекарственную терапию во что бы то ни стало», результат «агрессивности многих диагностических и лечебных процедур» [12].
Таким образом, можно констатировать красноречивое разногласие в медицинском сообществе по этой проблеме и к началу ХХI века.

Несмотря на усилия врачей различных специальностей, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятрогении как о нанесении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало и, вероятно, будет существовать.

Задача заключается в том, чтобы в медицине сложилось нормальное отношение к понятию ятрогении и возникло осознание, что ответственность наступает не за осложнение, причинившее вред здоровью, названное ятрогенным, а только при наличии оснований, предусмотренных соответствующим законом [3, 4, 12]. Тем не менее большинство исследователей разделяют точку зрения по широкому толкованию ятрогений [3, 4, 7, 10, 12, 16]. В то же время ряд авторов возражают против правомочности неограниченного расширения представления о «ятрогенных заболеваниях» и «ятрогении», весьма далекого от того конкретного смысла, который вкладывали в него много лет инициаторы его введения в медицинскую терминологию [2, 8, 13, 18].ьма далекого от того конкретного смысла, который вкладывали в него много лет инициаторы его введения в медицинскую терминологию [2, 8, 13, 18].
…Остались в прошлом обычные для 1960-1980-х гг. «показательные» обходы профессора в клиниках. Во время обхода его сопровождали коллеги по работе: доценты, ассистенты, аспиранты, клинические ординаторы. После осмотра больного профессор выносил вердикт о правильности или ошибочности диагноза и лечения. Такие обходы были хорошей школой для начинающих молодых врачей, но они были явно ятропатогенными. В наше время все происходит в ординаторской с дальнейшим приглашением больного для осмотра.
В качестве примера возникновения ятрогенной болезни с неблагоприятным исходом может служить исторический пример из практики знаменитого профессора Б.Е. Вотчала [17].
Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находящегося на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Осматривая больного, Б.Е. Вотчал сказал, что его не следует выписывать, поскольку не в порядке тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт, и он скончался. Наутро сосед по палате рассказал профессору, что несчастный пациент очень расстроился после обхода, был обеспокоен и говорил: «Даже когда я сам чувствовал, что умираю, доктору всегда нравились тоны моего сердца. Если же сейчас они ему не нравятся, то мои дела крайне плохи». Б.Е. Вотчал, тяжело переживая случившееся, подчеркивал: «Этот случай я не могу забыть уже 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой «эоловой арфы», каждое слово – этот чрезвычайный раздражитель».
В последнее время приходится констатировать факт роста числа и частоты ятрогенных заболеваний [4]. Это связано с рядом причин. Одной из них является расширение частной коммерческой медицинской деятельности. По состоянию на 1 октября 2007 г. МЗ Украины было выдано около 13 тыс. лицензий на право частной предпринимательской деятельности в медицине [1]. При этом случаев лишения ее практически не регистрируют. Это связано с тем, что частные медицинские структуры после получения лицензии становятся подотчетными только налоговой инспекции.
Коммерческие медицинские структуры, возникающие в условиях рыночной экономики, методом различного «нейроцеребрального кодирования» предлагают за один сеанс избавиться от ожирения, алкоголизма, курения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, запущенных форм онкопатологии. Все они работают по лицензии МЗ Украины, ориентировочная стоимость которой составляет около 500 грн.
Во-вторых, развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенности патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии [4]. В настоящее время не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «Не навреди!». Существенно влияют на частоту развития ятрогений экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия [4].
К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогенных заболеваний, следует отнести не всегда оправданное распространение медицинской информации в СМИ. В этих материалах советы и рекомендации даются в общих чертах, очень широко, не индивидуализированно. А подчас даже неправильно. Это может быть причиной информационных ятрогений.
Характер ятрогенных заболеваний во многом зависит от их этиологии. В 1920-х гг. такие состояния чаще встречались у людей, предполагавших у себя туберкулез. Сейчас чаще регистрируются жалобы на возможность развития онкозаболеваний, ВИЧ-инфекции, СПИДа. Необходимо отметить, что ятрогенные заболевания наиболее часты у медицинских работников, а их лечение представляет определенные трудности в связи с часто встречающейся повышенной рефрактерностью медицинских работников к психотерапии [9, 17, 18].

Необходимо подчеркнуть, что должны быть четко выработаны правовые аспекты безопасности для пациента в сфере профилактики, диагностики и лечения заболевания. Задача врачей любой специальности – принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии.

В разных странах, например в США, организована Американская ассоциация по изучению ятрогений [4].
Постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения при том или ином заболевании исключает положение, бытующее среди ортодоксальных врачей: «Как хочу, так и лечу».

Введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения этих состояний.

Литература
1. Белотелов М.Г. Ліцензування медичної практики. Правові засади // Український медичний вісник. – 2007. – №11. – С. 73-74.
2. Вайль С.С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. – Л., 1969. – С. 16.
3. Долецкий С.Я. Ятрогения в хирургии // Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. – Махачкала, 1991. – С. 14-18.
4. Зайратянц О., Кактурский Л., Верткин А. и соавт. Болезни, порожденные врачом // Медицинская газета. – 2008. – № 97.
5. Зарецкий М.М. Без лишних травм // Медицинская газета. – 1986. – № 98.
6. Зарецкий М.М., Черникова Н.М. Значение анамнеза, клинических и параклинических методов обследования в диагностике внутренних болезней // Клиническая медицина. – 1990. – № 10. – С.102-104.
7. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях // Труды I-й Всесоюзной конференции по проблеме медицинской деонтологии. – М., 1970. – С. 55-64.
8. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – М., 1977. – 112 с.
9. Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. – М.: Медицина, 1991. – 111 с.
10. Магомедов А.З., Алиев О.М., Ибрагимов И.М. Философские аспекты ятрогении // Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. – Махачкала, 1991. – С. 8-14.
11. Михеев В.В. О медицинской деонтологии и ятрогении // Советская медицина. – 1975 – № 12. – С. 40-43.
12. Остапенко В.М. Ятрогении: роль Е.М. Тареева и его школы в современном понимании проблемы // Терапевтический архив. – 2004. – №11. – С. 99-102.
13. Русаков В.И. К проблеме ятрогении // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 45-48.
14. Саркисов Д.С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенних заболеваниях // Клиническая медицина. – 1992. – № 11. – С. 70-73.
15. Северова Е.Я. Ятрогения // Советская медицина. – 1980 – № 7. – С. 3-7.
16. Тареев Е.М. Проблема ятрогенных заболеваний // Труды IV Всероссийского съезда терапевтов. – М., 1977. – С. 324-343.
17. Шамов И.А. Врач и больной. – М., 1986. – С. 39.
18. Эльштейн Н.В. Ятрогенные заболевания // БМЭ. – М., 1986. – С. 1592-1596.
19. Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Storungen // Dtsch. med. Wschr. – 1925. – S. 3.

Номер: № 5 Березень - Медична газета "Здоров’я України"