27 березня, 2015
Перспективы лечения инфекционного эндокардита
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) приобрела в последние десятилетия особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости вследствие эпидемии инъекционной наркомании, широкого распространения кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций, исследований. Появились новые формы болезни: ИЭ протеза клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и пациентов, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у наркоманов с преимущественным поражением трехстворчатого клапана, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа. О проблеме ИЭ в ходе XVI научного конгресса Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины с международным участием «Актуальные проблемы кардиохирургии» рассказал заведующий отделением хирургии инфекционного эндокардита Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова АМН Украины, кандидат медицинских наук Алексей Антонович Крикунов.
– Как показывает зарубежный опыт, при изолированном медикаментозном лечении
ИЭ в первые 6 мес летальный исход наступает в 25-30% случаев. В то же время доля
хирургических вмешательств по поводу активных форм ИЭ составляет не более 25%,
при этом госпитальная летальность при хирургическом лечении остается в пределах
12-20%. На фоне этих данных можно проанализировать состояние проблемы ИЭ в
Украине и возможности его лечения на базе Национального института
сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины.
По данным МЗ Украины, заболеваемость ИЭ неуклонно растет (табл.).
За период с 01.01.1982 по 01.01.2008 в НИССХ на лечение поступило 2897 больных с
ИЭ. Активный ИЭ был диагностирован у 91,4% (2648) больных. Мужчины составили
около 81% (2347), женщины – 19% (550). Средний возраст больных – 36,8±6,3 года.
Основными факторами, способствовавшими возникновению заболевания, были:
· переохлаждение (47,9%, 1388 пациентов);
· ятрогении (7,3%, 211 пациентов);
· инъекционная наркомания (5,1%, 149 пациентов).
При диагностике ИЭ ведущее значение отдавали бактериологическому исследованию
крови и эхокардиографии, также учитывали наличие предрасполагающих факторов,
повышение температуры тела і38 °С, сосудистые и иммунопатологические проявления.
Идентифицировать возбудителя удалось лишь в 29,5% случаев. Основными методами
определения возбудителей были бактериологическое исследование крови до операции
и бактериологическое исследование интраоперационного материала. Также проводили
гистологическое исследование интраоперационного материала (ткани внутрисердечных
абсцессов, естественные и протезированные клапаны).
ИЭ остается полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известно более 128
микроорганизмов – возбудителей ИЭ. К наиболее частым возбудителям относят
стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы. В
нашей клинике наиболее часто выделяли такую грамположительную флору (91,6%, 782
больных): Staph. еpidermidis – 70,1% (599), Staph. aureus – 10,4% (89),
Enterococcus spp. – 6,3% (53) и Streptococcus spp. – 4,7% (40). У 5,7% (49)
пациентов были выделены грамнегативные бактерии: E. coli – 3,4%, Enterobacter
spp. – 1,4% (12), Proteus spp. – 0,6%, Acinetobacter calc. – 0,4% (3). В
последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грибковой
микрофлоры (2,7%, 23). В качестве возбудителей чаще выступают дрожжеподобные и
истинные грибы: рода Candida (2,2%, 19), Aspergillus sp. (0,4%, 3), Histoplasma
sp. (0,1%, 1), которые обладают выраженной тропностью к эндокарду.
Среди инструментальных методов исследования при ИЭ наиболее информативным
является эхокардиография. Она позволяет определить наличие вегетации на
клапанных структурах (по нашим наблюденииям, у 80,9% больных), клапанной
регургитации (82,1%), абсцессов (8,6%) и возникновение или прогрессирование
параклапанной недостаточности (10,8%).
В нашей клинике наиболее часто встречались случаи вторичного ИЭ, развившегося на
фоне ревматического поражения клапанов сердца (52,1%, 1509 больных), дегенерации
соединительной ткани (15,5%, 449) и врожденных пороков сердца (15%, 434).
Изолированное поражение аортального клапана отмечено у 1480 (51,1%), митрального
– у 654 (22,6%), трикуспидального – у 266 (9,2%) больных; наиболее тяжелую
группу – 498 (17,2%) – составили пациенты с комбинированным поражением двух
клапанов: митрального и аортального, митрального и трикуспидального.
По нашим наблюдениям, для течения ИЭ, кроме собственно поражения клапанов
сердца, характерно возникновение внутрисердечных абсцессов (16,9%), вовлечение в
патологический процесс нервной системы (13,5%), почек (11,1%), легких (9,2%),
селезенки (7,1%), развитие острой сердечной недостаточности (11,3%).
К опасным осложнениям ИЭ относится образование межмышечных внутрисердечных
абсцессов (рис. 1). Причиной абсцессов, как правило, является распространение
воспалительного инфильтрата вглубь миокарда. Клинически они проявляются
нарушениями ритма и проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады
при расположении вблизи проводящих путей, частой неконтролируемостью
инфекционного процесса и возникновением острой сердечной недостаточности.
Существенно помогает в диагностике эхокардиографическое исследование, хотя
интерпретация этих данных достаточно сложна. Связано это с нередкой локализацией
абсцессов в зонах, недоступных сканированию, а также отсутствием градиента
плотности между массами абсцесса и окружающими его тканями. При выявлении
внутрисердечного абсцесса прибегают к экстренному хирургическому вмешательству и
реконструкции полости абсцесса аутотканями.
Одним из грозных осложнений ИЭ является поражение ЦНС. Оно проявляется в виде
ишемического (11,5%) или геморрагического (0,8%) инсульта и абсцесса головного
мозга (1,2%). Клиника поражения зависит от его размера и локализации. В
диагностике помогают компьютерная (ишемический инсульт) и магнитно-резонансная
томография (геморрагический инсульт, абсцесс мозга). Возникновение поражений ЦНС
диктует изменение тактики лечения ИЭ. Срок хирургического лечения определяют вид
поражения (ишемический/геморрагический инсульт), его локализация, объем,
близость ликворной системы, степень неврологического дефицита, угроза повторного
инсульта. Лечение проводят через 3 недели после острого нарушения мозгового
кровообращения в условиях искусственного кровообращения.
При ИЭ возможны все известные формы почечной патологии: очаговый гломерулонефрит
(57,2%, 1657); диффузный гломерулонефрит (15,1%, 437); инфаркт почки (7,3%,
211); инфекционно-токсическая нефропатия (11,1%, 321). При поражении почек
предусмотрена следующая тактика: раннее определение показаний для хирургического
лечения ИЭ, исключение нефротоксических препаратов, периоперационно –
заместительная почечная терапия. Обращает на себя внимание обратимость почечной
недостаточности при ИЭ под влиянием рациональной терапии.
При поражении левых отделов сердца у больных ИЭ довольно часто (7,1%, 206)
встречается поражение селезенки, которое выражается спленомегалией и болью в
животе. На томограммах и рентгенограммах отмечается транссудация в левый
плевральный синус. При абсцедировании селезенки прибегают к спленэктомии. Также
проводят хирургическое лечение ИЭ.
Частыми (9,2%, 266) осложнениями ИЭ являются инфаркт-пневмонии у инъекционных
наркоманов, при катетерном сепсисе и инфицированном электрокардиостимуляторе.
Заподозрить инфаркт-пневмонию можно на основании боли в грудной клетке,
кровохарканья, проявлений дыхательной недостаточности. Подтверждают поражение
легких данные рентгенографии. При возникновении инфаркт-пневмонии проводят
антибактериальную терапию, купируют легочное кровотечение, а затем проводят
хирургическое лечение ИЭ.
Инфицирование электрокардиостимуляторов, как причина ИЭ, встречается
относительно редко (1,2%, 31). Диагностика в этом случае достаточно проста. В
анамнезе у таких больных отмечают постановку или замену
электрокардиостимулятора. Этиологическим фактором данного вида ИЭ чаще всего
является S. aureus, S. epidermidis, E. coli. Лечебная тактика подразумевает
удаление инфицированного электрокардиостимулятора и электродов, имплантацию
миокардиальных электродов, реимплантацию электрокардиостимулятора.
Отдельного рассмотрения требует одна из современных форм заболевания – ИЭ
протеза клапана (ИЭПК). Особо следует отметить, что ИЭПК развивается не только
после операций по поводу нативного ИЭ. Наоборот, большинству больных с ИЭПК
протезирование клапана выполнялось по поводу ревматических пороков сердца. При
ИЭПК поражаются парапротезные ткани с частым формированием абсцессов. По времени
возникновения различают ранний (возникающий в течение первых 60 дней после
протезирования клапанов, 1,43%) и поздний (развивающийся позднее 60 дней, 0,304%
пациентов/год) ИЭПК. Деление на ранний и поздний ИЭПК вызвано особенностями
микробиологических, клинических и диагностических данных, течением и прогнозом
заболевания. Для всех больных ранним ИЭПК характерно тяжелое и крайне тяжелое
общее состояние. Клиническое течение позднего ИЭПК носит подострый характер, что
значительно затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Высокоинформативный метод эхокардиографии при нативном ИЭ в большинстве случаев
не позволяет выявлять вегетации на протезе клапана. Поэтому диагностика
протезного эндокардита основывается, во-первых, на клинических проявлениях
инфекционного процесса, во-вторых, на наличии таких характерных осложнений, как
тромбоэмболии и нарушения функции протеза – его обструкция, параклапанная
недостаточность. Для установления диагноза ИЭПК необходимо провести ряд
дополнительных исследований: трансторакальную и транспищеводную эхокардиографию,
КТ головного мозга, КТ органов брюшной полости, коагулограмму. Принципы лечения
протезного эндокардита аналогичны таковым при нативном инфекционном эндокардите
и включают в себя антимикробную терапию с учетом чувствительности микрофлоры,
дезинтоксикационную и иммуностимулирующую терапию. Показаниями к повторному
хирургическому вмешательству являются: развитие сердечной недостаточности,
некупируемый инфекционный процесс, его грибковая этиология. Относительными
показаниями являются эмболии периферических вегетаций при эхокардиографическом
исследовании.
Частое выявление новых форм болезни – ИЭ у наркоманов – обусловлено увеличением
числа инъекционных наркоманов. Заболеваемость ИЭ у таких пациентов значительно
превышает ее частоту в общей популяции. Практически у трети поступивших больных
ИЭ возникает повторно (34,7%). В этой группе больных ИЭ характеризуется
поражением трехстворчатого клапана (92%), септическими инфарктами легких
(98,5%). Развитие, течение и исход заболевания у наркоманов во многом зависят от
возбудителя, возраста больного, осложнений, предшествующего применения
антибактериальных препаратов и других причин. Наиболее частым возбудителем ИЭ у
наркоманов является золотистый стафилококк (47,8%) и грибы рода Candida (7,2%).
Кроме того, у этих больных отмечается высокая распространенность инфицирования
вирусами гепатита B (29,2%), С (100%), ВИЧ (4,7%).
При лечении ИЭ правых отделов сердца, наиболее часто встречающегося у
инъекционных наркоманов, необходимо оценить все «за» и «против» современных
возможностей терапии. К недостаткам изолированной антибиотикотерапии относят
длительный срок лечения (4, а зачастую и более, недели),
антибиотикорезистентность микрофлоры, в том числе наличие атипичных штаммов,
токсичность препаратов, отсутствие влияния на инфаркт-пневмонию и дисфункцию
клапанов. Преимуществами хирургического лечения являются короткий срок лечения
(около 2 нед) и восстановление функции клапанов (реконструкция клапана,
применение аутотканей, имплантация протеза). Основными ограничивающими факторами
при выборе терапии являются социальный статус больного и наличие сопутствующей
вирусной инфекции.
Даже своевременно начатое медикаментозное лечение не может гарантировать успех
при ИЭ. До открытия антибиотиков смертность при ИЭ достигала 100%. Современные
методы терапии позволили несколько снизить этот показатель, однако в большинстве
случаев консервативное лечение оказывается малоэффективным. Особенно
неутешительным является прогноз при развитии сердечной недостаточности – до 90%
больных умирают в течение 6 мес от начала ее развития.
В настоящее время абсолютными показаниями к хирургическому лечению ИЭ считаются:
– отсутствие эффекта от проводимой антибиотикотерапии в течение двух недель;
– развитие выраженных нарушений гемодинамики (хроническая недостаточность
кровообращения, острая сердечная недостаточность, сепсис-индуцированная
гипотензия);
– наличие внутрисердечного абсцесса, микотических аневризм корня аорты;
– повторные эмболии.
Относительным показанием к операции считается наличие вегетаций при отсутствии
клиники активного воспалительного процесса и без гемодинамических нарушений.
Наличие вегетаций, даже при отсутствии других проявлений клапанного ИЭ,
значительно повышает риск смерти от эмболии периферических сосудов, однако
некоторые авторы не находят статистически достоверной связи между наличием
вегетации и частотой эмболии. Учитывая противоречивость результатов различных
исследований, риск операции, а также потенциальный риск тромбоэмболии в
отдаленные сроки после протезирования клапанов в таких случаях, к выбору метода
лечения следует подходить дифференцированно. При больших вегетациях необходимо
отдавать предпочтение хирургическому методу, стараясь сохранить собственный
клапан пациента. В большинстве случаев грибковый эндокардит и ИЭ, вызванный
грамнегативными микроорганизмами, также являются показаниями к хирургическому
лечению, так как медикаментозное лечение заболевания данной этиологии, как
правило, безуспешно.
У 85,3% (2472) пациентов мы провели хирургическое лечение, у 14,7% (425) –
медикаментозное.
В Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН
Украины выработаны такие подходы к хирургическому лечению ИЭ:
· раннее хирургическое вмешательство;
· радикальное иссечение инфицированных тканей;
· выполнение реконструктивных пластических операций;
· использование аутотканей для реконструкции;
· применение общей управляемой гипертермической перфузии (ОУГП).
Метод ОУГП в 2005 г. получил Государственную премию Украины. Он заключается в
повышении температуры тела пациента до 39-39,5 °С и поддержании ее на этом
уровне в течение 45 мин при помощи аппарата искусственного кровообращения.
Наиболее значимыми результатами управляемой гипертермии при ИЭ являются:
· восстановление иммунного статуса;
· синтез белков теплового шока;
· интенсификация метаболизма возбудителей;
· увеличение скорости репликации возбудителей;
· усиление эффективности антибиотиков.
Опыт применения ОУГП при хирургическом лечении ИЭ показал высокую эффективность
в отношении снижения как госпитальной летальности (рис. 2), так и частоты
рецидивов (рис. 3).
Таким образом, ИЭ является тяжелым, быстро прогрессирующим заболеванием с
неблагоприятным прогнозом. Антибиотикотерапия может быть эффективной только в
случае проведения на ранних сроках заболевания адекватно высокими дозами.
Наиболее эффективным методом лечения является комбинация хирургического
вмешательства и медикаментозного лечения. Применение метода ОУГП позволяет
значительно повысить эффективность операции.
Подготовил Олег Мазуренко