27 березня, 2015

Бронхиальная астма:
в стремлении к полному контролю

В конце октября 2008 г. Национальный астма-конгресс во второй раз собрал со всех регионов Украины врачей, которые занимаются диагностикой
и лечением бронхиальной астмы (БА). В нем приняли участие пульмонологи, аллергологи, профпатологи, педиатры, терапевты, семейные врачи, специалисты функциональной диагностики и др. И так же, как и в прошлом году, ведущей темой этого мероприятия стал контроль БА.
Возможен ли полный контроль этого заболевания? Как его достичь и поддерживать в течение длительного времени? Какую роль в своевременной диагностике и лечении БА играют врачи первичного звена? На эти и многие другие вопросы в рамках II Национального астма-конгресса ответили ведущие украинские специалисты.

Открыл II Национальный астма-конгресс академик АМН Украины, главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины, директор Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко. Его доклад был посвящен актуальной проблеме – внедрению образовательных программ для терапевтов и врачей общей практики по вопросам БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в Украине.
Юрий Иванович Фещенко – Известно, что больные с БА и ХОЗЛ в первую очередь обращаются за помощью к врачам первичного звена здравоохранения – участковым терапевтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть из них обращаются за консультацией к пульмонологам, аллергологам, врачам функциональной диагностики, постоянным наблюдением этих больных все равно занимаются врачи общего профиля. Реалии нашей системы здравоохранения таковы, что врачей узких специальностей в нашей стране относительно мало в расчете на количество больных БА и ХОЗЛ. Отсутствие системы страховой медицины влечет за собой недостаточную ответственность врачей за плохое знание современных принципов диагностики и лечения хронических обструктивных заболеваний легких. Но вместе с тем доступность, качество и эффективность оказания помощи этой категории пациентов напрямую зависит от знаний и умений врачей первичного звена.
В настоящее время современные схемы лечения БА, основу которых составляет достижение и постоянная переоценка контроля над заболеванием, а также применение в составе базисной терапии ингаляционных кортикостероидов (ИКС) и их комбинаций с β₂-агонистами длительного действия позволяют добиться высоких результатов у большинства пациентов. Однако в нашей стране многие проблемы остаются еще неразрешенными. Мы по-прежнему отмечаем высокую частоту и длительность госпитализаций больных БА, частые обращения за скорой и неотложной помощью. K серьезным ошибкам в ведении этих пациентов относятся: отсутствие базисной противовоспалительной ингаляционной терапии, применение депо-препаратов системных кортикостероидов, отмена базисной терапии перед освидетельствованием МСЭК, увлечение нетрадиционными методами лечения, отсутствие постоянного мониторинга состояния больных, повторной диагностики и коррекции лечения при его низкой эффективности.
Повсеместной в Украине является гиподиагностика БА – по данным МЗ Украины за 2002 г. БА страдает около 0,5% населения нашей страны, в то время как по данным мировой статистики этот показатель должен составлять от 5 до 11%. Не только пациенты, но и врачи первичного звена опасаются диагноза БА, нередко подменяя его неадекватным заключением о наличии астматического бронхита. В результате – несвоевременное начало терапии, прогрессирование заболевания и развитие его тяжелых форм.
Еще более серьезная проблема обстоит с диагностикой ХОЗЛ. Как правило, большая часть пациентов обращается к терапевтам на поздних стадиях заболевания, так как клинически значимые симптомы развиваются только после выраженного ухудшения функции внешнего дыхания (ОФВ1Ј50% от должного). В то же время настороженность врачей первичного звена в отношении ХОЗЛ, своевременное обследование больных из групп риска (в первую очередь проведение спирометрии) позволяет диагностировать заболевание на более ранних стадиях. А своевременная адекватная терапия позволяет не только уменьшить выраженность симптомов заболевания и повысить качество жизни больных, но и замедлить его прогрессирование, ухудшение функции легких, а следовательно, улучшить отдаленный прогноз.
Врачи специализированного звена оказания медицинской помощи (пульмонологи, аллергологи, врачи функциональной диагностики) не должны, да и не могут брать на себя полностью решение проблемы БА и ХОЗЛ. Мешают качественному оказанию помощи этим категориям больных такие региональные установки, как обязательное подтверждение диагноза БА аллергологом, обязательное участие специалиста в назначении льготного лечения, переосвидетельствование МСЭК только после заключения врача-специалиста.
Задача узких специалистов на сегодняшний день заключается в том, чтобы обучить врачей общей практики принципам ведения пациентов с БА и ХОЗЛ и помочь реализовать полученные знания и умения в своей практической работе.
Внедрение перманентных образовательных программ для врачей общей практики в Великобритании, Австралии, странах Скандинавии, Российской Федерации позволило существенно улучшить раннюю диагностику БА и контроль над этим заболеванием. Образовательные программы в Украине должны быть в первую очередь направлены на обучение терапевтов поликлиник и стационаров, семейных врачей, врачей скорой помощи, которые чаще всего оказывают медицинскую помощь больным БА и ХОЗЛ, особенно в районных центрах и селах.
Чтобы оценить осведомленность украинских врачей по вопросам диагностики и лечения БА и ХОЗЛ, в 2003 г. мы провели анонимное анкетирование терапевтов (n=487), пульмонологов (n=96), аллергологов (n=34), врачей функциональной диагностики (n=14) и скорой помощи (n=259) в различных регионах нашей страны. Общее количество опрошенных врачей составило 890 человек. Анализ анкет показал, что количество правильных ответов в целом составило 65,7% по вопросам, касающимся БА, и 59,1% – ХОЗЛ. Лучшие знания по диагностике и лечению БА и ХОЗЛ были продемонстрированы аллергологами (76 и 64,2% соответственно) и пульмонологами (69,8 и 64%), хотя и эти показатели очень далеки от желаемых. Терапевты, врачи скорой помощи и функциональной диагностики показали худшие результаты.
Около половины всех опрошенных врачей не используют исследование функции внешнего дыхания при диагностике и лечении пациентов с БА и ХОЗЛ. Очень часто для купирования приступов БА используются препараты, которые не рекомендованы в этой клинической ситуации, в частности спазмолитики (43% врачей) и β₂-агонисты длительного действия (34%). Не менее серьезные ошибки допускаются и при проведении базисной терапии БА – более 60% врачей назначают антигистаминные препараты, около 10% – антибиотики. Остается только удивляться, откуда врачи черпают такие «знания».
Неудовлетворительные результаты показали врачи скорой помощи по вопросам лечения пациентов с обострениями БА. К сожалению, даже длительный стаж работы не отражался на уровне знаний. Ни один из опрошенных врачей не знает о необходимости пикфлоуметрического мониторинга при обострениях БА, только 6,9% назначают максимальные дозы системных кортикостероидов при крайне тяжелом приступе заболевания. Три четверти опрошенных не знают дозы и кратность введения системных кортикостероидов, каких препаратов следует избегать при лечении астматического статуса. Только треть врачей скорой помощи представляют, с чего начинается лечение обострения БА на госпитальном этапе, менее половины – в каких случаях следует применять эуфиллин и какое лечение необходимо при отсутствии эффекта от β₂-агонистов. Немногим более половины врачей (54,8%) знают, как лечить анафилактическую форму тяжелого приступа БА.
Важнейшую роль в достижении контроля над БА играет также отношение больного. По данным K.R. Chapman (2008), только 47% пациентов принимают препараты базисной терапии регулярно согласно врачебным назначениям, 10% – только тогда, когда вспоминают о необходимости приема лекарств, 41% – когда считают это необходимым. Но этот же автор отмечает и серьезные недоработки со стороны врачей: 80% больных не имеют письменного плана действий при обострениях, 32% никогда не получали инструкций от врача по использованию ингалятора, у 44% пациентов никогда не проводилась спирометрия.
Опрос больных БА в Украине показал, что большинство из них обращаются к терапевту (57%), значительно реже к пульмонологам (16%) и аллергологам (13%). Более 1 раза в месяц лечащего врача посещают 30% больных БА, 1-2 раза в год – 18%, менее 1 раза в год – 26%. Исследование функции внешнего дыхания никогда не проводилось приблизительно у трети пациентов, у 56% спирометрия была впервые проведена в год, предшествующий опросу. О пикфлоуметрии слышали 30% опрошенных, но только 1% пользуется этим методом.
Также анкетирование больных БА позволило выявить причины низкой приверженности к базисной противовоспалительной терапии: высокая цена препаратов (84% больных), непонимание важности регулярного лечения (63%), беспокойство по поводу развития побочных эффектов (55%), негативное отношение к длительной терапии (52%), снижение эффективности лечения с течением времени (46%), отсутствие симптомов заболевания (42%), отсутствие мгновенного эффекта (37%).
И все же следует отметить, что в настоящее время у нас имеется достаточный арсенал средств для эффективного лечения БА и ХОЗЛ. Особенно следует отметить внедрение в клиническую практику теста контроля над астмой, современных аппаратов и методик спирометрии, пролонгированных бронхолитиков, комбинаций ИКС и β₂-агонистов длительного действия, современных доставочных устройств, небулайзеров. Результаты исследования GOAL показали возможность достижения полного контроля БА, а исследования TORCH – снижения частоты обострений и смертности при ХОЗЛ. Одним из наиболее важных факторов стало введение понятия контроля БА как основной и достижимой цели лечения этой категории больных.
Использование указанных возможностей в широкой клинической практике наряду с эффективными образовательными программами для врачей позволит существенно улучшить ситуацию в нашей стране с диагностикой и лечением бронхообструктивных заболеваний.
Столь необходимая в Украине образовательная программа для врачей общей практики (терапевтов, семейных врачей) стартовала в начале этого года. Она проводится под патронатом Министерства здравоохранения Украины и Академии медицинских наук Украины. Участие в реализации проекта принимают Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины. Разностороннюю поддержку образовательной программe оказывают Ассоциация фтизиатров и пульмонологов Украины, Ассоциация специалистов по проблемам бронхиальной астмы и аллергии Украины и представительство фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн» в Украине.
В 2008 г. уже состоялось заседание Совета экспертов по проблеме респираторных заболеваний в Украине, разработана образовательная программа, проведены совещания лекторов и целый ряд семинаров для терапевтов по вопросам диагностики и лечения БА и ХОЗЛ. До конца 2009 г. планируется охватить большую часть врачей общей практики в нашей стране.
Залогом эффективности образовательных программ должны стать опыт и профессионализм лекторов, совмещение теоретического и практического обучения, интерактивный характер проведения семинаров, правильное формирование групп слушателей, а также контрольное тестирование и сертификация полученных знаний.
Сегодня мы можем говорить о том, что, вооружившись знаниями о современных подходах к диагностике и лечению бронхообструктивных заболеваний, убедив больного в необходимости их применения на практике, врач сможет гарантировать пациенту с БА долгие и продуктивные годы с высоким качеством жизни, больному ХОЗЛ – замедление прогрессирования заболевания и предотвращение инвалидизации.

Роли терапевтов в диагностике и лечении больных ХОЗЛ и БА посвятил доклад заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Мостовой.
– Как показал проведенный нами опрос терапевтов, ХОЗЛ и БА более чем в половине случаев диагностируются врачами первичного звена. При этом 20% терапевтов со стажем работы менее 20 лет и 8% – более 20 лет признаются, что испытывают определенные трудности при постановке диагноза ХОЗЛ. Еще сложнее молодым терапевтам диагностировать БА. У 32% из них очень часто возникают сомнения в диагнозе, в то время как 96% врачей со стажем работы более 20 лет уверены в правильности диагностики БА. Также мы установили, что больные ХОЗЛ и БА повторно обращаются в 30% случаев к терапевтам, в 36% – к пульмонологам, в 60% – к терапевтам и пульмонологам, в 8% – к аллергологам.
Полученные нами данные свидетельствуют о важной роли терапевтов в диагностике и лечении больных ХОЗЛ и БА. Но так ли хорошо ознакомлены врачи первичного звена с принципами диагностики и лечения этих заболеваний, как, например, пульмонологи? К сожалению, нет. По нашим данным, только треть терапевтов назначают лечение больным БА и ХОЗЛ в соответствии с современными рекомендациями. Столько же врачей знакомы с ними частично. И, к сожалению, 32% врачей общей практики лечат больных БА и ХОЗЛ неадекватно, не знают основных критериев диагностики и принципов лечения этих заболеваний. По результатам анкетирования около 10% врачей не смогли правильно ответить ни на один вопрос, касающийся терапии БА и ХОЗЛ. В целом лечение около 70% больных БА и ХОЗЛ является недостаточно эффективным. Очень часто для терапии БА назначаются антибактериальные, антигистаминные препараты и метилксантины.
Согласно рекомендациям GINA (Глобальная инициатива против астмы) основной целью лечения больного БА должно быть достижение и поддержание контроля над течением заболевания. Критерии контроля БА определены международными и отечественными протоколами. Они должны быть знакомы каждому терапевту.
В настоящее время показателями полностью контролируемого течения БА считают: появление дневных симптомов и/или потребности в «скоропомощных» препаратах не чаще 2 раз в неделю, отсутствие обострений, ночных симптомов и пробуждений из-за болезни, ограничений физической активности, нормальные или приближенные к нормальным показатели функции внешнего дыхания (пиковая скорость выдоха, ОФВ1).
Для определения степени контроля над заболеванием рекомендуется применение теста по контролю над астмой (АСТ – Asthma Control Test. Quality Metric Incorporated). Это точный, валидизированный и чувствительный инструмент, который коррелирует с показателями функции легких и качества жизни пациента. Задав несколько простых вопросов больному, врач может достаточно точно определить степень контроля БА в каждом клиническом случае.
В зависимости от степени контроля над заболеванием принято выделять контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. При отсутствии полного контроля над заболеванием, в том числе при частично контролируемой астме, должен быть рассмотрен вопрос об интенсификации базисной терапии (шаг вверх). При достижении контроля и его поддержании в течение определенного времени возможно постепенное уменьшение интенсивности лечения (шаг вниз). В нормативных документах (приказ № 128 МЗ Украины от 19.03.2007) четко определено, при какой степени БА какие лекарственные средства и в каких дозах назначаются.
Препаратов, которые применяются для базисного лечения БА, не так уж и много –
β₂-агонисты пролонгированного действия, ИКС и комбинированные препараты. Какие бы из этих лекарственных средств мы не назначали, необходимо придерживаться принципов базисной терапии и определенных правил их применения. Во-первых, β₂-агонисты пролонгированного действия не должны назначаться при БА в виде монотерапии (без ИКС), так как их назначение в высоких дозах может привести к развитию целого ряда кардиоваскулярных осложнений. Во-вторых, комбинация пролонгированных β₂-адреномиметиков с ИКС не только превышает по эффективности применение ИКС в более высоких дозах, но и позволяет уменьшить их дозу. Поэтому комбинированная базисная терапия может быть максимально эффективной и в то же время безопасной при лечении БА.
Оптимальным сочетанием β₂-адреномиметика и ИКС, максимально соответствующим критериям GINA, является препарат Серетид (сальметерол/флютиказон). Применение этой комбинации позволяет достичь полного контроля над БА намного быстрее, чем при монотерапии флютиказоном. Так, на фоне приема Фликсотида (флютиказона пропионат) половина больных достигает контроля на 45-й неделе терапии, а на фоне Серетида – уже на 21-й. При продолжении терапии комбинацией сальметерол/флютиказон без снижения дозы препарата отмечается дальнейшее улучшение контроля над заболеванием.
Регулярное применение Серетида достоверно уменьшает потребность в препаратах для неотложного купирования симптомов БА. Так, пациенты, находящиеся на базисной терапии Серетидом, более чем 80% дней в году не используют «скоропомощные» средства. И что очень важно, Серетид позволяет поддерживать контроль над БА в течение длительного периода времени. В исследовании Bateman et al. (2004) около 80% больных, достигших контроля над заболеванием, поддерживали его в течение 1 года и более.
И наконец, препарат Серетид благодаря беспрецедентной социальной программе «Оранж кард» фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн» стал намного доступнее для пациентов с экономической точки зрения, так как его цена в зависимости от дозировки снижена в 2,5-4 раза.
Завершая выступление, еще раз подчеркну, что знание и выполнение нормативных государственных документов, в том числе и врачами первичного звена, обеспечивает адекватную диагностику и лечение БА. Базисная комбинированная терапия в оптимальных дозах, в первую очередь фиксированная комбинация сальметерола и флютиказона (Серетид), применяемая в течение длительного времени, дает возможность достичь полного контроля над заболеванием у большинства больных. А благодаря социальной инициативе компании «ГлаксоСмитКляйн» Серетид стал намного доступнее для больных БА и ХОЗЛ.

Доклад заведующей отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Людмилы Александровны Яшиной был посвящен путям достижения контроля над БА.
– Еще несколько лет назад тактика лечения больных БА определялась преимущественно тяжестью течения заболевания. Но такой подход позволял достичь контроля БА лишь у незначительного количества пациентов (около 5% в исследовании AIRE).
Неудовлетворительные результаты терапии у большинства больных БА, несмотря на наличие современных эффективных лекарственных средств, требовали изменения в первую очередь существующей стратегии лечения этого заболевания. Ее пересмотру способствовали и результаты исследования GOAL, завершившегося в 2004 г., в котором терапия определялась не тяжестью течения БА, а уровнем контроля над ней. В этом исследовании удавалось добиться контроля над заболеванием во много раз чаще, чем в исследовании AIRE (71% случаев vs 5%). Весомую роль сыграло также широкое внедрение образовательных программ и удобных опросников по оценке состояния больных и, безусловно, появление фиксированных комбинаций ИКС и β₂-агонистов длительного действия, применение которых в качестве базисной терапии оказалось более эффективным, чем монотерапия ИКС в высоких дозах. С 2006 г. в рекомендациях GINA контроль над течением заболевания был определен в качестве основной цели терапии БА.
В настоящее время понятие контроля БА включает целый ряд критериев. К ним относятся не только показатели функции внешнего дыхания, частота и выраженность дневных и ночных симптомов, потребность в применении бронхолитиков короткого действия, частота и тяжесть обострений, но и оценка самим пациентом уровня контроля над болезнью, частота и длительность пропусков учебы или работы, функциональный статус больного, удовлетворенность медицинским обслуживанием, рациональность использования ресурсов системы здравоохранения и др. Важное место среди критериев контроля БА занимает выраженность воспалительного процесса в тканях нижних дыхательных путей.
Составляющими успеха в достижении контроля над БА являются три основных условия: корректный диагноз, достаточное время для оценки эффективности назначенной терапии и непредубежденный подход к выбору лечебной тактики.
Современная стратегия лечения БА подразумевает проведение у большинства больных регулярной базисной терапии с применением низких доз ИКС или их комбинации
с β₂-агонистами длительного действия. По требованию применяются β₂-агонисты короткого действия. Назначение ИКС в низких дозах является оправданным и необходимым шагом в том числе у больных легкой персистирующей БА. Доказано, что раннее назначение ИКС позволяет предотвратить патологическое ремоделирование нижних дыхательных путей и развитие тяжелой БА.
Когда не удается контролировать БА с помощью низких доз ИКС, то следующим шагом является их комбинация с β₂-агонистами длительного действия. Преимущества комбинированной терапии низкими дозами ИКС и β₂-агонистами длительного действия по сравнению с увеличением дозы ИКС в отношении таких показателей, как улучшение функции внешнего дыхания, уменьшение выраженности симптомов заболевания, потребности в бронхолитиках короткого действия и частоты обострений, показаны в метаанализе S. Shrewsbury и соавт. (2000).
Имеет ли значение, каким образом мы проводим базисную терапию БА – с помощью фиксированной комбинации или в виде отдельных ингаляций ИКС и β₂-агониста длительного действия? Многие авторы считают, что применение фиксированной комбинации является более предпочтительным, что объясняется лучшей исполнительностью пациентов, синергизмом ИКС и β₂-агонистов длительного действия. Так, при применении флютиказона и сальметерола в едином доставочном устройстве их бронхолитические и противовоспалительные эффекты не просто суммируются, а взаимно усиливаются (флютиказон увеличивает количество β₂-адренорецепторов на поверхности гладкомышечных клеток бронхов, а сальметерол повышает плотность кортикостероидных рецепторов, а также увеличивает сродство к ним флютиказона). Лазерная спектроскопия субстанции Серетида показывает, что компоненты препарата внутри ингалятора находятся в состоянии физической ассоциации (M. Johnson et al., 2002).
Является ли безопасным стремление к достижению полного контроля БА? В исследовании GOAL было показано, что применение комбинации флютиказона и сальметерола (Серетид) по сравнению с монотерапией флютиказоном не сопровождается достоверным увеличением частоты побочных эффектов.
Когда контроль над БА достигнут с помощью комбинированной терапии ИКС и β₂-агонистами длительного действия, встает вопрос о дальнейшей тактике врача – продолжить применение комбинации, снизив дозу ИКС, или заменить ее на монотерапию ИКС в такой же дозе. Первая схема более предпочтительна, что было доказано в исследовании P. Godard et al. (2006). В этом исследовании пациенты, достигшие контроля на фоне терапии препаратом Серетид 50/250 (сальметерол – 50 мкг, флютиказон – 250 мкг), продолжали лечение либо с помощью Серетида 50/100 (сальметерол – 50 мкг, флютиказон – 100 мкг), либо флютиказона пропионата 250 мкг в виде монотерапии.
Основными причинами утраты контроля над БА могут выступать: влияние провоцирующих факторов (курение, аллергены, респираторные инфекции), назначение субоптимальных доз ИКС в виде моно- и комбинированной терапии, прерывистая базисная терапия, неправильная техника проведения ингаляций и др. Предпосылками неконтролируемого течения БА считают выраженную длительность и тяжесть заболевания, некоторые фенотипические варианты БА, сочетание с ХОЗЛ, особенно у курильщиков. Несколько сложнее добиться контроля над БА у женщин, так как у них генетически обусловлена более высокая бронхиальная реактивность.
Тем не менее результаты масштабных клинических исследований показывают, что полный контроль над БА не только возможен у большинства пациентов (при соблюдении определенных условий и применении современных лекарственных средств), но и должен быть основной целью их лечения.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 2/1 Лютий - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»