Вопросы безопасности лечения больных ХОЗЛ По результатам исследования UPLIFT

Актуальность вопросов, связанных с безопасностью лечения больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), обусловлена прежде всего необходимостью длительного, иногда пожизненного лечения патологии. Заведующая отделением диагностики, клинической фармакологии и терапии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна Яшина осветила основные аспекты безопасности длительного лечения ХОЗЛ с применением тиотропия бромида (Спирива^®).

– В ходе исследования UPLIFT были изучены и проанализированы частота и причины развития нежелательных явлений, возникавших в группе тиотропия и группе контроля в процессе лечения, а именно:
– серьезных побочных реакций;
– нежелательных явлений, ведущих к прекращению терапии;
– факторов, приводивших к летальному исходу.
Кроме того, изучали статус жизненно важных показателей в зависимости от вида лечения у конкретных пациентов на протяжении 1440 дней (4 года) и 1470 дней (в последние 30 дней в группе тиотропия исследуемый препарат был заменен на ипратропий).
Согласно результатам исследования риск смерти от любой причины в группе тиотропия снизился во время лечения на 16% (рис.). К 1470-му дню наблюдения снижение этого показателя составило 11%.
В исследовании UPLIFT были получены более значимые результаты по снижению общей смертности в сравнении с крупным исследованием TORCH. Результаты TORCH доказали эффективность комбинированного применения пролонгированных β₂-агонистов и ингаляционных кортикостероидов относительно улучшения легочной функции и качества жизни; однако различия в снижении общей смертности между группами монотерапии, комбинированной терапии и плацебо достоверности не достигли.
В исследовании UPLIFT тщательно изучали характер побочных явлений и их связь с приемом назначаемых препаратов (табл. 1).
Было показано, что общий профиль побочных явлений, наблюдавшихся в ходе терапии, соответствовал таковому при использовании холинолитических препаратов. В структуре нежелательных реакций, вызванных приемом тиотропия, преобладало такое явление, как сухость во рту.
Важным аспектом безопасности тиотропия является отсутствие повышения риска развития инсульта при его применении, что и было показано в исследовании UPLIFT.
Еще более весомым аргументом в пользу длительного применения тиотропия выступает снижение риска развития фатальных и нефатальных событий со стороны сердца и нижних дыхательных путей.
Так, частота развития инфаркта миокарда у пациентов в группе тиотропия составила 0,69 на 100 пациенто-лет против 0,97 в группе контроля. Частота возникновения одышки составила 0,38 на 100 пациенто-лет в группе тиотропия по сравнению с 0,62 в группе контроля. Развитие пневмонии у пациентов, принимавших тиотропий, наблюдалось с частотой 3,28 на 100 пациенто-лет, тогда как у больных, принимавших плацебо, – с частотой 3,46.
Результаты исследования показали, что применение тиотропия способствовало снижению риска развития дыхательной недостаточности, являющейся частой причиной смерти больных ХОЗЛ.
Понятие «дыхательная недостаточность» включало такие состояния: острая и хроническая дыхательная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность, гипоксия, респираторный ацидоз, респираторный дистресс-синдром, вентиляционная недостаточность. В исследовании UPLIFT изучали частоту развития дыхательной недостаточности разной степени тяжести (табл. 2).
Достоверное снижение риска развития дыхательной недостаточности в группе тиотропия свидетельствует об эффективности проводившегося лечения у пациентов с любыми стадиями ХОЗЛ, а также о способности тиотропия улучшать аэродинамические возможности дыхательной системы и предотвращать прогрессирование гиперинфляции легких.
Особого внимания заслуживает вопрос кардиоваскулярной безопасности длительного лечения ХОЗЛ ввиду частого сочетания этой патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Так, осторожного подхода требует назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторов при сочетании ХОЗЛ с сердечно-сосудистой патологией.
Негативное воздействие на функцию сердца оказывают системные глюкокортикостероиды, снижающие силу не только скелетной, но и дыхательной и сердечной мускулатуры.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут развиваться также на фоне приема некоторых бронхолитических препаратов, обладающих аритмогенным действием и способностью ухудшать кровоснабжение миокарда. Чаще всего эти эффекты наблюдают в случае применения теофиллинов и β₂-агонистов. Более безопасными в отношении влияния на сердечно-сосудистую систему являются холинолитики.
Само по себе наличие ХОЗЛ, которое в настоящее время рассматривается как часть общего воспалительного системного ответа организма, является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Одним из распространенных проявлений системных реакций у пациентов с ХОЗЛ считается развитие сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС). При сочетании ХОЗЛ и ИБС происходит изменение реологических свойств крови, что приводит к нарушению микроциркуляции в легких и миокарде, развитию гемодинамических нарушений, гипоксии и метаболическим нарушениям в сердечной мышце. Вышеперечисленные процессы рассматривают как пусковые механизмы возникновения нарушений ритма сердца, вызывающих повышение давления в легочной артерии и развитие сердечной и дыхательной недостаточности у пациентов с ХОЗЛ.
Еще одним важным моментом течения ХОЗЛ является наличие апноэ во сне, которое наблюдается приблизительно у 40% пациентов с ХОЗЛ и приводит к возникновению аритмий.
Данные последних клинических исследований свидетельствуют о тесной корреляции степени легочной гиперинфляции у больных ХОЗЛ с уровнем кислородного пульса, являющегося суррогатным маркером функции сердца. Кислородный пульс характеризует эффективность гемодинамики: чем выше этот показатель, тем эффективнее гемодинамика. В норме при отсутствии легочной гиперинфляции отмечают значительную разницу между значениями кислородного пульса в покое и при физической нагрузке. Результаты исследований показали небольшой прирост кислородного пульса в динамике у пациентов с ХОЗЛ и легочной гиперинфляцией.
Эти данные являются еще одним подтверждением важности постоянной борьбы с прогрессирующей гиперинфляцией легких, приводящей к серьезным ухудшениям кардиогемодинамики.
Ведение пациентов с ХОЗЛ и сопутствующей ИБС предполагает комплексный подход к лечению и постоянный контроль показателей, имеющих диагностическое и прогностическое значение. В настоящее время накоплены данные о корреляции уровня одного из маркеров системной воспалительной реакции – С-реактивного белка (СРБ) – в плазме крови с тяжестью клинических проявлений ХОЗЛ. В синтезе СРБ участвует провоспалительный цитокин интерлейкин-6, обладающий способностью индуцировать гипертрофию миокарда и оказывать отрицательное инотропное действие. Таким образом, контроль уровня СРБ является на сегодня неотъемлемым аспектом ведения больных ХОЗЛ.
По результатам исследования UPLIFT, продемонстрировавшим снижение риска развития побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОЗЛ, можно сделать вывод о положительном влиянии тиотропия на функцию сердца благодаря эффективному предотвращению прогрессирования легочной гиперинфляции, увеличению емкости вдоха, повышению толерантности к физической нагрузке при длительном приеме препарата.
На основании результатов, полученных в исследовании UPLIFT, специалисты сделали определенные выводы о безопасности раннего и длительного лечения ХОЗЛ с применением тиотропия. В частности, использование этого препарата:
· способствовало снижению риска общей смертности на 16% во время лечения и на 11% – при наблюдении после окончания лечения;
· обусловило снижение сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с ХОЗЛ;
· способствовало снижению респираторной заболеваемости;
· не связано с увеличением риска развития инсульта, инфаркта миокарда и пневмонии.

Подготовила Наталья Очеретяная