27 березня, 2015
Вопросы безопасности лечения больных ХОЗЛ
По результатам исследования UPLIFT
Актуальность вопросов, связанных с безопасностью лечения больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), обусловлена прежде всего необходимостью длительного, иногда пожизненного лечения патологии. Заведующая отделением диагностики, клинической фармакологии и терапии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна Яшина осветила основные аспекты безопасности длительного лечения ХОЗЛ с применением тиотропия бромида (Спирива®).
– В ходе исследования UPLIFT были изучены и проанализированы частота и
причины развития нежелательных явлений, возникавших в группе тиотропия и группе
контроля в процессе лечения, а именно:
– серьезных побочных реакций;
– нежелательных явлений, ведущих к прекращению терапии;
– факторов, приводивших к летальному исходу.
Кроме того, изучали статус жизненно важных показателей в зависимости от вида
лечения у конкретных пациентов на протяжении 1440 дней (4 года) и 1470 дней (в
последние 30 дней в группе тиотропия исследуемый препарат был заменен на
ипратропий).
Согласно результатам исследования риск смерти от любой причины в группе
тиотропия снизился во время лечения на 16% (рис.). К 1470-му дню наблюдения
снижение этого показателя составило 11%.
В исследовании UPLIFT были получены более значимые результаты по снижению общей
смертности в сравнении с крупным исследованием TORCH. Результаты TORCH доказали
эффективность комбинированного применения пролонгированных β2-агонистов и
ингаляционных кортикостероидов относительно улучшения легочной функции и
качества жизни; однако различия в снижении общей смертности между группами
монотерапии, комбинированной терапии и плацебо достоверности не достигли.
В исследовании UPLIFT тщательно изучали характер побочных явлений и их связь с
приемом назначаемых препаратов (табл. 1).
Было показано, что общий профиль побочных явлений, наблюдавшихся в ходе терапии,
соответствовал таковому при использовании холинолитических препаратов. В
структуре нежелательных реакций, вызванных приемом тиотропия, преобладало такое
явление, как сухость во рту.
Важным аспектом безопасности тиотропия является отсутствие повышения риска
развития инсульта при его применении, что и было показано в исследовании UPLIFT.
Еще более весомым аргументом в пользу длительного применения тиотропия выступает
снижение риска развития фатальных и нефатальных событий со стороны сердца и
нижних дыхательных путей.
Так, частота развития инфаркта миокарда у пациентов в группе тиотропия составила
0,69 на 100 пациенто-лет против 0,97 в группе контроля. Частота возникновения
одышки составила 0,38 на 100 пациенто-лет в группе тиотропия по сравнению с 0,62
в группе контроля. Развитие пневмонии у пациентов, принимавших тиотропий,
наблюдалось с частотой 3,28 на 100 пациенто-лет, тогда как у больных,
принимавших плацебо, – с частотой 3,46.
Результаты исследования показали, что применение тиотропия способствовало
снижению риска развития дыхательной недостаточности, являющейся частой причиной
смерти больных ХОЗЛ.
Понятие «дыхательная недостаточность» включало такие состояния: острая и
хроническая дыхательная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность,
гипоксия, респираторный ацидоз, респираторный дистресс-синдром, вентиляционная
недостаточность. В исследовании UPLIFT изучали частоту развития дыхательной
недостаточности разной степени тяжести (табл. 2).
Достоверное снижение риска развития дыхательной недостаточности в группе
тиотропия свидетельствует об эффективности проводившегося лечения у пациентов с
любыми стадиями ХОЗЛ, а также о способности тиотропия улучшать аэродинамические
возможности дыхательной системы и предотвращать прогрессирование гиперинфляции
легких.
Особого внимания заслуживает вопрос кардиоваскулярной безопасности длительного
лечения ХОЗЛ ввиду частого сочетания этой патологии с сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Так, осторожного подхода требует назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента и β-блокаторов при сочетании ХОЗЛ с сердечно-сосудистой патологией.
Негативное воздействие на функцию сердца оказывают системные
глюкокортикостероиды, снижающие силу не только скелетной, но и дыхательной и
сердечной мускулатуры.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут развиваться также на
фоне приема некоторых бронхолитических препаратов, обладающих аритмогенным
действием и способностью ухудшать кровоснабжение миокарда. Чаще всего эти
эффекты наблюдают в случае применения теофиллинов и β2-агонистов. Более
безопасными в отношении влияния на сердечно-сосудистую систему являются
холинолитики.
Само по себе наличие ХОЗЛ, которое в настоящее время рассматривается как часть
общего воспалительного системного ответа организма, является фактором риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Одним из распространенных проявлений системных реакций у пациентов с ХОЗЛ
считается развитие сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС). При сочетании
ХОЗЛ и ИБС происходит изменение реологических свойств крови, что приводит к
нарушению микроциркуляции в легких и миокарде, развитию гемодинамических
нарушений, гипоксии и метаболическим нарушениям в сердечной мышце.
Вышеперечисленные процессы рассматривают как пусковые механизмы возникновения
нарушений ритма сердца, вызывающих повышение давления в легочной артерии и
развитие сердечной и дыхательной недостаточности у пациентов с ХОЗЛ.
Еще одним важным моментом течения ХОЗЛ является наличие апноэ во сне, которое
наблюдается приблизительно у 40% пациентов с ХОЗЛ и приводит к возникновению
аритмий.
Данные последних клинических исследований свидетельствуют о тесной корреляции
степени легочной гиперинфляции у больных ХОЗЛ с уровнем кислородного пульса,
являющегося суррогатным маркером функции сердца. Кислородный пульс характеризует
эффективность гемодинамики: чем выше этот показатель, тем эффективнее
гемодинамика. В норме при отсутствии легочной гиперинфляции отмечают
значительную разницу между значениями кислородного пульса в покое и при
физической нагрузке. Результаты исследований показали небольшой прирост
кислородного пульса в динамике у пациентов с ХОЗЛ и легочной гиперинфляцией.
Эти данные являются еще одним подтверждением важности постоянной борьбы с
прогрессирующей гиперинфляцией легких, приводящей к серьезным ухудшениям
кардиогемодинамики.
Ведение пациентов с ХОЗЛ и сопутствующей ИБС предполагает комплексный подход к
лечению и постоянный контроль показателей, имеющих диагностическое и
прогностическое значение. В настоящее время накоплены данные о корреляции уровня
одного из маркеров системной воспалительной реакции – С-реактивного белка (СРБ)
– в плазме крови с тяжестью клинических проявлений ХОЗЛ. В синтезе СРБ участвует
провоспалительный цитокин интерлейкин-6, обладающий способностью индуцировать
гипертрофию миокарда и оказывать отрицательное инотропное действие. Таким
образом, контроль уровня СРБ является на сегодня неотъемлемым аспектом ведения
больных ХОЗЛ.
По результатам исследования UPLIFT, продемонстрировавшим снижение риска развития
побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОЗЛ,
можно сделать вывод о положительном влиянии тиотропия на функцию сердца
благодаря эффективному предотвращению прогрессирования легочной гиперинфляции,
увеличению емкости вдоха, повышению толерантности к физической нагрузке при
длительном приеме препарата.
На основании результатов, полученных в исследовании UPLIFT, специалисты сделали
определенные выводы о безопасности раннего и длительного лечения ХОЗЛ с
применением тиотропия. В частности, использование этого препарата:
· способствовало снижению риска общей смертности на 16% во время лечения и на
11% – при наблюдении после окончания лечения;
· обусловило снижение сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с ХОЗЛ;
· способствовало снижению респираторной заболеваемости;
· не связано с увеличением риска развития инсульта, инфаркта миокарда и
пневмонии.
Подготовила Наталья Очеретяная