Tуберкулез у детей: эпидемическая ситуация и проблемы

Сохранение и укрепление здоровья детей, которое определяет будущее страны, здоровье нации, является первостепенной задачей общества. Конвенция о правах ребенка, принятая ООН в 1989 году, – первый и единственный документ, где сформулированы основные права и гарантии детей, в том числе в отношении сохранения их здоровья. В ней указано, что обеспечение нормальных условий для жизни и развития детей является первоочередной задачей общества, решать которую оно должно вне зависимости от политической и экономической ситуации.

Проблема здоровья детей является отражением и следствием глобальных социально-экономических, экологических и медицинских проблем взрослого населения. Вследствие анатомо-физиологических особенностей растущего организма у детей ограничен диапазон адаптационных реакций, а чувствительность к экзогенным воздействиям повышена. Поэтому дети первыми реагируют на социально-экономическое неблагополучие и являются индикатором эпидемиологической ситуации в регионе. Особенно уязвимыми считаются дети раннего и подросткового возраста.
90-е годы прошлого столетия ознаменовались резким ростом заболеваемости туберкулезом во многих странах мира, в том числе и высокоразвитых. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом в нашей стране (более 1% населения) позволил признать с 1995 года наличие эпидемии и внести это заболевание в список особо опасных инфекций. В XXI век Украина вошла с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и смертности от него. С 1990 по 2007 год заболеваемость туберкулезом увеличилась в 2,6 раза, среди детей – более чем в 2 раза.
Однако следует отметить, что за последние 8 лет темпы ее роста значительно уменьшились, а в 2007 году заболеваемость туберкулезом даже не увеличилась.
В то же время регистрируется ухудшение структуры заболеваемости: большую часть среди впервые выявленных больных составляют лица с распространенными формами заболевания, не уменьшается количество бактериовыделителей (в 2007 г. они составили 44% среди больных туберкулезом легких), увеличивается количество больных с остро прогрессирующими формами (милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией), мультирезистентным туберкулезом и сочетанным с ВИЧ-инфекцией [2].
Указанные выше тенденции характерны для всех регионов Украины, в том числе и для Харьковской области. На ее примере можно рассмотреть ситуацию с детским туберкулезом в нашей стране.
За последние 8 лет отмечается стабилизация заболеваемости туберкулезом среди детей 0-14 лет как в Украине – 9,0-9,4 на 100 тыс. детского населения [3], так и в Харьковской области – 9,3-10,7 на 100 тыс. Эта позитивная тенденция позволяет нам ожидать стабилизации заболеваемости туберкулезом и среди всего населения.
Структура заболеваемости туберкулезом детей в Харьковской области за последние 8 лет несколько ухудшилась (соответствующие данные по Украине с 1998 года не публикуются): туберкулез внутригрудных лимфоузлов составил в среднем 29,4%, первичный туберкулезный комплекс – 19,6%, туберкулезный экссудативный плеврит – 16,8%. Стали чаще диагностироваться клинические формы, которые характерны для взрослого контингента и развиваются на фоне первичного туберкулеза: диссеминированный (1,1%), очаговый (6,6%), инфильтративный (6,3%). Туберкулез органов дыхания в среднем составил 78,5%. Каждый год выявлялись дети с деструктивным туберкулезом легких. Относительно большой удельный вес в структуре заболеваемости составил туберкулез периферических лимфоузлов (9,4%). Несколько меньше было выявлено случаев туберкулеза костей (5,2%), стали чаще диагностировать изолированный туберкулез печени и селезенки. В некоторые годы (2002, 2004, 2005, 2007) выявляли милиарный туберкулез, который характеризуется поражением не только легких, но и других органов, в том числе центральной нервной системы. У одной трети детей с активным туберкулезом наблюдалось осложненное течение заболевания, то есть регистрировалось поражение двух и более систем: туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулез легких сочетались с туберкулезом бронхов, туберкулезным экссудативным плевритом. В последнее время у детей стал чаще встречаться лекарственно-устойчивый туберкулез.
Неблагоприятная структура заболеваемости туберкулезом детей в значительной степени объясняется тем, что у половины из них (49,7%) заболевание выявляется уже при обращении за медицинской помощью, когда процесс значительно выражен и сопровождается соответствующими жалобами и клиническими проявлениями.
Причинами поздней диагностики туберкулеза у детей можно считать недостаточное внимание со стороны родителей и самих детей к своему здоровью, низкую грамотность населения в отношении этих вопросов, частую смену медицинского персонала в школах, отсутствие настороженности педиатров первичного звена здравоохранения в отношении возможности развития туберкулезной инфекции у наблюдаемых ими детей.
Дети из очагов туберкулезной инфекции – группа самого высокого риска заболевания. При анализе историй болезни детей с активным туберкулезом, находившихся на лечении в детском туберкулезном отделении, мы установили, что 25,5% пациентов имели контакт с больными туберкулезом. Следует отметить, что не всегда имел место контакт в семье. Нередко источником инфекции являлся родственник, живущий отдельно, но с которым периодически общался ребенок, а также соседи или контакты по месту учебы. Иногда дети, находящиеся в условиях постоянного контакта с больным туберкулезом, вовремя не обследуются и не получают профилактическое лечение. Поэтому педиатры общей медицинской сети должны направленно уточнять наличие контакта с больными туберкулезом из всего окружения ребенка.
По результатам массовой туберкулинодиагностики было выявлено 24,8% из всех детей с активным туберкулезом, причем 9,9% больных – по виражу туберкулиновых реакций, 14,9% – по нарастанию чувствительности к туберкулину. Приведенные данные свидетельствуют о том, что вираж туберкулиновых реакций нередко пропускается, так как 47% детей с первичным инфицированием имеют низкую чувствительность к туберкулину (реакцию 5-7 мм на пробу Манту с 2 ТЕ), которая расценивается как вакцинальная аллергия, и только увеличение реакции на пробу Манту с 2 ТЕ подтверждало инфицирование туберкулезом. Такие результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности массовой туберкулинодиагностики.
Между тем массовая ежегодная туберкулинодиагностика позволяет формировать группы риска заболевания туберкулезом:
– дети с первичным инфицированием (вираж туберкулиновых реакций, то есть начальное проявление туберкулезной инфекции);
– дети с гиперергическими реакциями на туберкулин;
– дети с нарастанием размеров папулы при реакции на пробу Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более;
– дети, ранее инфицированные микобактериями туберкулеза (МБТ), которые не обследовались в противотуберкулезных диспансерах и не получали профилактическое лечение.
Эти группы риска формируются по специфическим параметрам (характеру туберкулиновой аллергии), заболеваемость в них в 10-20 раз выше по сравнению с детьми из общей популяции.
Тщательное обследование и проведение профилактического лечения детей из групп риска способствует тому, что заболеваемость туберкулезом у них в 8 раз меньше, чем у взрослых.
Дети, относящиеся к группе риска заболевания туберкулезом, выявляются общей педиатрической сетью путем массовой туберкулинодиагностики и направляются в региональный противотуберкулезный диспансер, где детально обследуются детским фтизиатром. Профилактическое лечение рекомендуется проводить в условиях детского туберкулезного санатория.
Чтобы улучшить ситуацию по туберкулезу у детей, необходимо повысить эффективность ранней диагностики заболевания, в первую очередь – качество ежегодной массовой туберкулинодиагностики, включая технику постановки туберкулиновых проб, их учет и анализ результатов. Это определяет необходимость активной работы детских фтизиатров с педиатрами общей лечебной сети (детских поликлиник и больниц) по проведению лекций, семинаров. Необходимо качественное обучение среднего медицинского персонала проведению туберкулинодиагностики и усиление контроля ее выполнения в детских дошкольных учреждениях, школах, лицеях и др.
Рост заболеваемости населения туберкулезом, высокий процент бактериовыделителей среди впервые выявленных больных обусловливают высокую инфицированность туберкулезом детей, что имеет большое эпидемическое значение. В настоящее время инфицированность МБТ трактуется как «латентная туберкулезная инфекция» [1].
Для определения уровня инфицированности МБТ детей г. Харькова мы изучили и проанализировали результаты ежегодной массовой туберкулинодиагностики, проведенной у 2478 детей от 1 года до 14 лет за период с 1997 по 2003 год. Общая инфицированность МБТ детей составила 28,5%, однако в разные возрастные периоды она была различной. Дети до 1 года, как правило, редко инфицируются, уровень инфицирования в 2 года минимальный (0,5%). Постепенно, с возрастом, инфицированность детей МБТ возрастает и в 6-7 лет, когда защитное действие вакцинации БЦЖ у большинства из них заканчивается, достигает 28,6%; то есть в 1 классе школы уже одна треть детей инфицированы МБТ.
Несмотря на ревакцинацию БЦЖ детей в 7 лет, их инфицированность МБТ с возрастом продолжает увеличиваться, и в 13-14 лет ее уровень составляет 74,1-79,1%, то есть к подростковому возрасту большинство детей инфицированы МБТ.
Ситуация по детскому туберкулезу в настоящее время продолжает оставаться тревожной. При наличии тенденции к стабилизации заболеваемость детей туберкулезом остается высокой. Беспокоит неблагоприятная структура заболеваемости среди впервые выявленных больных: у каждого третьего ребенка отмечается осложненное течение заболевания с поражением нескольких систем организма, наблюдаются случаи генерализованных форм заболевания, с деструктивными процессами, сочетанные с ВИЧ-инфекцией.
Улучшение сложной ситуации по детскому туберкулезу возможно при постоянном повышении врачебного профессионализма педиатров и детских фтизиатров, четкой организации их совместной работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у детей, а также приоритете детского здоровья в сознании и практических действиях общественных организаций и администрации.

Литература
1. Сиренко И.А. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных / И.А. Сиренко, Н.М. Подопригора, О.Ю. Марченко, С.А. Шматько // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 3. – с. 13-15.
2. Фещенко Ю.І. Туберкульоз у дітей та підлітків в Україні, динаміка основних показників за 10 років / Ю.І. Фещенко, О.І. Білогорцева // Український пульмонологічний журнал. – 2005. – № 3. – с. 5-10.
3. Фещенко Ю.І. Стан надання фтизіатричної допомоги населенню України / Ю.І. Фещенко // Український пульмонологічний журнал. – 2008. – № 3. – с. 7-9.