27 березня, 2015
Tуберкулез у детей:
эпидемическая ситуация и проблемы
Сохранение и укрепление здоровья детей, которое определяет будущее страны, здоровье нации, является первостепенной задачей общества. Конвенция о правах ребенка, принятая ООН в 1989 году, – первый и единственный документ, где сформулированы основные права и гарантии детей, в том числе в отношении сохранения их здоровья. В ней указано, что обеспечение нормальных условий для жизни и развития детей является первоочередной задачей общества, решать которую оно должно вне зависимости от политической и экономической ситуации.
Проблема здоровья детей является отражением и следствием глобальных
социально-экономических, экологических и медицинских проблем взрослого
населения. Вследствие анатомо-физиологических особенностей растущего организма у
детей ограничен диапазон адаптационных реакций, а чувствительность к экзогенным
воздействиям повышена. Поэтому дети первыми реагируют на социально-экономическое
неблагополучие и являются индикатором эпидемиологической ситуации в регионе.
Особенно уязвимыми считаются дети раннего и подросткового возраста.
90-е годы прошлого столетия ознаменовались резким ростом заболеваемости
туберкулезом во многих странах мира, в том числе и высокоразвитых. Высокий
уровень заболеваемости туберкулезом в нашей стране (более 1% населения) позволил
признать с 1995 года наличие эпидемии и внести это заболевание в список особо
опасных инфекций. В XXI век Украина вошла с высоким уровнем заболеваемости
туберкулезом и смертности от него. С 1990 по 2007 год заболеваемость
туберкулезом увеличилась в 2,6 раза, среди детей – более чем в 2 раза.
Однако следует отметить, что за последние 8 лет темпы ее роста значительно
уменьшились, а в 2007 году заболеваемость туберкулезом даже не увеличилась.
В то же время регистрируется ухудшение структуры заболеваемости: большую часть
среди впервые выявленных больных составляют лица с распространенными формами
заболевания, не уменьшается количество бактериовыделителей (в 2007 г. они
составили 44% среди больных туберкулезом легких), увеличивается количество
больных с остро прогрессирующими формами (милиарным туберкулезом, туберкулезным
менингитом, казеозной пневмонией), мультирезистентным туберкулезом и сочетанным
с ВИЧ-инфекцией [2].
Указанные выше тенденции характерны для всех регионов Украины, в том числе и для
Харьковской области. На ее примере можно рассмотреть ситуацию с детским
туберкулезом в нашей стране.
За последние 8 лет отмечается стабилизация заболеваемости туберкулезом среди
детей 0-14 лет как в Украине – 9,0-9,4 на 100 тыс. детского населения [3], так и
в Харьковской области – 9,3-10,7 на 100 тыс. Эта позитивная тенденция позволяет
нам ожидать стабилизации заболеваемости туберкулезом и среди всего населения.
Структура заболеваемости туберкулезом детей в Харьковской области за последние 8
лет несколько ухудшилась (соответствующие данные по Украине с 1998 года не
публикуются): туберкулез внутригрудных лимфоузлов составил в среднем 29,4%,
первичный туберкулезный комплекс – 19,6%, туберкулезный экссудативный плеврит –
16,8%. Стали чаще диагностироваться клинические формы, которые характерны для
взрослого контингента и развиваются на фоне первичного туберкулеза:
диссеминированный (1,1%), очаговый (6,6%), инфильтративный (6,3%). Туберкулез
органов дыхания в среднем составил 78,5%. Каждый год выявлялись дети с
деструктивным туберкулезом легких. Относительно большой удельный вес в структуре
заболеваемости составил туберкулез периферических лимфоузлов (9,4%). Несколько
меньше было выявлено случаев туберкулеза костей (5,2%), стали чаще
диагностировать изолированный туберкулез печени и селезенки. В некоторые годы
(2002, 2004, 2005, 2007) выявляли милиарный туберкулез, который характеризуется
поражением не только легких, но и других органов, в том числе центральной
нервной системы. У одной трети детей с активным туберкулезом наблюдалось
осложненное течение заболевания, то есть регистрировалось поражение двух и более
систем: туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулез легких сочетались с
туберкулезом бронхов, туберкулезным экссудативным плевритом. В последнее время у
детей стал чаще встречаться лекарственно-устойчивый туберкулез.
Неблагоприятная структура заболеваемости туберкулезом детей в значительной
степени объясняется тем, что у половины из них (49,7%) заболевание выявляется
уже при обращении за медицинской помощью, когда процесс значительно выражен и
сопровождается соответствующими жалобами и клиническими проявлениями.
Причинами поздней диагностики туберкулеза у детей можно считать недостаточное
внимание со стороны родителей и самих детей к своему здоровью, низкую
грамотность населения в отношении этих вопросов, частую смену медицинского
персонала в школах, отсутствие настороженности педиатров первичного звена
здравоохранения в отношении возможности развития туберкулезной инфекции у
наблюдаемых ими детей.
Дети из очагов туберкулезной инфекции – группа самого высокого риска
заболевания. При анализе историй болезни детей с активным туберкулезом,
находившихся на лечении в детском туберкулезном отделении, мы установили, что
25,5% пациентов имели контакт с больными туберкулезом. Следует отметить, что не
всегда имел место контакт в семье. Нередко источником инфекции являлся
родственник, живущий отдельно, но с которым периодически общался ребенок, а
также соседи или контакты по месту учебы. Иногда дети, находящиеся в условиях
постоянного контакта с больным туберкулезом, вовремя не обследуются и не
получают профилактическое лечение. Поэтому педиатры общей медицинской сети
должны направленно уточнять наличие контакта с больными туберкулезом из всего
окружения ребенка.
По результатам массовой туберкулинодиагностики было выявлено 24,8% из всех детей
с активным туберкулезом, причем 9,9% больных – по виражу туберкулиновых реакций,
14,9% – по нарастанию чувствительности к туберкулину. Приведенные данные
свидетельствуют о том, что вираж туберкулиновых реакций нередко пропускается,
так как 47% детей с первичным инфицированием имеют низкую чувствительность к
туберкулину (реакцию 5-7 мм на пробу Манту с 2 ТЕ), которая расценивается как
вакцинальная аллергия, и только увеличение реакции на пробу Манту с 2 ТЕ
подтверждало инфицирование туберкулезом. Такие результаты свидетельствуют о
недостаточной эффективности массовой туберкулинодиагностики.
Между тем массовая ежегодная туберкулинодиагностика позволяет формировать группы
риска заболевания туберкулезом:
– дети с первичным инфицированием (вираж туберкулиновых реакций, то есть
начальное проявление туберкулезной инфекции);
– дети с гиперергическими реакциями на туберкулин;
– дети с нарастанием размеров папулы при реакции на пробу Манту с 2 ТЕ на 6 мм и
более;
– дети, ранее инфицированные микобактериями туберкулеза (МБТ), которые не
обследовались в противотуберкулезных диспансерах и не получали профилактическое
лечение.
Эти группы риска формируются по специфическим параметрам (характеру
туберкулиновой аллергии), заболеваемость в них в 10-20 раз выше по сравнению с
детьми из общей популяции.
Тщательное обследование и проведение профилактического лечения детей из групп
риска способствует тому, что заболеваемость туберкулезом у них в 8 раз меньше,
чем у взрослых.
Дети, относящиеся к группе риска заболевания туберкулезом, выявляются общей
педиатрической сетью путем массовой туберкулинодиагностики и направляются в
региональный противотуберкулезный диспансер, где детально обследуются детским
фтизиатром. Профилактическое лечение рекомендуется проводить в условиях детского
туберкулезного санатория.
Чтобы улучшить ситуацию по туберкулезу у детей, необходимо повысить
эффективность ранней диагностики заболевания, в первую очередь – качество
ежегодной массовой туберкулинодиагностики, включая технику постановки
туберкулиновых проб, их учет и анализ результатов. Это определяет необходимость
активной работы детских фтизиатров с педиатрами общей лечебной сети (детских
поликлиник и больниц) по проведению лекций, семинаров. Необходимо качественное
обучение среднего медицинского персонала проведению туберкулинодиагностики и
усиление контроля ее выполнения в детских дошкольных учреждениях, школах, лицеях
и др.
Рост заболеваемости населения туберкулезом, высокий процент бактериовыделителей
среди впервые выявленных больных обусловливают высокую инфицированность
туберкулезом детей, что имеет большое эпидемическое значение. В настоящее время
инфицированность МБТ трактуется как «латентная туберкулезная инфекция» [1].
Для определения уровня инфицированности МБТ детей г. Харькова мы изучили и
проанализировали результаты ежегодной массовой туберкулинодиагностики,
проведенной у 2478 детей от 1 года до 14 лет за период с 1997 по 2003 год. Общая
инфицированность МБТ детей составила 28,5%, однако в разные возрастные периоды
она была различной. Дети до 1 года, как правило, редко инфицируются, уровень
инфицирования в 2 года минимальный (0,5%). Постепенно, с возрастом,
инфицированность детей МБТ возрастает и в 6-7 лет, когда защитное действие
вакцинации БЦЖ у большинства из них заканчивается, достигает 28,6%; то есть в 1
классе школы уже одна треть детей инфицированы МБТ.
Несмотря на ревакцинацию БЦЖ детей в 7 лет, их инфицированность МБТ с возрастом
продолжает увеличиваться, и в 13-14 лет ее уровень составляет 74,1-79,1%, то
есть к подростковому возрасту большинство детей инфицированы МБТ.
Ситуация по детскому туберкулезу в настоящее время продолжает оставаться
тревожной. При наличии тенденции к стабилизации заболеваемость детей
туберкулезом остается высокой. Беспокоит неблагоприятная структура
заболеваемости среди впервые выявленных больных: у каждого третьего ребенка
отмечается осложненное течение заболевания с поражением нескольких систем
организма, наблюдаются случаи генерализованных форм заболевания, с
деструктивными процессами, сочетанные с ВИЧ-инфекцией.
Улучшение сложной ситуации по детскому туберкулезу возможно при постоянном
повышении врачебного профессионализма педиатров и детских фтизиатров, четкой
организации их совместной работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза
у детей, а также приоритете детского здоровья в сознании и практических
действиях общественных организаций и администрации.
Литература
1. Сиренко И.А. Инфицированность туберкулезом детей и характер
туберкулиновой чувствительности у инфицированных / И.А. Сиренко, Н.М.
Подопригора, О.Ю. Марченко, С.А. Шматько // Проблемы туберкулеза и болезней
легких. – 2004. – № 3. – с. 13-15.
2. Фещенко Ю.І. Туберкульоз у дітей та підлітків в Україні, динаміка основних
показників за 10 років / Ю.І. Фещенко, О.І. Білогорцева // Український
пульмонологічний журнал. – 2005. – № 3. – с. 5-10.
3. Фещенко Ю.І. Стан надання фтизіатричної допомоги населенню України / Ю.І.
Фещенко // Український пульмонологічний журнал. – 2008. – № 3. – с. 7-9.