27 березня, 2015
Диагностические подходы при синдроме хронического кашля
Кашель – один из наиболее частых симптомов в клинической картине
заболеваний внутренних органов. Это мультидисциплинарная проблема, так как с
пациентами, предъявляющими жалобы на кашель, в повседневной практике
сталкивается большинство врачей.
Известно, что кашель не только является симптомом пульмонологических заболеваний,
но и беспокоит пациентов с патологией ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта,
сердечно-сосудистой и других систем.
Значение кашля двояко: являясь важным защитным рефлекторным актом,
способствующим эвакуации патологического содержимого и инородных тел из
трахео-бронхиального дерева (ТБД), он в то же время приводит к изнурению
пациента, появлению бессонницы, мышечной боли, охриплости или потере голоса,
неудержанию мочи и другим осложнениям. Кроме того, кашель является важным
механизмом распространения патогенов при респираторных инфекциях.
С позиции патофизиологии кашель представляет дополнительный механизм очищения
дыхательных путей при несостоятельности мукоцилиарного клиренса. Кашель – это
последовательность физиологических актов вследствие раздражения рецепторов ТБД:
глубокий вдох до 85-90% общей емкости легких с последующим быстрым смыканием
голосовой щели на период около 0,2 мс; одновременное раскрытие голосовой щели и
сокращение экспираторных мышц с увеличением внутриплеврального давления (более
190 мм водного столба); последующий резкий выдох с высокими значениями
экспираторного потока, приводящий к эвакуации содержимого ТБД.
По данным разных авторов, жалобы на кашель предъявляет от 3 до 40% взрослого
населения. Результаты исследования, проведенного при поддержке Европейского
респираторного общества (ERS), показали, что 30% лиц в возрасте от 20 до 48 лет
отмечают ночной кашель, 10% – продуктивный кашель.
Несмотря на видимое многообразие причин кашля, его точную причину можно
установить у 88-100% пациентов, при этом успешное лечение может быть проведено у
84-98% из них. Ключ к успеху в данном случае – установление точного диагноза и
устранение причины кашля.
Установление продолжительности кашля – первый шаг в определении направления
диагностического поиска. В настоящее время нет единой классификации кашля по его
длительности, но большинство специалистов используют следующую градацию:
– острый – менее 3 недель;
– подострый – от 3 до 8 недель;
– хронический – более 8 недель.
Именно хронический кашель вызывает особый интерес у клиницистов. Он может
отмечаться при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях:
· хронический бронхит;
· хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ);
· бронхиальная астма;
· эозинофильный бронхит;
· синдром постназального стекания;
· гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
· туберкулез;
· пневмония;
· бронхоэктатическая болезнь;
· нежелательное проявление применения ингибиторов АПФ;
· оппортунистические инфекции дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных лиц;
· бронхогенная карцинома, другая онкопатология;
· постинфекционный кашель;
· инородное тело дыхательных путей;
· саркоидоз;
· интерстициальные болезни легких и поражение легких при системных заболеваниях
соединительной ткани;
· абсцесс легкого;
· левожелудочковая сердечная недостаточность;
· патология щитовидной железы;
· нейромышечная патология;
· психогенный, или привычный, кашель;
· идиопатический кашель.
Около 95% случаев кашля обусловлены хроническим бронхитом, ХОЗЛ, бронхиальной
астмой, эозинофильным бронхитом, синдромом постназального стекания,
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, бронхоэктатической болезнью,
применением ингибиторов АПФ. На оставшиеся 5% приходятся бронхогенная карцинома,
саркоидоз, левожелудочковая сердечная недостаточность, аспирация инородного тела
и другие заболевания. Не стоит забывать и о возможном сочетании патологии, когда
у одного пациента кашель вызывается двумя (у 18-62% больных) или тремя (до 42%
больных) причинами.
Определение нозологии, обусловливающей хронический кашель у конкретного пациента,
включает детализацию жалоб, оценку анамнеза, физикальный осмотр, функциональные
и инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки – важнейший метод инициации диагностики и планирования
последующих диагностических процедур.
В беседе с пациентом следует выяснить статус курения, количество и характер
отделяемой мокроты. Хронический кашель у курильщика может быть продуктивным (со
слизистым или слизисто-гнойным характером секрета) или сухим.
Хронический бронхит – наиболее частая причина хронического кашля в клинической
практике. Он чаще встречается у курильщиков.
При спирометрии у курящих пациентов с ХОЗЛ обнаруживается бронхообструктивный
синдром, а при бодиплетизмографии – признаки гиперинфляции легких с
отрицательным ответом на тесты с бронхолитиками или лишь частичной обратимостью
бронхообструкции.
У пациентов, кашель которых сопровождается обильным (более 250 мл в день)
отхождением гнойной мокроты, усиливающимся при изменении положения тела, чаще
всего диагностируется бронхоэктатическая болезнь. Для этой патологии присущи и
другие характерные симптомы: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых
стекол», неприятный запах изо рта, локальные или генерализованные грубые
крепитирующие хрипы, возможно наличие признаков бронхиальной обструкции.
Эпидемиологическая ситуация, которая сложилась в Украине в последние годы,
требует от врачей настороженности в отношении туберкулеза и оппортунистических
инфекций дыхательных путей при ВИЧ/СПИДе.
Жалобы на кашель предъявляют также и пациенты с онкологической патологией – как
первичными, так и метастатическими поражениями органов дыхания.
Онконастороженность должны вызывать пациенты с длительным анамнезом курения.
Наибольшие трудности представляют случаи заболевания с сухим или
малопродуктивным кашлем. При сборе анамнеза нужно выяснить, не перенес ли
пациент в недавнем времени острое респираторное заболевание, поскольку так
называемый постинфекционный кашель в период реконвалесценции после острого
трахеобронхита может отмечаться более 8 недель, особенно после перенесенного
коклюша.
Применение ингибиторов АПФ вызывает сухой кашель приблизительно у 5-20%
пациентов, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Отмена препарата приводит к
исчезновению кашля, хотя порой этот процесс занимает несколько месяцев.
В большинстве случаев сухого хронического кашля у некурящих иммунокомпетентных
пациентов без патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки
определяют три причины, которые объединены термином «патогенетическая триада
хронического кашля». Это кашлевой вариант бронхиальной астмы (БА) – от 24 до 59%
случаев, синдром постназального стекания (или, как его еще называют в зарубежной
медицинской литературе, «синдром кашля верхних дыхательных путей») – от 41 до
58% случаев и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – от 21 до 41%
случаев.
Кашлевой вариант БА – частая причина хронического кашля у некурящих пациентов.
Диагностика БА не составляет трудностей, если кашель у пациента сопровождается
одышкой, свистящим дыханием, ощущением сдавления в груди, и эти симптомы носят
приступообразный характер. Если же приступы кашля являются единственным
проявлением заболевания, то заподозрить астму позволяет вариабельность симптомов
день ото дня, приступы ночного кашля, зависимость кашля от холодовых или
химических раздражителей, физических усилий, контакта с аллергенами. Диагностика
кашлевого варианта БА представляет определенные сложности, так как данные
физикального осмотра и функциональных легочных тестов могут быть нормальными.
Золотым стандартом диагностики кашлевого варианта БА является выявление
бронхиальной гиперреактивности путем проведения ингаляционного провокационного
теста с метахолином. Но даже при его позитивном результате подтвердить диагноз
кашлевого варианта БА может только положительный результат терапии ex juvantibus
(кашель разрешается под влиянием противоастматической терапии). Обычно после
назначения ингаляционных бронхолитиков выраженность астматического кашля
уменьшается в течение недели, однако для его полной ликвидации иногда требуется
более 8 недель комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и
бронхолитиками.
В 13% случаев причиной хронического кашля у некурящих пациентов является
эозинофильный бронхит. При исследовании индуцированной мокроты этих больных
выявляют эозинофилию (содержание эозинофилов более 3%). И хотя эозинофильный
бронхит отличается от бронхиальной астмы отсутствием положительного ответа на
бронхоконстрикторные и бронходилатационные тесты, лечение этих больных проводят
так же, как и в случае астмы, – с помощью ингаляционных кортикостероидов и
бронхолитиков.
Риносинусит как причину синдрома постназального стекания и хронического кашля
можно заподозрить при жалобах пациента на заложенность носа, ринорею, в том
числе с гнойным отделяемым, чихание, лицевую боль, ощущение постназального
стекания и непроизвольные покашливания из-за навязчивого побуждения освободить
носо- и ротоглотку от слизи. Осмотр оториноларинголога, рентгенография или, при
необходимости, компьютерная томография придаточных пазух носа помогают
установить правильный диагноз и назначить соответствующую терапию.
ГЭРБ может спровоцировать кашель как из-за микроаспираций кислотного желудочного
содержимого, так и (как происходит чаще всего) путем реализации вагальных
рефлекторных механизмов. У 6-10% пациентов с кашлем, обусловленным ГЭРБ,
наблюдается выраженная клиническая картина основного заболевания (изжога и боль
по ходу пищевода, кислый привкус во рту). У 50-75% пациентов с ГЭРБ кашель не
сопровождается диспепсическими расстройствами или другой симптоматикой, что
затрудняет его идентификацию как признака гастроэнтерологической патологии.
Объективная диагностика данного заболевания осуществляется путем проведения
24-часовой пищеводной рН-метрии, при интерпретации результатов которой
выявляется очередность эпизодов рефлюкса и кашля. Адекватная терапия ГЭРБ
приводит к исчезновению кашля у 70-100% больных.
Хронический кашель при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме
органов грудной клетки, нормальной функции легких у пациентов без ЛОР-патологии
является показанием к проведению фибробронхоскопии. Эта процедура позволяет
обнаружить трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело дыхательных путей,
бронхогенную карциному и другую патологию, а также исследовать материалы биопсии
и бронхоальвеолярного лаважа в сложных диагностических случаях.
После исключения органических причин кашля стоит подумать о варианте
психогенного или идиопатического кашля. Психогенный кашель у взрослых
встречается реже, чем у детей. Пациенты с этим состоянием не кашляют ночью, не
страдают от ночных пробуждений из-за кашля, а также не кашляют, если увлечены
комфортным для них занятием.
В целом, диагностический алгоритм при синдроме хронического кашля можно
представить в виде схемы (рис.).
Терапевтическая тактика у пациентов с хроническим кашлем имеет несколько
направлений:
1. Исключение воздействия респираторных ирритантов (активного и пассивного
курения, промышленных поллютантов и др.).
2. Патогенетическая и симптоматическая терапия основного заболевания, устранение
причин, вызывающих кашель.
3. Применение механической вентиляционной поддержки у пациентов с непродуктивным
кашлем при нейромышечной патологии (cough assist techniques).
4. Противокашлевые средства.
В связи с тем, что кашель является важным механизмом эвакуации мокроты из
дыхательных путей, подход к назначению противокашлевых средств должен быть
взвешенным. Не следует угнетать кашель у пациентов с бронхиальной гиперсекрецией,
ретенция слизи может быть опасной у пациентов с хроническим бронхитом, ХОЗЛ, БА
и бронхоэктазами.
Как правило, противокашлевые средства показаны в случаях, когда ночной кашель
нарушает сон и отдых больного, если дневной кашель изнуряет пациента, а также
для уменьшения выраженности кашля у пациентов с онкопатологией.
Наркотические противокашлевые средства, содержащие кодеин, достаточно эффективны,
но применяются ограничено из-за способности угнетать дыхательный центр, риска
развития медикаментозной зависимости и других побочных эффектов.
Ненаркотические противокашлевые средства избирательно действуют на уровне
кашлевого центра продолговатого мозга или рецепторов ТБД и не угнетают
дыхательный центр (бутамират, глауцин, декстраметорфан, леводропропизин,
окселадин, преноксдиазин и их комбинации с лекарственными средствами других
фармакологических групп).
В любом случае противокашлевые средства не должны применяться рутинно. Как было
указано выше, до 98% пациентов с хроническим кашлем можно успешно лечить с
применением этиотропной терапии после установления точного диагноза.
В заключение приводим клинический случай кашлевого варианта БА:
Пациентка N., 1954 года рождения, обратилась с жалобами на приступы сухого
надсадного кашля, которые беспокоили чаще ночью и в утренние часы, изредка
сопровождались дистанционными свистящими хрипами и ощущением скованности грудной
клетки в утренние часы. Кашель усиливался при вдыхании холодного воздуха, пыли,
при физической нагрузке.
Приступы сухого надсадного кашля появились около 3 лет назад, наиболее часто
возникали во время острых респираторных заболеваний, беспокоили в основном ночью,
симптомы отмечались 1-2 раза в неделю. Из анамнеза известно, что в детстве часто
(2-3 раза в год) болела респираторными заболеваниями. Два года назад был
поставлен диагноз хронического необструктивного бронхита. Не курит, мать болела
гормонозависимой бронхиальной астмой.
При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со
стороны других органов и систем видимой патологии не выявлено. АД – 115/70 мм рт.
ст., пульс – 76 уд/мин.
Была осмотрена отоларингологом – видимой патологии не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки – легочные поля без очаговых и
инфильтративных теней, корни легких с элементами фиброза, синусы свободны.
Спирометрия с анализом кривой «поток-объем» форсированного выдоха – показатели
функции легких в пределах нормальных значений (объем форсированного выдоха за 1
с (ОФВ1) – 1,68 (88,4% от должного), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – 2,20
(94,0% от должного), ОФВ1/ФЖЕЛ – 76,36%).
Кожные аллергологические тесты (прик-тест с наиболее распространенными
аллергенами) – сенсибилизация к бытовым (домашняя пыль), эпидермальным (шерсть
кота, собаки и овцы) и пыльцевым (ежа сборная, овсяница, рожь, подсолнечник)
аллергенам.
Провокационный ингаляционный тест с ацетилхолином (0,001; 0,005; 0,01; 0,05;
0,1; 0,5; 1; 2%) – провокационная концентрация ацетилхолина составила 0,5% (свидетельствует
о наличии гиперреактивности бронхов).
Пациентке были выданы пикфлоуметр для регулярной (утром и вечером) пикфлоуметрии
и дневник самонаблюдения, в котором она отмечала количество приступов кашля,
ночные пробуждения из-за него, показатели утренней и вечерней пикфлоуметрии,
количество ночных и дневных ингаляций сальбутамола.
Через две недели были проанализированы данные дневника самонаблюдения:
астма-счет – 3,1 балла, утренняя пикфлоуметрия – 260,0 л/мин, суточная
вариабельность пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд) – в пределах 15-22%. За
две недели наблюдения отмечалось 5 приступов ночного кашля. В эти дни суточная
вариабельность ПОСвыд увеличивалась до 25-30%.
С учетом анамнеза и клинической картины (жалобы на периодически возникающий
приступообразный кашель, чаще беспокоящий ночью и в предутренние часы, ощущение
скованности грудной клетки, дистанционные сухие хрипы, отягощенный семейный
анамнез (астма у матери), положительные аллергопробы (прик-тесты),
провокационная концентрация ацетилхолина 0,5%, наличие суточной вариабельности
ПОСвыд) пациентке N. был поставлен следующий диагноз: бронхиальная астма,
персистирующая, ступень ІІ, неконтролируемое течение, кашлевой вариант.
Пациентке было назначено лечение: флутиказон 125 мкг по 1 вдоху 2 раза в сутки;
сальбутамол по 2 вдоха (200 мкг при потребности). Курс лечения составил 2
месяца.
Через 2 месяца лечения была выявлена позитивная динамика всех
клинико-функциональных показателей. По данным дневника самонаблюдения,
астма-счет после лечения – 0,1 балла, показатели утренней пикфлоуметрии – 387,1
л/мин. Исчезла потребность в сальбутамоле. Суточная вариабельность ПОСвыд – 5%.
Провокационная концентрация ацетилхолина – 1% (то есть уменьшилась
гиперреактивность бронхов).
Таким образом, несмотря на то что заболевание пациентки проявлялось
преимущественно приступами надсадного кашля, а патогномоничный симптом
бронхиальной астмы – приступы удушья отсутствовали, полное обследование
позволило выставить диагноз кашлевого варианта бронхиальной астмы и провести
эффективную противовоспалительную терапию.