27 березня, 2015
Ксолар: новые возможности в лечении атопической бронхиальной астмы
19 октября прошлого года в г. Киеве состоялось заседание Совета экспертов, посвященное появлению в Украине первого и единственного на сегодня средства для анти-IgE терапии атопической бронхиальной астмы (БА) и других аллергических заболеваний – препарата Ксолар (омализумаб). В рамках мероприятия ведущие отечественные специалисты в области аллергологии и пульмонологии обсуждали актуальные вопросы лечения БА, в том числе проблемы внедрения в практику анти-IgE терапии Ксоларом.
Открыл совещание заведующий клинико-функциональным отделением Национального
института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор
медицинских наук, профессор Владимир Константинович Гаврисюк. Он зачитал
приветственное слово директора Национального института фтизиатрии и
пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, главного фтизиатра и пульмонолога МЗ Украины,
академика АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Юрия Ивановича
Фещенко. В своем обращении Ю.И. Фещенко указал на важность появления в Украине
нового препарата на основе моноклональных антител к IgE – Ксолара, применение
которого расширит терапевтические возможности лечения пациентов с тяжелым
течением атопической БА. Академик подчеркнул, что применение препарата потребует
решения ряда организационных вопросов: широкого внедрения методик диагностики
атопической БА, особенно среди пациентов с тяжелым течением заболевания;
проведения скрининга для выявления пациентов с неконтролируемым течением
заболевания несмотря на проводимую в полном объеме базисную терапию; подготовки
оснащенных кабинетов и медицинского персонала для выполнения инъекций Ксолара.
Продакт-менеджер компании «Новартис» Владимир Леонидович Тельнов
ознакомил аудиторию с предпосылками разработки анти-IgE терапии БА.
– По данным целого ряда обсервационных исследований, несмотря на проводимую
стандартную терапию, многим пациентам не удается достичь адекватного контроля БА
в соответствии с критериями, рекомендованными руководством Глобальной стратегии
лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Так, в исследовании AIRE (K.F.
Rabe et al., 2000) среди 2803 опрошенных пациентов, 46% сообщили о наличии у них
дневных симптомов, 30% – о ночных пробуждениях в связи с БА не реже одного раза
в неделю; 25% – об экстренных обращениях за медицинской помощью на протяжении
предшествующих 12 мес и 42% – об ограничениях физической активности.
Согласно результатам исследований GOAL (E.D. Bateman et al., 2004) и INSPIRE
(M.R. Partridge et al., 2006) как минимум треть пациентов с тяжелым течением БА
не достигают контроля заболевания при использовании лучшего стандартного лечения
ингаляционными глюкокортикостероидами в высоких дозах в сочетании с
β2-агонистами длительного действия. Несмотря на проводимое лечение 74% пациентов
вынуждены ежедневно использовать препараты скорой помощи (β2-агонисты короткого
действия). Кроме того, неконтролируемое течение БА сопряжено с высоким риском
летального исхода.
В исследованиях ENFUMOSA (The ENFUMOSA Study Group, 2003) и TENOR (M. Osborne,
M. Deffebach, 2004) наличие аллергии к различным аэроаллергенам было выявлено у
более 50% и 90% пациентов с БА соответственно. Установлена прямая корреляционная
связь между уровнем IgE и риском развития БА. Также было показано, что у
пациентов, умерших от тяжелого астматического приступа, плотность рецепторов к
IgE в подслизистом слое бронхов достоверно выше по сравнению с пациентами,
умершими от других причин. Таким образом, атопия и IgE играют ключевую роль в
развитии аллергических респираторных заболеваний.
Ксолар (омализумаб) – это рекомбинантные гуманизированные моноклональные
антитела к IgE, основу которых составляет молекула IgG1 человека. Препарат
связывает циркулирующие в крови IgE, блокируя тем самым аллергический каскад на
раннем этапе его развития. При этом наблюдается достоверное уменьшение
количества клеток, имеющих на своей поверхности рецепторы к IgE, прежде всего
базофилов и тучных клеток; снижается количество эозинофилов в подслизистом слое
бронхов, подавляются реакции ранней и поздней фаз аллергического ответа.
Данные об эффективности Ксолара получены в 7 клинических исследованиях,
проведенных у больных атопической БА, включая исследование INNOVATE (M. Humbert
et al., 2005) с участием только больных с тяжелой персистирующей атопической БА,
неконтролируемой несмотря на медикаментозное лечение согласно 4 ступени по
руководству GINA, и 6 других исследований с преимущественным участием пациентов
с тяжелой персистирующей БА. Лечение Ксоларом позволило снизить частоту
клинически значимых и тяжелых обострений БА на 38 и 50% соответственно, а
частоту обращений за неотложной медицинской помощью – на 47%. На протяжении года
после назначения омализумаба в дополнение к стандартной базисной терапии 49%
пациентов не нуждались в пероральном приеме стероидов, что на 47% больше по
сравнению с группой базисной терапии. Лечение Ксоларом позволило на 80% снизить
потребность больных в препаратах неотложной помощи (β2-агонистах короткого
действия). По сравнению с плацебо омализумаб улучшал качество жизни пациентов с
БА на 49%. Кроме того, по данным проведенных клинических исследований, Ксолар
имеет высокий профиль безопасности.
Главный детский аллерголог МЗ Украины, заведующая кафедрой педиатрии
Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика,
доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Охотникова указала на
целесообразность использования Ксолара в схеме лечения атопической БА.
– Применение Ксолара фактически является этиотропной терапией атопической БА.
Идея использования этого препарата весьма привлекательна еще и потому, что это
системная терапия, позволяющая решить сразу несколько проблем у пациентов с БА,
аллергическим ринитом, атопическим дерматитом и другими IgE-зависимыми
заболеваниями.
Ксолар может применяться для лечения БА и других тяжелых аллергических
заболеваний в педиатрии как альтернатива системным стероидам, принять решение о
назначении которых детям всегда непросто. Омализумаб можно использовать в схемах
лечения БА у детей до назначения стероидов для перорального применения.
Заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного
медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Светлана
Николаевна Недельская отметила, что у многих детей, страдающих БА,
наблюдается IgE-зависимый механизм развития этого заболевания, а у части из них
отмечается тяжелое течение БА.
– У пациентов с IgE-зависимым механизмом развития БА можно применять Ксолар
соответственно зарегистрированным показаниям. Введение этого препарата можно
проводить на базе любого манипуляционного кабинета, который оснащен аптечкой для
оказания скорой помощи в случаях развития реакций гиперчувствительности.
В настоящее время назрела необходимость создания государственной программы
лечения пациентов с тяжелой БА, которая должна предусматривать материальную
компенсацию стоимости проводимого лечения, поскольку возможности терапии таких
больных ограничены, а высокая стоимость лечения Ксоларом может сделать его
недоступным для большинства нуждающихся в нем пациентов.
Важно также отметить, что в Международной классификации болезней 10-го
пересмотра выделяют аллергическую (≤45.0), неаллергическую (≤45.1), смешанную БА
(≤45.8), а также БА неустановленной этиологии (≤45.9). При этом у нас сегодня
распространена практика статистической учетности случаев БА без выделения ее
фенотипических вариантов, что отражает несоответствие при постановке диагноза
согласно МКБ-10 и на основании клинической классификации.
Доцент кафедры факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской
государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук Людмила Ивановна
Конопкина рассказала о проблеме клинической классификации атопической БА.
– Сегодня в клинической классификации, основанной на рекомендациях GINA (2006) и
представленной в Национальных протоколах оказания медицинской помощи пациентам с
БА (Приказ МЗ Украины от 19 марта 2007 г. № 128), нет диагноза «атопическая БА».
В то же время лечение антителами к IgE рекомендовано «при тяжелой БА с высоким
уровнем IgE». Поэтому сегодня необходимо научить врачей дифференцировать
пациентов, которым показано лечение антителами к IgE, и тех, кто не нуждается в
такой терапии. Для этого, возможно, нужно вернуться к понятию «атопическая БА»
при установлении диагноза. Также необходимо проводить скрининг среди пациентов с
тяжелой БА.
Главный внештатный пульмонолог управления здравоохранения в Одесской области,
заведующий отделением пульмонологии Одесской областной клинической больницы
Александр Павлович Смоляной предложил алгоритм отбора пациентов для лечения Ксоларом.
– Скрининг пациентов с тяжелым течением БА должен проводиться уже в условиях
первичного звена оказания медицинской помощи (участковые, семейные врачи и т.
д.). Выявленных на этом этапе пациентов с неконтролируемым течением астмы
следует направлять к пульмонологам для выяснения причины отсутствия адекватного
контроля БА согласно критериям GINA. Если причины, связанные с неадекватностью
проводимого лечения или несоблюдением пациентом лечебного режима (низкий
комплайенс), исключены, то пульмонолог рекомендует определение уровня IgE в
плазме крови или сразу направляет пациента в региональный центр по лечению
Ксоларом. В таком центре высококвалифицированные специалисты с учетом уровня IgE,
анамнеза заболевания и проводимого ранее лечения принимают решение о старте
вводного курса терапии омализумабом продолжительностью 16 недель. По его
окончании на основании общей оценки клинической эффективности проведенного
лечения в центре принимается решение о необходимости продолжения лечения этим
препаратом. Данные о пациентах, которым показано лечение Ксоларом, а также о его
эффективности могут централизованно поступать в Национальный институт фтизиатрии
и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, что позволит в масштабах страны
оценить объем необходимого лечения Ксоларом.
Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Львовского национального
медицинского университета им. Данила Галицкого, академик Академии наук высшего
образования Украины, доктор медицинских наук, профессор Иван Григорьевич
Ильницкий подчеркнул, что согласно ст. 49 Конституции Украины необходимо
учитывать право пациента на бесплатное получение медицинской помощи. Больной
должен быть проинформирован об имеющихся терапевтических возможностях лечения
тяжелой атопической БА. В связи с этим вопрос государственной компенсации такого
лечения становится особенно актуальным.
Доцент кафедры факультетской терапии Донецкого национального медицинского
университета им. М. Горького, кандидат медицинских наук Надежда Егоровна
Моногарова отметила, что лечение Ксоларом перспективно с точки зрения не только
обеспечения текущего контроля БА, но и его влияния на отдаленные неблагоприятные
исходы БА, связанные с развитием необратимого ремоделирования у пациентов с
неконтролируемым течением заболевания.
Профессор В.К. Гаврисюк подчеркнул, что нередко пациенты с тяжелым течением БА
разочарованы проводимым лечением. Хотя вопрос стоимости и является важным для
обеспечения доступности лечения Ксоларом, он не должен стать непреодолимой
преградой на пути внедрения в практику препарата, способного изменить течение
БА, значительно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность у
пациентов с тяжелой БА.
Участники заседания поделились собственным опытом наблюдения за пациентами,
получавшими лечение Ксоларом. Эффективность препарата была оценена как
достаточно высокая, а в ряде случаев полученные результаты даже превзошли
ожидания.
В ходе заседания было предложено организовать региональные центры, в которых бы
собиралась информация о пациентах с тяжелой неконтролируемой астмой для решения
вопроса о необходимости лечения Ксоларом, введения данного препарата и
последующего наблюдения. Также была отмечена необходимость создания и ведения
Национального реестра пациентов с тяжелой атопической астмой. Координацию его
создания мог бы взять на себя Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии
им. Ф.Г. Яновского АМН Украины. В рамках Национальной программы на базе
института возможно также введение Ксолара в случае его централизованных закупок.
В заключение члены Совета экспертов приняли резолюцию совещания. Учитывая
представленные на заседании последние данные клинических исследований Ксолара, в
которых была показана его высокая клиническая эффективность у пациентов с
тяжелой неконтролируемой атопической БА, группа экспертов рекомендовала включить
этот препарат в Протокол оказания медицинской помощи больным БА и Формулярные
справочники по использованию лекарственных средств в пульмонологии и
аллергологии, инициировать проведение скрининга больных БА согласно критериям
для назначения омализумаба, определить кабинеты и подготовить медицинский
персонал для выполнения подкожных инъекций Ксолара.
Подготовил Дмитрий Демьяненкоо