27 березня, 2015
Назальные деконгестанты:
за и против
Лекарственная безопасность – это не отказ от применения лекарств,
а грамотное применение необходимого лекарства в нужный момент.
Sidney M. Wolf, Worst pills, Best pills.
Основным проявлением подавляющего большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха является отек слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки полости носа может быть следствием воспаления вирусного или же бактериального происхождения, аллергической реакции на респираторные аллергены. Особым состоянием, проявляющимся набуханием слизистой оболочки носовых раковин невоспалительного характера, следует считать вазомоторный (нейровегетативный) ринит. Несмотря на разницу патогенетических механизмов, при всех упомянутых состояниях проводится симптоматическая терапия деконгестантами.
Немного истории
Первое детальное описание надпочечников человека, включая точные рисунки на
медных гравюрах, сделал великий итальянский врач и анатом XVI века Бартоломео
Евстахий (1552). Физиологическая роль надпочечников прояснилась благодаря
клиническим наблюдениям Томаса Аддисона (1855), которого считают отцом
эндокринологии. Опыты по впрыскиванию вытяжки надпочечников животным были
проделаны рядом французских исследователей: Броун-Секаром, Самюэлем, Ланглуа.
Следует отметить, что почти все иностранные ученые считают, что честь
обнаружения гормона мозгового слоя надпочечников и выяснения его главных
физиологических эффектов принадлежит Джорджу Оливеру и Эдварду Шэферу (G.
Oliver, E.A. Schaefer, 1894). Независимо от них в 1894-1895 гг. наши
соотечественники Н.О. Цибульский и В.Ф. Симонович впервые подробно исследовали
физиологическое действие водных экстрактов из надпочечников. Было высказано
предположение, что эти железы выделяют в кровь какое-то вещество, участвующее в
регуляции функций сердечно-сосудистой и нервной систем. Одесский врач М. Мюльман
[1] впервые выделил из надпочечников бренцкатехин в чистом виде. А.Ф.
Маньковский [2] в основном подтвердил данные Н. Цибульского и предложил
применять вытяжку из надпочечников в случаях слабости сердечной деятельности и
угрожающего коллапса. В.В. Подвысоцкий [3] рекомендовал хирургам «держать эту
вытяжку на столе при операциях и в случае остановки сердца от хлороформа
немедленно вводить ее».
Врачи разных специальностей стали использовать экстракт надпочечников для
лечения болезни Аддисона, при рахите, желудочных и маточных кровотечениях,
гематурии, сердечной недостаточности, базедовой болезни; его применяли также и
местно для лечения конъюнктивита, кератита, ирита. Вытяжка из надпочечников
сразу нашла широкое применение в лечении заболеваний дыхательной системы:
острого и хронического бронхита, отека легких, стеноза гортани, астмы и
кровохарканья. В оториноларингологии эта вытяжка использовалась для лечения
различных форм ринитов (сенная лихорадка, вазомоторный ринит), ангин, синуситов
и даже храпа. Было замечено, что экстракт надпочечников вызывает выраженный
анемизирующий гемостатический эффект, в связи с чем он начал активно
использоваться в ринохирургии для предоперационной анемизации слизистой оболочки.
В 1897 г. Абель сообщил о получении из надпочечников овец активного вещества,
которое быстро повышало кровяное давление и частоту сердечных сокращений,
улучшало проходимость дыхательных путей. Полученному гормону он дал название «эпинефрин».
Американец японского происхождения Джокичи Такамине разработал технологию
получения активного вещества мозгового слоя надпочечника. Это был первый гормон,
выделенный в кристаллическом виде. Такамине назвал его «адреналин» и первым
получил патент США на активное вещество мозгового слоя надпочечника. Спор о том,
кому принадлежит честь открытия адреналина (Абелю или Такамине), по мнению Г.
Глязера [4], неразрешим и сегодня.
В газете «Русский врач» (1902, № 39, с. 1414) в обзоре зарубежной медицинской
периодики приводятся показания к применению адреналина при отравлениях морфием,
опием и другими наркотическими веществами. Как сосудосуживающее и
кровоостанавливающее средство адреналин нашел главное применение в ларингологии
и особенно в офтальмологии. В том же номере газеты «Русский врач» М.С.
Жирмунский [5] делится опытом применения адреналина при «носовых и горловых
болезнях». Он отмечает кровоостанавливающее действие его при носовых
кровотечениях и облегчение диагностики: «При болезнях горла адреналин дает
возможность легко отличить покраснение при остром воспалении от более
значительного набухания, которое действию адреналина не поддается».
С введением в клиническую практику растворов новокаина и сочетания его с
адреналином начали быстро совершенствоваться известные и предлагаться новые
способы местного обезболивания: инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая,
внутривенная, интралигаментарная анестезии, блокады в различных областях.
Конечно, не все шло гладко. Уже тогда было известно, что у человека доза
адреналина 0,2-0,3 мг вызывает чувство стеснения в груди и одышку. Это
свидетельствовало о высокой токсичности адреналина. Действительно, применение
его во врачебной практике неоднократно приводило к смертельным осложнениям. С.С.
Юдин [6] для примера приводит случаи осложнений, описанные Freudenthal (1912):
«Hubbard впрыскивал 10-12 капель адреналина 1:1000 в носовую полость; вдруг
бледность, остановка сердца и дыхания, смерть; Sheedy для тонзиллэктомии
впрыснул больному 15 капель адреналина 1:1000; через пол-минуты коллапс, смерть.
У самого Freudenthal 26-летний здоровый мужчина погиб через несколько секунд
после впрыскивания 10 капель адреналина 1:1000 под слизистую носовой перегородки».
Первая смерть от злоупотребления адреналином была описана в годы первой мировой
войны у фельдшера, который систематически вводил себе подкожно адреналин для
получения эйфорического эффекта [8].
Физиологическая роль мозгового вещества надпочечников и адреналина заключается в
усилении и генерализации эффектов возбуждения симпатической нервной системы.
Повышенная секреция адреналина, вызванная страхом или гневом, приводит к
увеличению частоты сердечных сокращений, повышению артериального давления,
расширению бронхов, гипергликемии. Все описанные эффекты адреналина способствуют
выживанию организма в неблагоприятных условиях (необходимость усиленной мышечной
деятельности, опасность кровопотери, охлаждение и т.д.). Недаром адреналин
называют «гормоном тревоги», выделяемым в условиях «борьбы и бегства». Кеннон, а
затем Л.А. Орбели и А.Г. Гинецинский придавали симпатико-адреналовой системе
большое значение в сохранении гомеостаза, в приспособлении физиологических и
биохимических процессов к потребностям данного момента (П.Ю. Столяренко) [7].
Начиная с работ Альквиста (1948) упоминается наличие двух типов адренорецепторов:
a и b. В 1977 г. Бертельзен и Петтингер установили наличие a1- и a2-рецепторов,
а в 1989 г. Эморине и соавт. выделили b3-адренорецепторы (П.Ю. Столяренко,
2006).
Адреналин нашел широкое применение в медицинской практике: в хирургии – для
остановки кровотечений и повышения эффективности, длительности и безопасности
местной анестезии; в терапии – для купирования приступов бронхиальной астмы; в
эндокринологии – при передозировке инсулина и гипогликемической коме; в
офтальмологии – для снижения внутриглазного давления при открытоугольной
глаукоме; в оториноларингологии – в качестве денконгестанта; в аллергологии –
при отеке гортани, аллергических реакциях немедленного типа на лекарственные
вещества, сыворотки и другие аллергены; в анестезиологии и реаниматологии – при
аллергических реакциях во время анестезии, при остановке сердца, для устранения
атриовентрикулярного блока.
Топические назальные деконгестанты
Назальными деконгестантами (от congestion – закупорка, застой) называют
группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости
носа. Являясь симпатомиметиками, деконгестанты вызывают стимуляцию
адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием
обратимого спазма.
В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические)
деконгестанты. Классификация топических сосудосуживающих препаратов представлена
в таблице.
Чем, помимо химического состава, отличаются топические деконгестанты друг от
друга? Во-первых, формой выпуска (капли, спреи, эмульсии, гели); во-вторых,
возрастными ограничениями их применения; в третьих, продолжительностью действия
и кратностью приема.
По продолжительности действия назальные деконгестанты группы a2-адреномиметиков
делятся на препараты:
· короткого действия (до 4-6 ч) – нафазолин, тетризолин и инданазолин;
· средней продолжительности (8-10 ч) – ксилометазолин;
· длительного действия (до 12 ч) – оксиметазолин.
Производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются
непродолжительным сосудосуживающим действием (не более 4-6 ч), что требует более
частого их использования – до 4 раз в сутки. Установлено, что среди всех
назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие
на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. Следует отметить, что в
ряде стран производные нафазолина не рекомендованы для использования в
педиатрической практике [9]. В Украине применение 0,025-0,05% раствора
нафазолина разрешается у детей старше года. Также на фармацевтическом рынке
представлены препараты нафазолина в виде эмульсии, которая обеспечивает более
продолжительный сосудосуживающий эффект, чем водный раствор.
К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8-10 ч)
относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для
применения у новорожденных, младенцев и у детей первых 2 лет жизни. Детям в
возрасте от 2 до 12 лет можно назначать 0,05% раствор ксилометазолина, старше 12
лет – 0,1% раствор [13]. Учитывая продолжительность действия препаратов,
кратность их применения не должна превышать 3 раз в сутки. Ксилометазолин
выпускается в виде назальных капель, спреев и гелей.
Производные оксиметазолина относятся к топическим сосудосуживающим препаратам,
продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 10-12 ч. Благодаря
этому клинический эффект достигается при более редком введении – обычно
достаточно использовать их 2 раза в сутки. Кроме того, они эффективны в более
низкой концентрации, чем другие местные деконгестанты, поэтому разрешены к
применению у новорожденных и детей первого года жизни (0,01 и 0,025% растворы
оксиметазолина). Препараты оксиметазолина выпускаются в форме назальных капель и
спреев.
Назальные формы фенилэфрина, который избирательно стимулирует a1-адренорецепторы
кавернозной венозной ткани слизистой оболочки носа, считаются в настоящее время
наиболее безопасными. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом (длительность –
до 6 ч), это лекарственное средство не вызывает значительного снижения кровотока
в слизистой оболочке носовой полости и реже провоцирует развитие «синдрома
рикошета». Пациентам в возрасте до 2 лет рекомендованы препараты с концентрацией
фенилэфрина 0,125% (до 1 года – по 1 капле через каждые 6 ч). Детям от 2 лет и
старше, а также взрослым можно назначать спрей и капли, в которых концентрация
фенилэфрина в два раза выше – 0,25%.
В оториноларингологической практике применяются также комбинированные назальные
деконгестанты, в состав которых, помимо сосудосуживающего вещества, входят
компоненты, обладающие противоаллергическим, муколитическим,
противовоспалительным или антибактериальным действием.
В настоящее время считается, что предпочтение следует отдавать назальным
деконгестантам в виде спрея. Это объясняется тем, что такая лекарственная форма
более удобна в использовании; обеспечивает равномерное орошение слизистой
оболочки носа; точное дозирование препарата снижает риск передозировки и
развития побочных эффектов. С.В. Рязанцев отмечает: «Большое значение имеет
форма выпуска препарата. Носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее
большинство деконгестантов, практически невозможно дозировать, так как большая
часть введенного раствора стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не
только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза
передозировки препарата. В этом плане намного более выгодным выглядит назначение
дозированных аэрозолей, разрешенных к применению у пациентов старше 6 лет».
До недавнего времени применение спреев в педиатрической практике было ограничено
(рекомендовались детям старше 6 или даже 12 лет). Сейчас зарегистрированы
назальные деконгестанты в виде спреев, применение которых разрешено у детей
старше 2 лет (с помощью взрослых).
До настоящего времени остается еще целый ряд нерешенных вопросов, касающихся
применения топических назальных деконгестантов. Если в некоторых странах
назальные топические деконгестанты вообще не рекомендованы детям до 12 лет, то в
Украине некоторые из них разрешено применять даже у новорожденных. К тому же в
инструкциях разных производителей приводятся различные возрастные ограничения
для применения назальных деконгестантов одной группы. Детям раннего возраста
рекомендуется назначать назальные деконгестанты в виде капель, хотя именно в
этой лекарственной форме препараты очень сложно точно дозировать. Остается
открытым и вопрос влияния топических деконгестантов на функцию мерцательного
эпителия слизистой оболочки носовой полости. Ранее все исследователи сходились
во мнении, что эти препараты нарушают функцию мерцательного эпителия, однако в
последние годы появились публикации, в которых указывается, что некоторые
назальные деконгестанты (ксилиметазолин, фенилэфрин, оксиметазолин) якобы не
оказывают подобного действия.
Следует учитывать, что даже в разных отделах полости носа активность
мерцательного эпителия существенно отличается, поэтому эти данные должны быть
тщательно перепроверены. Неясным остается вопрос относительно профиля
безопасности фенилэфрина. С одной стороны, этот препарат оказывает не только
местный, но и системный сосудосуживающий эффект и для системного применения
разрешен только с 12 лет, а с другой – топические формы фенилэфрина считаются
наиболее безопасными и разрешены для применения у детей младше 2 лет (концентрация
фенилэфрина 0,125%).
Продолжение в следующем номере.