27 березня, 2015

Застосування Арбідолу в медико-профілактичних схемах адаптації першокласників до навчання

С.Л. Няньковський З настанням осінньо-зимового періоду серед дітей і дорослих істотно зростає захворюваність на гострі респіраторні інфекції (ГРІ), що становлять етіологічно неоднорідну групу надзвичайно поширених інфекційних захворювань, які об’єднує принципова спільність епідеміологічних закономірностей і патогенезу, подібність клінічних проявів і характерних ускладнень. Так, за даними різних авторів, на ГРІ припадає від 70 до 90% всієї інфекційної патології дитячого віку. Така висока частота захворювань респіраторного тракту у дітей пояснюється великою кількістю етіологічних факторів (віруси грипу, парагрипу, аденовіруси, риновіруси, реовіруси, герпевіруси, коронавіруси, пікорнавіруси, респіраторно-синцитіальні віруси, мікоплазми, хламідії, різноманітні бактерії), легкістю передачі збудника та його значною мінливістю, особливостями імунітету дитини [7, 10, 15, 17, 26, 28].
Серед етіологічних факторів ГРІ провідне місце посідають різноманітні віруси, які мають схильність до персистенції в дитячому організмі, можуть призводити до певної імуносупресії, погіршувати перебіг хронічних бактерійних інфекцій дихальних шляхів і запускати різноманітні механізми, які пізніше сприяють формуванню хронічної патології дорослого віку. На сьогодні відома значна кількість збудників (понад 250 типів), які належать до 9 різних груп вірусного походження, що здатні спричиняти розвиток гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Експерти ВООЗ підкреслюють, що останнім часом зберігається тенденція до постійного зростання рівня захворюваності, спричиненої цими інфекціями [7, 8, 11, 14, 26].
Близько третини дітей страждають на часті епізоди гострих респіраторних вірусних захворювань з високим ризиком формування хронічної патології [4, 14, 16]. Особливо це стосується дітей, які тільки почали відвідувати дитячі організовані колективи – дитячі садочки або школи, – через збільшення контактів з хворими дітьми і відсутність достатньої «імунологічної пам’яті». В Україні щороку реєструють 4,5-5 млн випадків ГРВІ і як наслідок – велику тривалість захворювання і багато пропусків шкільних занять [22].
Аналізуючи наукову літературу, можна зробити висновок, що сумарний ризик для здоров’я дітей від ГРВІ істотно переважає ризик від захворювань на грип, проти якого ведеться багаторічна планомірна боротьба і який викликає щорічну паніку серед населення і частини лікарів [7, 19, 26].
ГРВІ характеризуються різноманітністю клінічних проявів. Клінічна картина, за даними Ж.І. Возіанової, варіює від інапарантної інфекції або катару верхніх дихальних шляхів, іноді з кон’юнктивітами, стенозуючими ларинготрахеобронхітами, до тяжких форм захворювань із залученням серцево-судинної та центральної нервової системи [6, 7].
Враховуючи поширеність ГРВІ, певну складність верифікації діагнозу та практичну необхідність виділення з цієї групи захворювань саме з вірусною етіологією, під час постановки діагнозу ГРВІ академік Ж.І. Возіанова пропонує спиратися на певний комплекс клініко-інструментальних і лабораторних даних, характерних для всіх ГРВІ [7].
Слід враховувати, що на відміну від грипу зазвичай загальний стан дитини у разі розвитку ГРВІ рідко буває важким, захворювання піддається медикаментозному лікуванню та лікується переважно у домашніх умовах.
Загальновідомо, що медикаментозне лікування ГРІ має бути раннім і комплексним, з урахуванням етіології захворювання, його основних симптомів та ускладнень [2, 11, 26]. Найбільш ефективним методом у разі ГРІ в педіатрії беззаперечно вважають принцип етіотропного лікування, спрямованого на усунення основної причини захворювання [3, 25]. У той же час академік В.Г. Майданник підкреслює, що характерною рисою у лікуванні ГРВІ є поліпрагмазія, з призначенням значної кількості неефективних препаратів, тоді як для ефективного лікування слід визначити характер інфекції – вірусна чи бактеріальна. У разі підтвердження бактеріальної етіології інфекції зазвичай застосовують антибіотики, сульфаніламідні препарати, бактеріофаги, при вірусних інфекціях – інтерферони, індуктори інтерферонів та імунокоректори.
На думку В.Ф. Учайкіна та інших учених, оптимальні противірусні препарати мусять не тільки мати імуномоделюючий ефект, а й інгібувати вірусну реплікацію, стимулювати інтерфероногенез, підтримувати клітинний і гуморальний імунітет, бути доступними для широкого застосування [2, 3, 7, 10, 18].
Займаючись протягом останніх 10 років питаннями профілактики захворювань у школярів і покращанням їх адаптації до навчання, ми звертали увагу на пошук ефективних етіотропних препаратів, які можна було б застосовувати для профілактики та лікування ГРВІ у дітей шкільного віку, особливо початкових класів, з надійною противірусною та мінімальною негативною дією на клітини організму дитини. Це пояснюється тим, що ГРВІ значно впливають на формування шкільної дезадаптації дітей, призводять до частих пропусків занять, формування астенічного синдрому, вегетативного дисбалансу, погіршення якості навчання.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ для лікування грипу та ГРВІ застосовують препарати, які безпосередньо впливають на репродукцію вірусів. Це римантадин, подібний до нього амантадин та препарати другого покоління – інгібітори нейроамінідази: занамивір (інгаляції та краплі в ніс) та оселтамивір [4, 7, 10, 15, 25]. Відповідно до протоколу МОЗ України № 354 від 09.07.2004 з цією метою рекомендують такі препарати з противірусною дією: Арбідол (дітям віком за 2 роки), оселтамивір (дітям віком за 12 років у перші 2 дні захворювання, протягом 5 днів), римантадин (дітям віком за 7 років у перші 2 дні захворювання, протягом
3-5 днів).
Враховуючи, що римантадин ефективний тільки проти вірусу грипу типу А та має низку побічних ефектів, оселтамивір досить дорогий та часто викликає нудоту і блювання, ми зосередили увагу на препараті Арбідол, який, за даними літератури, ефективний і безпечний для лікування респіраторних вірусних інфекцій [2, 8, 15, 17, 18, 20, 23].
Арбідол створений у Росії, його ефективність і безпечність підтверджені у дослідженнях, проведених не тільки в Росії, а й у професора Алана Хею, який очолював Всесвітній центр ВООЗ із грипу у Лондонському національному інституті медичних досліджень [8, 9, 26].
Клінічні випробування Арбідолу проведено у провідних клініках Росії:
НДІ грипу РАМН (Санкт-Петербург), НДІ вірусології РАМН (Москва), НДІ ім. Пастера та НДІ ім. Н.Ф. Гамалеї РАМН, у відділенні вірусології та молекулярної біології Дитячого центру в Мемфісі (штат Теннесі, США) та інших клінічних центрах і науково-дослідних інститутах. У дослідженнях чітко показано противірусний, імуномоделюючий і антиоксидантний ефекти препарату, здатність Арбідолу попереджати бактеріальні ускладнення вірусних інфекцій, можливість впливати на конформаційні зміни гемаглютиніну вірусу грипу, перешкоджаючи ранній стадії репродукції вірусу на етапі з’єднання вірусів з оболонками ендосом, пригнічуючи трансляцію вірусспецифічних білків в інфікованих клітинах і репродукцію вірусів.
У відділенні вірусології та молекулярної біології Дитячого центру в Мемфісі установлено, що Арбідол пригнічує репродукцію не тільки «людських» вірусів, а й підтипів вірусу грипу (H1N1, H2N2, H3N2), пташиного грипу (H5N1), який у 2003-2004 рр. викликав спалах захворювань у країнах Азії.
В Україні ефективність використання Арбідолу в дітей описана у роботах професора С.А. Крамарева й І.Б. Єршової [17-19, 27].
Узагальнюючи літературні дані, можна зробити висновок, що ефективність застосування Арбідолу для неспецифічної профілактики грипу становить 50-70% (незалежно від штаму вірусу), ГРВІ – 70% незалежно від епідемічної ситуації у будь-яку пору року. Препарат має пряму противірусну дію, сприяє утворенню в організмі ендогенного інтерферону, впливає на гуморальний і Т-клітинний імунітет, нормалізуючи кількість субпопуляцій Т-лімфоцитів, посилює фагоцитарну активність макрофагів, збільшує вміст натуральних кілерів і має антиоксидантну дію. Препарат не має імуносупресивного ефекту відносно вироблення специфічних антитіл проти респіраторних вірусів. У разі профілактичного застосування Арбідолу зменшення чутливості або настання нечутливості організму до вірусів реєструється вже на першому тижні прийому препарату. Стандартний курс профілактичних засобів захищає дитину від грипу та ГРВІ протягом більше 3 місяців. Протипоказань до використання препарату немає. Арбідол застосовують без обмеження за віком пацієнтів (в Україні використовують у дітей віком понад 2 роки). Алергічні реакції на препарат відмічаються рідко.
У нашому дослідженні вивчалася ефективність застосування Арбідолу у школярів перших класів м. Львова у періоди підвищеного епідеміологічного ризику грипу та ГРВІ впродовж двох епідемічних сезонів 2006-2008 років.
ГРВІ – часті захворювання у школярів перших класів, що пов’язано з початком навчання, збільшенням навантаження та контактів з дітьми, які мають різноманітні, іноді незначні прояви ГРВІ. Епізоди ГРВІ та наступний астенічний синдром можна вважати серйозним фактором дезадаптації дитини до шкільного режиму, що погіршує здатність до навчання і негативно впливає на показники здоров’я.

Матеріали та методи
У відкритому порівняльному дослідженні, проведеному співробітниками кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького у 2006-2007 навчальному році, взяли участь 250 дітей віком 6-7 років, які навчалися у перших класах загальноосвітніх та спеціалізованих шкіл м. Львова, та 147 першокласників у 2007-2008 навчальному році. Профілактику ГРВІ та грипу починали у листопаді та проводили її протягом одного місяця. Арбідол призначали за стандартною рекомендованою схемою: 0,1 г 2 рази на тиждень (понеділок і четвер) упродовж 4 тижнів. У разі контакту дитини з хворим на грип або ГРВІ рекомендували застосовувати препарат по 0,1 г щоденно протягом 12 днів, після чого продовжувати його прийом за стандартною схемою (по 0,1 г двічі на тиждень упродовж 3 тижнів). Лікування епізодів грипу та ГРВІ пропонували проводити Арбідолом у дозі 0,1 г тричі на добу протягом 3 днів. У групі контролю профілактичні заходи щодо ГРВІ та грипу проводили без застосування Арбідолу.
Слід зазначити, що вже протягом першого року спостереження ми отримали переконливі дані щодо ефективності препарату: зменшення кількості випадків ГРВІ у школярів, середньої тривалості захворювання, ризику розвитку типових ускладнень (ураження легень, ЛОР-органів тощо), а також тривалості астенічного синдрому після перенесених захворювань. Саме це дозволило рекомендувати використання Арбідолу у запропонованих схемах адаптації учнів початкових класів до шкільного навчання та спробувати більш різнобічно оцінити ефективність цього препарату у запропонованих профілактично-оздоровчих комплексах [24].
У кінці 2007-2008 навчального року спостерігали за 147 першокласниками одної загальноосвітньої та двох спеціалізованих шкіл м. Львова згідно з положеннями муніципальної програми «Здоров’я школяра» (керівник програми – М.А. Іванова) із залученням працівників кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.
У перші дні перебування дітей у школі визначили їх готовність до навчання, параметри фізичного та психічного розвитку, наявність функціональних порушень і супутніх захворювань. Усіх першокласників розділили на дві групи: основну – 64 дитини (один клас загальноосвітньої та два класи спеціалізованої школи), за якими поглиблено спостерігали та проводили з ними різноманітні медичні адаптаційні та профілактичні заходи (профілактика вірусних інфекцій в епідеміологічний період з використанням Арбідолу, полівітамінно-мінеральних комплексів, корекція апетиту рослинним препаратом), та контрольну – 83 дитини (один клас загальноосвітньої та три класи спеціалізованої школи), за якими поглиблено спостерігали і проводили з ними загальноприйняті освітні та організаційні заходи.
Отримані дані оброблено методами описової та порівняльної статистики. Результати вважали вірогідними при р<0,05.

Результати та їх обговорення
Першокласники, за якими ми спостерігали, склали досить різнорідні за віком групи. Так, 12 дітям (8,2%) було 5,5-6 років, 68 (39,5%) – 6,1-6,5 року, 59 (40,1%) – 6,6-7 років, 15 (10,2%) – 7,1-7,5 року, 3 (2,0%) – 7,6-8 років. 95 першокласників (64,6%) на початку навчання мали гармонійний і 52 (35,4%) – дисгармонійний фізичний розвиток.
За результатами аналізу можна зробити висновок, що більшість дітей (72,7%) не відвідували дошкільні дитячі установи, що зменшує ймовірність формування противірусної імунологічної пам’яті через відсутність або обмеженість кількості випадків ГРВІ у минулому. Майже половина батьків цих дітей (56,5%) оцінювали свої матеріально-побутові умови як задовільні, 77,6% дітей харчувалися регулярно.
Під час аналізу ефективності профілактичного та лікувального застосування Арбідолу визначили, що 82,8% дітей основної групи у першому півріччі та 71,9% – у другому мали випадки ГРВІ, тоді як у контрольній групі всі 100% дітей перехворіли на ГРВІ протягом першого та другого півріччя навчання. Діти основної групи у першому півріччі в середньому пропустили 7,44±5,71 дня через гострі захворювання проти 13,29±5,49 дня у дітей контрольної групи (р<0,001). Подібну тенденцію спостерігали і в другому навчальному півріччі: 6,77±7,03 та 10,11±4,18 дня відповідно (р<0,01), що свідчить про ефективність застосованих профілактичних заходів (рис.).
Слід зазначити, що у дітей основної групи рідше спостерігали повторні ГРВІ та ускладнення, характерні для цих захворювань. Порівняно з дітьми контрольної групи коротшим був астенічний період, протягом якого відмічали збільшену втомлюваність дітей та інші ознаки шкільної дезадаптації.
Після профілактичного курсу прийому Арбідолу дітям основної групи з метою профілактики сезонного гіповітамінозу та підсилення природних захисних властивостей організму протягом 2 міс призначали розроблений для дітей цього віку полівітамінно-мінеральний комплекс з пробіотичними бактеріями.
Для аналізу сумісного впливу Арбідолу та полівітамінно-мінерального комплексу з пробіотичними бактеріями на імунні показники визначили рівень секреторного IgA (sIgA) у слині дітей основної та контрольної групи на початку використання препарату та через 2 міс після припинення його прийому.
Як свідчать дані таблиці 1, в обох групах дітей відбулося збільшення середнього значення показника вмісту секреторного IgA в слині. Проте у дітей основної групи, які протягом місяця отримували Арбідол та протягом 2 міс полівітаміни, рівень
sIgA в слині був істотно вищим, ніж у дітей контрольної групи, які не отримували цей препарат. Тенденцію до збільшення цього показника у школярів контрольної групи пояснюємо індивідуальною роботою з батьками та навчальним персоналом шкіл, що призвело до покращання певних характеристик оточення дитини як у школі, так і вдома.
Успішне навчання дітей – важливий показник їх адаптації до школи. Традиційно у школярів перших класів успішність оцінюється за чотирма градаціями: низька, середня, достатня і висока. Враховуючи, що рівень готовності до шкільного навчання на початку вересня у всіх класах був майже однаковий, оцінка успішності в кінці І та ІІ півріччя дозволяє зробити опосередковані висновки щодо ефективності не тільки педагогічної майстерності вчителів, а й запропонованих профілактично-оздоровчих комплексів. Зменшення епізодів захворювання призвело до зменшення пропусків занять, кращого засвоєння навчального матеріалу і, як наслідок, кращого рівня успішності школярів. Так, за даними дослідження, показники успішності були істотно кращими у дітей основної групи порівняно з показниками дітей контрольної групи (табл. 2).
Крім того, діти основної групи краще адаптувалися до навантажень за розрахунком індексу функціональних змін (Р.М. Баєвський і співавт., 1987) порівняно з дітьми контрольної групи, що свідчить про достатні резерви організму за мінімального ступеня напруження регуляторних механізмів у цих дітей.br>
Висновки
Таким чином, отримано статистично достовірні відмінності за показниками захворюваності на ГРІ та рівнем sIgA у дітей основної та контрольної груп, що свідчить про ефективність застосування Арбідолу в епідемічний період з профілактичною та лікувальною метою, доцільність його включення у профілактично-оздоровчі схеми у школярів. Враховуючи, що діти, які приймали Арбідол, менше хворіли та, відповідно, менше пропускали занять у школі у випадку ГРВІ, у них менше тривав астенічний синдром і вони швидко включалися у навчання в школі, можна зробити висновок, що за певними ознаками Арбідол можна віднести до препаратів, які зменшують ризик розвитку дезадаптації школярів. У дослідженнях не відмічено побічних ефектів від застосування Арбідолу.
За підсумками досліджень Арбідол можна рекомендувати для широкого застосування у профілактиці грипу та ГРВІ у школярів.

Література
1. Антиоксидантные свойства арбидола и его структурных аналогов/ О.В. Васильева, О.Б. Любицкий, Т.А. Гуськова и др.// Вопр. мед. химии. – 1999. – № 4. – С. 24-27.
2. Арбидол – новое средство для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей / Беляев А.Л., Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н. и др. // Вестник РАМН – 1996. – № 8. – С. 34-37.
3. Арбидол в профилактике и лечении гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у детей /Учайкин В.Ф., Шустер А.М., Кладова О.В. и др. // Педиатрия. 2002. – № 6. – С. 1-4.
4. Белов А.Б. Актуальные вопросы профилактики гриппа в свете современной эпидемиологической и эпизоотической ситуации // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций. – Санкт-Петербург. – 2004. – С. 14-146.
5. Борисова А.М., Артемова О.П., Заболотникова О.Д. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения арбидола у больных вторичными иммунодефицитами.// Иммунология. – 1996. – № 2. – С. 58-61.
6. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. Том. 1. – К.: Здоров’я, 2000. – 904 с.
7. Возіанова Ж.І. Гостре респіраторне захворювання – проблема з багатьма невідомими // http://m-l.com.ua/ issues.php?aid=108
8. Волчек И.В. Арбидол как средство профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (обзор клинических испытаний).
9. Гуськова Т.А., Глушков Р.Г. Арбидол (иммуномодулятор, индуктор интерферона, антиоксидант) / УХЛС – ВНИХФИ. М., 2001. – 28 с.
10. Дзюблик І.В., Широбоков В.П. Грип та його профілактика: Навчальний посібник.– Олпрінт. – Київ. – 2004. – 194 с.
11. Ершов Ф.А. Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВИ // Фармацевтический вестник. – 2003. – № 39. – С. 12-14.
12. Изучение иммуномодулирующей активности арбидола // Е.П. Селькова, И.Ю. Грачева, Т.П. Готвянская и др. / РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 16-17. – C. 5-10.
13. Камышенцев М.В. Грипп: пути решения проблемы. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. 240 с.
14. Карпухин Г.И. Острые негриппозные респираторные инфекции. – К.: Гиппократ, 1996. – 320 с.
15. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ / Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В. и др. // Качественная клиническая практика. – 2002. – Спецвыпуск. Профилактика и лечение ОРВИ. – С. 2-23.
16. Коровина Н.А. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. – М., 2003 – 267 с.
17. Крамарев С.А. Современные подходы к лечению гриппа и ОРВИ у детей. – Здоров’я України. – 2004. – № 21. – с. 106.
18. Крамарев С.А., Палатная Л.А. Противовирусный препарат Арбидол – Ленс для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа у детей. Новости медицины и фармации. – 2003. – № 16(156). – С. 1-4.
19. Крамарев С.А., Палатная Л.А., Литус В.И. Опыт применения арбидола при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ у детей на Украине. – РМЖ. – 2003. – Т. 21, № 21. – С. 17-20.
20. Ленева И. Новые возможности медицины для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. http:// www.arbidol.ru/article01.html.
21. Механизмы иммуномодулирующего действия арбидола / Р.Г. Глушков, Т.А. Гуськова, Л.Ю. Крылова и др. // Вестн. РАМН. – 1999. – № 3. – С. 36-40.
22. Мироненко А.П. Стан специфічної профілактики грипу в Україні та деякі її економічні аспекти // Сучасні інфекції. – 2001. – № 2. – С. 117-119.
23. Молекулярно-биологические особенности действия арбидола – нового противовирусного препарата / Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др. // Химико-фармацевтический журн. – 1992. – № 2. – С. 8-15.
24. Няньковський С.Л. Яцула М.С Застосування Арбідолу для профілактики і лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у школярів. Здоров’я України. – 2007. – № 18/1.– С. 68-69.
25. Организационно-методические подходы к совершенствованию профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ// Е.П. Селькова, В.Ф Учайкин, В.И. Шумилов и др./ РМЖ. – 2002. – Т.2. – С. 3-7.
26. Применение Арбидола и амиксина в качестве этиотропной терапии гриппа и ОРВИ у детей / В.Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, С.Г. Чешик и др. // Педиатрия. – 2004. – № 5. –С.73-78.
27. Проблемы острых респираторных заболеваний в педиатрии // И.Б. Ершова, Е.Н. Кунегина, В.И. Литус и др. /Здоровье Украины. – 2003. – № 21-23. – С. 33.
28. Противовирусный препарат Арбидол как перспектива этиотропной терапии ротовирусной инфекции у детей / В.Ф. Учайкин, А.А. Новокшонов, О.Н. Тихонова и др. //Детские инфекции. – 2004. – № 8. – С. 34-39.
29. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях// Клин. антимикроб. химиотер. – 2001. – Т. 3, № 1-2. – С. 5-12.
30. Суринов Б.П., Карпова Н.А., Кулиш Ю.С. Иммуномодулирующие свойства арбидола. // Хим-фарм. журнал, 1995. – № 3. – С. 14-55.

Номер: № 2/1 Лютий - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»