7 вопросов

27.03.2015

В настоящее время не прекращаются поиски новых направлений в профилактике и лечении сахарного диабета (СД), распространенность которого неуклонно растет во всем мире.
О достижениях мировой диабетологии, надеждах и перспективах эндокринологов нашему корреспонденту рассказал руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор
Борис Никитич Маньковский.

Борис Никитич Маньковский– Какие вопросы в области современной диабетологии наиболее актуальны?
– Главными вопросами в клинической диабетологии на сегодня являются:
• раннее выявление больных СД 2 типа;
• адекватный контроль уровня гликемии, направленный на достижение нормальных значений этого показателя;
• своевременное выявление осложнений СД.
В отличие от СД 1 типа, для которого характерна яркая манифестация на самых первых этапах, СД 2 типа на протяжении длительного времени протекает бессимптомно.
В связи с этим ранняя диагностика заболевания требует активного подхода и создания системы скрининга, которая позволит выявлять больных на ранних стадиях с учетом существующих факторов риска.
В настоящее время известно, что поддержание нормогликемии способствует снижению и устранению риска развития осложнений СД. Поэтому у пациентов с СД 1 и 2 типа необходимо проводить постоянный контроль уровня гликемии с целью достижения компенсации заболевания, что не всегда удается в рутинной клинической практике.
Своевременное выявление осложнений СД способствует раннему назначению лечения и замедлению прогрессирования таких серьезных осложнений, как ретино- и нефропатия.

– Сегодня активно обсуждается необходимость проведения скрининга с целью раннего выявления СД и предшествующих ему состояний. Какие же критерии должны взять на вооружение врачи?
– У пациентов с факторами риска развития СД необходимо активно проводить определение содержания глюкозы в плазме венозной крови.
Следует помнить, что к факторам риска возникновения этого заболевания относятся:
• повышенная масса тела и ожирение (индекс массы тела >27 кг/м2);
• отягощенный семейный анамнез;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• для женщин – данные о рождении ребенка весом >4 кг и наличие в анамнезе гестационного диабета.
У пациентов этих категорий целесообразно контролировать уровень глюкозы в плазме венозной крови ежегодно.
Относительно целесообразности проведения теста на толерантность к глюкозе в настоящее время не выработано единого мнения: согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, такой подход является оправданным, тогда как Американская диабетическая ассоциация отказалась от его использования.
Необходимо подчеркнуть, что измерение уровня глюкозы с помощью глюкометра является оптимальным методом самоконтроля для пациентов с СД. Однако использование такого метода для выявления гипергликемии с профилактической целью не рекомендуется в связи с наличием погрешности в показаниях этих приборов до 15-20%.

– Какие исследования, проводившиеся в последние годы в лечении СД, наиболее важны для клинической практики?
– 2008 год можно назвать эпохальным в области клинической диабетологии и эндокринологии. В этом году медицинской общественности были представлены результаты трех крупных клинических исследований в лечении СД 2 типа: ADVANCE, ACCORD и VADT.
Во всех исследованиях рассматривался вопрос о возможности снижения риска развития осложнений СД 2 типа путем контроля уровня гликемии и интенсивной сахароснижающей терапии. Тем не менее пути достижения одной и той же цели в перечисленных исследованиях были разными.
Так, в исследовании ACCORD и в определенной степени в исследовании VADT применяли не просто интенсивную, а агрессивную сахароснижающую терапию. Такой подход оказался эффективным в плане снижения уровня гликозилированного гемоглобина; однако в отношении улучшения прогноза у пациентов не только не продемонстрировал эффективность, но и явился причиной повышения уровня смертности больных на 22% в исследовании ACCORD.
В связи с этим очень важными являются результаты крупнейшего в области мировой диабетологии исследования ADVANCE, в котором применяли интенсивную, но не агрессивную сахароснижающую терапию на основе Диабетона MR, что приводило к постепенному снижению уровня гликозилированного гемоглобина.
В целом в исследовании ADVANCE были достигнуты очень хорошие показатели уровня глюкозы, средний уровень гликозилированного гемоглобина в результате лечения составил 6,5%. При этом не только не отмечено повышения уровня смертности пациентов, но и достигнуто снижение риска микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа на 10%, нефропатии – на 21%, сердечно-сосудистой смертности – на 12%.

– Каким образом следует использовать полученные данные при ведении пациентов с СД 2 типа?
– Можно констатировать, что толерантный, но настойчивый подход к снижению уровня глюкозы дает ощутимые результаты в отношении снижения риска осложнений СД 2 типа.
Данные последних исследований являются основанием для стремления в повседневной клинической практике к снижению уровня гликозилированного гемоглобина до 6,5% или достижению нормальных показателей уровня глюкозы у пациентов с СД 2 типа. Однако это снижение не должно быть резким и агрессивным. На сегодня нельзя считать оправданным включение в схему лечения всех имеющихся в арсенале сахароснижающих средств на первых этапах терапии. Сахароснижающая терапия должна проводиться поэтапно, с постепенной интенсификацией лечения и постоянным контролем уровня глюкозы.

– Какие новые препараты для лечения СД 2 типа появились в последнее время? Какую нишу в этой сфере они занимают?
– Ранее список используемых в лечении этого заболевания препаратов состоял из производных сульфонилмочевины, глинидов, бигуанидов (метформин), ингибиторов b-глюкозидазы (акарбоза), тиазолиндионов.
За последние годы арсенал лекарственных средств пополнился принципиально новыми эффективными препаратами.
К новому классу медикаментов, применяемых в лечении СД 2 типа, относятся:
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (экзенатид);
• ингибиторы фермента дипептидазы-4 (витаглиптин и ситаглиптин).
Эти препараты, влияющие на систему гормонов-инкретинов, отличаются от других противодиабетических лекарственных средств механизмом действия и применяются в комбинированном лечении СД 2 типа вместе с производными сульфонилмочевины и метформином с целью усиления сахароснижающего эффекта.

– Какие методы профилактики развития СД признаны на сегодня наиболее эффективными?
– Говоря о методах профилактики СД, мы также основываемся на данных клинических исследований.
В крупнейшем исследовании Diabetes Prevention Program (2002), проведенном в США, были изучены возможности снижения риска развития СД 2 типа у пациентов с предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и избыточной массой тела) при помощи различных подходов.
В этом исследовании было показано, что изменение образа жизни у данной категории пациентов (нормализация массы тела, повышение двигательной активности) уменьшает риск развития новых случаев СД 2 типа на 58%. Стоит отметить, что в группе пациентов, в которой использовался медикаментозный подход и применялся метформин, удалось достичь снижения такого риска всего на 31%.
В другом исследовании, проводившемся в Финляндии (Finnish Diabetes Prevention, 2001), были получены подобные результаты: модификация образа жизни пациентов с НТГ и повышенным индексом массы тела также снизила риск развития новых случаев СД 2 типа на 58%.
Таким образом, в этих исследованиях подход, не требующий экономических затрат, оказался более эффективным по сравнению с медикаментозным методом профилактики развития СД 2 типа.
В более позднем исследовании DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) было показано, что применение препарата группы тиазолидиндионов – розиглитазона – в суточной дозе 8 мг вместе с изменением образа жизни достоверно снижает риск развития СД более чем на 60% по сравнению с плацебо у пациентов из группы высокого риска.
Однако остается нерешенным вопрос о том, предотвращаем ли мы СД 2 типа, назначая сахароснижающую терапию у пациентов с НТГ, или же просто начинаем раннее лечение заболевания.
Это крайне важно, поскольку при таком раннем начале лечения СД 2 типа необходимо в первую очередь обсуждать вопрос о соотношении польза/риск в конкретном клиническом случае, учитывая как стоимость лечения, так и его побочные эффекты.
Поэтому самым эффективным и безопасным подходом в профилактике СД 2 типа считается модификация образа жизни, предполагающая увеличение двигательной активности, изменение характера питания, нормализацию массы тела.

– С чем связаны ожидания и надежды специалистов в области клинической диабетологии и эндокринологии?
– Во-первых, ожидается расшифровка механизмов развития СД 1 типа и разработка новых направлений в профилактике этого заболевания. Сегодня ведется поиск новых эффективных методов лечения СД 1 типа, направленных на подавление аутоиммунной агрессии против b-клеток поджелудочной железы с целью сохранения их максимально возможного количества и улучшения течения заболевания. В настоящее время в этом направлении проводятся клинические исследования.
В одном из таких международных исследований принимают участие и украинские клинические центры. В этом исследовании на фоне инсулинотерапии применяются принципиально новые препараты, воздействующие на иммунную систему, с помощью которых предполагается достичь максимального сохранения b-клеток поджелудочной железы и выработки собственного инсулина.
Большие надежды в плане решения проблемы инсулинзависимого диабета возлагаются на исследования в области стволовых клеток. В то же время, изучая накопленные в этой научной сфере данные, следует ориентироваться на результаты авторитетных исследований. На сегодня мы располагаем только данными экспериментальных исследований, которые нельзя экстраполировать в клиническую практику.
В области СД 2 типа отечественные специалисты ожидают расширения на украинском рынке спектра новых противодиабетических лекарственных средств. Один из таких препаратов – экзенатид – уже зарегистрирован в Украине.
Сегодня диабетологическая наука уверенно идет вперед, накопленный научный потенциал в области профилактики и лечения СД является достаточно высоким; его использование в полной мере позволяет достичь хороших результатов в отношении снижения риска развития осложнений заболевания и обеспечения активного образа жизни пациентов с СД.
Для Украины важнейшей задачей является введение эффективной системы скрининга больных СД 2 типа, а также грамотное и активное применение имеющихся в арсенале противодиабетических препаратов, что будет способствовать более эффективному лечению и достижению компенсации СД у пациентов.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...