27 березня, 2015
7 вопросов
В настоящее время не прекращаются поиски новых направлений в профилактике
и лечении сахарного диабета (СД), распространенность которого неуклонно растет
во всем мире.
О достижениях мировой диабетологии, надеждах и перспективах эндокринологов
нашему корреспонденту рассказал руководитель отдела профилактики и лечения
сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и
трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук,
профессор
Борис Никитич Маньковский.
– Какие вопросы в области современной диабетологии наиболее актуальны?
– Главными вопросами в клинической диабетологии на сегодня являются:
• раннее выявление больных СД 2 типа;
• адекватный контроль уровня гликемии, направленный на достижение нормальных
значений этого показателя;
• своевременное выявление осложнений СД.
В отличие от СД 1 типа, для которого характерна яркая манифестация на самых
первых этапах, СД 2 типа на протяжении длительного времени протекает
бессимптомно.
В связи с этим ранняя диагностика заболевания требует активного подхода и
создания системы скрининга, которая позволит выявлять больных на ранних стадиях
с учетом существующих факторов риска.
В настоящее время известно, что поддержание нормогликемии способствует снижению
и устранению риска развития осложнений СД. Поэтому у пациентов с СД 1 и 2 типа
необходимо проводить постоянный контроль уровня гликемии с целью достижения
компенсации заболевания, что не всегда удается в рутинной клинической практике.
Своевременное выявление осложнений СД способствует раннему назначению лечения и
замедлению прогрессирования таких серьезных осложнений, как ретино- и нефропатия.
– Сегодня активно обсуждается необходимость проведения скрининга с целью раннего
выявления СД и предшествующих ему состояний. Какие же критерии должны взять на
вооружение врачи?
– У пациентов с факторами риска развития СД необходимо активно проводить
определение содержания глюкозы в плазме венозной крови.
Следует помнить, что к факторам риска возникновения этого заболевания относятся:
• повышенная масса тела и ожирение (индекс массы тела >27 кг/м2);
• отягощенный семейный анамнез;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• для женщин – данные о рождении ребенка весом >4 кг и наличие в анамнезе
гестационного диабета.
У пациентов этих категорий целесообразно контролировать уровень глюкозы в плазме
венозной крови ежегодно.
Относительно целесообразности проведения теста на толерантность к глюкозе в
настоящее время не выработано единого мнения: согласно рекомендациям Всемирной
организации здравоохранения, такой подход является оправданным, тогда как
Американская диабетическая ассоциация отказалась от его использования.
Необходимо подчеркнуть, что измерение уровня глюкозы с помощью глюкометра
является оптимальным методом самоконтроля для пациентов с СД. Однако
использование такого метода для выявления гипергликемии с профилактической целью
не рекомендуется в связи с наличием погрешности в показаниях этих приборов до
15-20%.
– Какие исследования, проводившиеся в последние годы в лечении СД, наиболее
важны для клинической практики?
– 2008 год можно назвать эпохальным в области клинической диабетологии и
эндокринологии. В этом году медицинской общественности были представлены
результаты трех крупных клинических исследований в лечении СД 2 типа: ADVANCE,
ACCORD и VADT.
Во всех исследованиях рассматривался вопрос о возможности снижения риска
развития осложнений СД 2 типа путем контроля уровня гликемии и интенсивной
сахароснижающей терапии. Тем не менее пути достижения одной и той же цели в
перечисленных исследованиях были разными.
Так, в исследовании ACCORD и в определенной степени в исследовании VADT
применяли не просто интенсивную, а агрессивную сахароснижающую терапию. Такой
подход оказался эффективным в плане снижения уровня гликозилированного
гемоглобина; однако в отношении улучшения прогноза у пациентов не только не
продемонстрировал эффективность, но и явился причиной повышения уровня
смертности больных на 22% в исследовании ACCORD.
В связи с этим очень важными являются результаты крупнейшего в области мировой
диабетологии исследования ADVANCE, в котором применяли интенсивную, но не
агрессивную сахароснижающую терапию на основе Диабетона MR, что приводило к
постепенному снижению уровня гликозилированного гемоглобина.
В целом в исследовании ADVANCE были достигнуты очень хорошие показатели уровня
глюкозы, средний уровень гликозилированного гемоглобина в результате лечения
составил 6,5%. При этом не только не отмечено повышения уровня смертности
пациентов, но и достигнуто снижение риска микро- и макрососудистых осложнений СД
2 типа на 10%, нефропатии – на 21%, сердечно-сосудистой смертности – на 12%.
– Каким образом следует использовать полученные данные при ведении пациентов с
СД 2 типа?
– Можно констатировать, что толерантный, но настойчивый подход к снижению уровня
глюкозы дает ощутимые результаты в отношении снижения риска осложнений СД 2 типа.
Данные последних исследований являются основанием для стремления в повседневной
клинической практике к снижению уровня гликозилированного гемоглобина до 6,5%
или достижению нормальных показателей уровня глюкозы у пациентов с СД 2 типа.
Однако это снижение не должно быть резким и агрессивным. На сегодня нельзя
считать оправданным включение в схему лечения всех имеющихся в арсенале
сахароснижающих средств на первых этапах терапии. Сахароснижающая терапия должна
проводиться поэтапно, с постепенной интенсификацией лечения и постоянным
контролем уровня глюкозы.
– Какие новые препараты для лечения СД 2 типа появились в последнее время? Какую
нишу в этой сфере они занимают?
– Ранее список используемых в лечении этого заболевания препаратов состоял из
производных сульфонилмочевины, глинидов, бигуанидов (метформин), ингибиторов b-глюкозидазы
(акарбоза), тиазолиндионов.
За последние годы арсенал лекарственных средств пополнился принципиально новыми
эффективными препаратами.
К новому классу медикаментов, применяемых в лечении СД 2 типа, относятся:
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (экзенатид);
• ингибиторы фермента дипептидазы-4 (витаглиптин и ситаглиптин).
Эти препараты, влияющие на систему гормонов-инкретинов, отличаются от других
противодиабетических лекарственных средств механизмом действия и применяются в
комбинированном лечении СД 2 типа вместе с производными сульфонилмочевины и
метформином с целью усиления сахароснижающего эффекта.
– Какие методы профилактики развития СД признаны на сегодня наиболее
эффективными?
– Говоря о методах профилактики СД, мы также основываемся на данных клинических
исследований.
В крупнейшем исследовании Diabetes Prevention Program (2002), проведенном в США,
были изучены возможности снижения риска развития СД 2 типа у пациентов с
предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и избыточной массой тела)
при помощи различных подходов.
В этом исследовании было показано, что изменение образа жизни у данной категории
пациентов (нормализация массы тела, повышение двигательной активности) уменьшает
риск развития новых случаев СД 2 типа на 58%. Стоит отметить, что в группе
пациентов, в которой использовался медикаментозный подход и применялся метформин,
удалось достичь снижения такого риска всего на 31%.
В другом исследовании, проводившемся в Финляндии (Finnish Diabetes Prevention,
2001), были получены подобные результаты: модификация образа жизни пациентов с
НТГ и повышенным индексом массы тела также снизила риск развития новых случаев
СД 2 типа на 58%.
Таким образом, в этих исследованиях подход, не требующий экономических затрат,
оказался более эффективным по сравнению с медикаментозным методом профилактики
развития СД 2 типа.
В более позднем исследовании DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril
and rosiglitazone Medication) было показано, что применение препарата группы
тиазолидиндионов – розиглитазона – в суточной дозе 8 мг вместе с изменением
образа жизни достоверно снижает риск развития СД более чем на 60% по сравнению с
плацебо у пациентов из группы высокого риска.
Однако остается нерешенным вопрос о том, предотвращаем ли мы СД 2 типа, назначая
сахароснижающую терапию у пациентов с НТГ, или же просто начинаем раннее лечение
заболевания.
Это крайне важно, поскольку при таком раннем начале лечения СД 2 типа необходимо
в первую очередь обсуждать вопрос о соотношении польза/риск в конкретном
клиническом случае, учитывая как стоимость лечения, так и его побочные эффекты.
Поэтому самым эффективным и безопасным подходом в профилактике СД 2 типа
считается модификация образа жизни, предполагающая увеличение двигательной
активности, изменение характера питания, нормализацию массы тела.
– С чем связаны ожидания и надежды специалистов в области клинической
диабетологии и эндокринологии?
– Во-первых, ожидается расшифровка механизмов развития СД 1 типа и разработка
новых направлений в профилактике этого заболевания. Сегодня ведется поиск новых
эффективных методов лечения СД 1 типа, направленных на подавление аутоиммунной
агрессии против b-клеток поджелудочной железы с целью сохранения их максимально
возможного количества и улучшения течения заболевания. В настоящее время в этом
направлении проводятся клинические исследования.
В одном из таких международных исследований принимают участие и украинские
клинические центры. В этом исследовании на фоне инсулинотерапии применяются
принципиально новые препараты, воздействующие на иммунную систему, с помощью
которых предполагается достичь максимального сохранения b-клеток поджелудочной
железы и выработки собственного инсулина.
Большие надежды в плане решения проблемы инсулинзависимого диабета возлагаются
на исследования в области стволовых клеток. В то же время, изучая накопленные в
этой научной сфере данные, следует ориентироваться на результаты авторитетных
исследований. На сегодня мы располагаем только данными экспериментальных
исследований, которые нельзя экстраполировать в клиническую практику.
В области СД 2 типа отечественные специалисты ожидают расширения на украинском
рынке спектра новых противодиабетических лекарственных средств. Один из таких
препаратов – экзенатид – уже зарегистрирован в Украине.
Сегодня диабетологическая наука уверенно идет вперед, накопленный научный
потенциал в области профилактики и лечения СД является достаточно высоким; его
использование в полной мере позволяет достичь хороших результатов в отношении
снижения риска развития осложнений заболевания и обеспечения активного образа
жизни пациентов с СД.
Для Украины важнейшей задачей является введение эффективной системы скрининга
больных СД 2 типа, а также грамотное и активное применение имеющихся в арсенале
противодиабетических препаратов, что будет способствовать более эффективному
лечению и достижению компенсации СД у пациентов.
Подготовила Наталья Очеретяная