27 березня, 2015
НЕВРОДАЙДЖЕСТ
Расстройства сна могут приводить к болезни Паркинсона и деменции
Болезнь Паркинсона (БП) и деменция на ранних стадиях очень часто остаются
нераспознанными. Сегодня эти заболевания можно успешно лечить, и чем раньше
начать лечение, тем большего различия в качестве жизни пациента можно достичь.
Еще один шаг к разработке эффективного инструмента для скрининга БП и деменции
сделали ученые из Канады. Они наблюдали 93 пациента сомнологической клиники, на
протяжении 1989-2006 гг. получавших лечение по поводу расстройства REM-сна. Все
участники исследования на момент включения каких-либо признаков
нейродегенеративных заболеваний не имели. Диагноз расстройства REM-сна
подтверждали с помощью полисомнографии и по анамнезу двигательных симптомов во
время REM-сна. Пациентам периодически проводили неврологическое обследование с
оценкой когнитивных функций.
Расстройство REM-сна относится к парасомниям (нежелательным поведенческим
реакциям во сне). При этом нарушении пациент начинает реально участвовать в
сюжетах своих сновидений; он может совершать, например, такие поступки: кричать,
ругаться, бить кого-то, стучать, прыгать, бежать и др. Эпизоды нарушения
двигательного поведения возникают во время фазы сна с быстрыми движениями глаз
(REM-сна). Как правило, расстройство REM-сна проявляется в возрасте 50-60 лет,
значительно чаще у мужчин; причины этого не известны.
В этом исследовании средний возраст участников был 65,4 года, 80,4% – мужчины.
Из 93 пациентов у 26 на протяжении исследования развилось нейродегенеративное
заболевание: у 26 – БП и у 11 – деменция. Вероятность развития этих состояний не
зависела от пола и возраста.
Статистический анализ показал, что через 5 лет после установления диагноза
расстройства REM-сна риск развития БП или деменции составляет 17,5%, через 10
лет – 40,6% и через 12 лет – 52,4%.
Таким образом, расстройство REM-сна может быть ранним маркером БП. Ранее эти же
авторы показали, что у половины таких пациентов снижено цветовое зрение и
нарушена способность узнавать запахи. В целом это позволяет предположить, что БП
и, возможно, деменция с тельцами Леви начинают свое развитие не с двигательных
областей головного мозга. По мнению исследователей, большинство случаев БП
начинаются с дисфункции структур, отвечающих за обоняние, цветовое зрение,
настроение и артериальное давление; затем патологический процесс
распространяется по стволу мозга, охватывает двигательные области, и пациент
приходит к врачу с клиникой БП.
Postuma R.B. et al.
Neurology. Published online December 24, 2008
Боль в нижней части спины – норма в пубертатном периоде
Испанские исследователи провели опрос 1470 учащихся старших классов из гг.
Барселоны (Испания) и Фрайбурга (Швейцария). Подростки ответили на вопросы
стандартизованных клинических инструментов: опросника качества жизни
KIDSCREEN-52, опросника Роланда-Морриса и Ганноверского опросника
функционального состояния. В то время как 37,5% опрошенных на боль не
жаловались, о периодическом появлении боли в нижней части спины (БНС),
изолированной или сопровождающейся болью другой локализации, сообщили 39,8%
(табл. 1).
У юношей БНС была чаще изолированной и минимальной выраженности. Среди
подростков с БНС, сопровождающейся болью во всем теле, было больше девушек и БНС
была наиболее тяжелой. Качество жизни, связанное со здоровьем, достоверно
нарушалось только при сочетании БНС с болью во всем теле.
Таким образом, БНС в пубертатном возрасте встречается очень часто, однако в
большинстве случаев симптомы не являются следствием тяжелого заболевания. «Если
у подростка 1-2 раза в неделю появляется боль в нижней части спины и при этом
другие симптомы отсутствуют, нет никакой необходимости проводить дополнительные
обследования и изменять привычный образ жизни, в частности рекомендовать
школьный рюкзак другого типа, – считает ведущий автор исследования Ферран
Пеллизье. – Периодическую БНС можно сравнить с ОРВИ: абсолютно нормально
переносить 1-2 эпизода ОРВИ в год, оставаясь при этом здоровым человеком».
Однако следует помнить, что примерно 10% подростков с БНС имеют также
значительные функциональные нарушения и низкое качество жизни, связанное со
здоровьем; в таких ситуациях может потребоваться более тщательное обследование.
В частности, авторы рекомендуют обследовать пациентов с БНС, которая появляется
более 3 раз в неделю либо сопровождается головной или абдоминальной болью.
Pellise F. et al.
Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 65-71
Эффективность глубокой стимуляции головного мозга в лечении поздних стадий
болезни Паркинсона
Широкое применение глубокой стимуляции головного мозга (ГСГМ) при БП
началось в 1990-х годах. С каждым годом эта техника используется все чаще и
получает все большее одобрение специалистов. Несмотря на это, до сих пор было
проведено только одно исследование, в котором непосредственно сравнивали
хирургическое лечение и фармакотерапию (G. Deuschl et al., 2006). Согласно его
результатам, «глубокая стимуляция субталамического ядра сопровождалась
значительным улучшением, но не у всех пациентов». В последнее время появляются
сообщения о непредсказуемых поведенческих эффектах ГСГМ, что также подчеркивает
отсутствие доказательных данных в этой области.
В настоящем рандомизированном исследовании американские авторы изучали
сравнительную эффективность ГСГМ и лучшей на сегодня лекарственной терапии (ЛТ)
у 255 пациентов с поздними стадиями БП (без лечения стадия ≥2 по Hoehn & Yahr).
Результаты лечения оценивали через 6 мес. По возрастным и другим характеристикам
участники исследования представляли общую популяцию больных БП.
Пациентов, рандомизированных на ГСГМ, подвергали дальнейшей рандомизации для
получения двусторонней стимуляции бледного шара или субталамического ядра.
Результаты по этим двум подгруппам будут обнародованы в этом году, а пока авторы
указывают на значительное превосходство ГСГМ в целом по сравнению с ЛТ.
Так, длительность периодов «включения» в группе ГСГМ увеличилась в среднем на
4,5 ч в день (с 6,5 до 11 ч), в группе ЛТ – не изменилась. Причем длительность
периодов «включения» в группе ГСГМ увеличилась прежде всего за счет сокращения
периодов «выключения» в среднем на 2,6 ч в день (с 6 до 3,4 ч). ГСГМ также
ассоциировалась с достоверным и клинически значимым улучшением двигательной
функции: оценка по шкале UPDRS увеличилась на 5 баллов и более у 71% пациентов
группы ГСГМ по сравнению с 32% больных группы ЛТ (р<0,01). Значительное
улучшение отмечено также по суммарной оценке качества жизни и по 7 из 8
отдельным подшкалам качества жизни больных БП. Результаты лечения и частота
развития тяжелых побочных эффектов в группе ГСГМ не зависели от возраста и были
одинаковыми у пациентов в возрасте <70 и ≥70 лет.
Тем не менее следует отметить, что лучшая эффективность ГСГМ достигалась ценой
увеличения частоты побочных эффектов. По крайней мере, 1 тяжелый побочный эффект
был зафиксирован у 49 пациентов группы ГСГМ и у 15 пациентов, получавших ЛТ (р<0,001).
Большая часть тяжелых побочных эффектов после ГСГМ были связаны с хирургическим
вмешательством и представляли собой инфекционные осложнения; среди других
побочных эффектов в этой группе были геморрагический инсульт, дисфункции нервной
системы, психические расстройства и осложнения, непосредственно связанные с
устройством для проведения глубокой стимуляции. Таким образом, несмотря на
высокую эффективность ГСГМ, профиль безопасности этого метода все еще требует
улучшения. В упомянутом выше исследовании Deuschl и соавт. риск суицида
увеличивался в 13 раз в первый год и в 26 раз – во второй год после ГСГМ.
Follet K. et al. JAMA 2008; 301: 63-73
Интенсивное лечение ТИА и малого инсульта:
результаты исследования EXPRESS
Многочисленные наблюдения показали, что у пациентов, перенесших транзиторную
ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт (МИ), риск повторного острого события
в первые 7 дней составляет 8-10%. Поиск оптимальных стратегий вторичной
профилактики инсульта сегодня продолжается.
В проспективном популяционном исследовании EXPRESS (Early Use of Existing
Preventive Strategies for Stroke) изучали эффекты раннего обследования и лечения
ТИА и МИ. Исследование состояло из двух 30-месячных периодов.
В течение I периода пациенты с симптомами ТИА или МИ направлялись для
обследования в неврологическую клинику, после чего семейный врач пациента
получал соответствующие рекомендации для начала лечения. Таким образом, от
появления симптомов нарушения мозгового кровообращения до назначения терапии
проходило несколько дней.
На протяжении II периода пациенты с указанными симптомами поступали в специально
созданное отделение, в котором в пределах 24 ч от церебрального события их
обследовали и при необходимости немедленно назначали соответствующее
профилактическое лечение, включавшее антитромбоцитарные препараты и статины.
Как показал главный анализ исследования, риск повторного инсульта в первые 90
дней снизился на 80% с 10,3% в I периоде до 2,1% во II периоде (Rothwell P.M. et
al., 2007). Цифры выглядят многообещающе, однако этот анализ не учитывал степень
тяжести повторного инсульта, которая клинически может варьировать от
незначительной быстропроходящей слабости в руках до глубоко инвалидизирующих или
даже фатальных событий.
Целью нового анализа исследования EXPRESS было оценить влияние лечения во II
периоде на такие показатели, как госпитализации в первые 90 дней, их
длительность, затраты на стационарное лечение и ухудшение функционального
состояния через 6 мес. Авторы обнаружили, что интенсивная стратегия снижала риск
инвалидизации и фатального инсульта примерно на 80% (табл. 2).
Стоимость лечения 1 пациента во II периоде была на 624 фунта стерлингов ниже по
сравнению с I периодом (р=0,028). Авторы подсчитали, что если экстраполировать
полученные результаты на страну в целом (Великобритания), это позволит ежегодно
предотвращать 10 тыс. инсультов, сэкономить затраты на 290 тыс. койко-дней
стационарного лечения и около 68 млн фунтов стерлингов на неотложную помощь.
Rothwell P. et al.
Lancet Neurol. Published online February 5, 2009
Новое руководство по тактике лечения субарахноидальных кровоизлияний
Американская ассоциация сердца совместно с Американской ассоциацией по
изучению инсульта опубликовали новое руководство по ведению пациентов с
субарахноидальными геморрагиями (САГ) вследствие разрыва аневризмы.
Риск летального исхода при разрыве аневризмы составляет 45% в течение первого
месяца после кровоизлияния. В 12% случаев САГ остаются недиагностированными, при
этом раннее оказание помощи позволяет избежать повторных кровоизлияний,
увеличить шансы на выживаемость и улучшить прогноз.
Среди рекомендаций выделяют необходимость включения САГ в дифференциальный
диагноз при возникновении любой головной боли средней интенсивности, проведение
КТ головного мозга и люмбальной пункции при подозрении на САГ, контроль
артериальной гипертензии у пациентов с наличием аневризмы. После устранения
геморрагии рекомендуется короткий курс антифибринолитиков, прием нимодипина,
селективная внутриартериальная вазодилатационная терапия.
Stroke. Published online January 22, 2009
Подготовил Алексей Гладкий