27 березня, 2015

Компенсація бронхообструктивного синдрому – важливий аспект комплексної терапії хронічної бронхолегеневої патології

Бронхообструктивний синдром супроводжує велику кількість хронічних захворювань бронхів і легень. Про можливості сучасної терапії в лікуванні цього синдрому розповідає завідувач діагностичного відділення № 2 Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру, асистент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Ольга Степанівна Толох.

– Яке визначення бронхіальної обструкції, на Ваш погляд, максимально відповідає його сутності?
– Бронхіальна обструкція – це зменшення просвіту бронхіального дерева, яке проявляється обмеженням повітряного потоку та документується методами спірометрії під час виконання форсованого експіраторного маневру.
Хронічна бронхіальна обструкція діагностується за умови реєстрації цього стану не менше ніж 3 рази впродовж одного року, незважаючи на терапію, що проводиться.

– Які механізми лежать в основі виникнення бронхообструктивного синдрому?
– Розвиток бронхообструктивного синдрому зумовлюють функціональні й органічні зміни в бронхах. До функціональних механізмів належать:
• спазм непосмугованої мускулатури бронхів;
• запальна інфільтрація;
• набряк слизової оболонки бронхів;
• порушення мукоциліарного кліренсу;
• гіперсекреція слизу.
Спазм непосмугованої мускулатури та гіперсекреція слизу відбуваються внаслідок запального процесу, що запускається під впливом подразнювальних чинників (шкідливі полютанти в атмосферному повітрі, інфекційні агенти, тютюновий дим тощо) на слизову оболонку дихальних шляхів. У відповідь відбуваються складні взаємодії рецепторно-клітинної ланки та системи медіаторів.
Вивільнення медіаторів запалення та виділення ацетилхоліну – медіатора, який реалізує свої ефекти через мускаринові рецептори, – сприяють активації цих рецепторів і призводять до виникнення бронхоконстрикції та гіперсекреції слизу. Одночасно підвищується проникність судин мікроциркуляторного русла в стінці бронхів. Таким чином розвивається набряк слизової оболонки бронхів і її інфільтрація клітинами, що беруть участь у запальному процесі (базофілами, еозинофілами, лімфоїдними, плазматичними й опасистими клітинами).
Функціональні зміни в бронхах і бронхообструктивний синдром, спричинені цим процесом, мають зворотній характер.
Бронхіальна обструкція, що розвивається внаслідок органічних змін у бронхах (фіброзу та звуження дихальних шляхів, втрати еластичної віддачі внаслідок альвеолярної деструкції, експіраторного колапсу дрібних бронхів, об’ємних утворень у просвіті бронхів тощо), є незворотною.

– Що є діагностичним критерієм бронхообструктивного синдрому?
– Важливим діагностичним критерієм є зміна показників функції зовнішнього дихання.
За наявності бронхообструктивного синдрому знижуються насамперед такі показники:
• об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), що визначається за допомогою спірометричного дослідження;
• модифікований індекс Тіфно (співвідношення ОФВ1 до форсованої життєвої ємності легень).
Бронхіальна обструкція констатується у разі зниження ОФВ1 <80% й індексу Тіфно <70%.
Рівень зниження цих показників використовується для оцінки ступеня тяжкості бронхообструктивного синдрому.

– За наявності яких захворювань спостерігається бронхообструктивний синдром?
– Бронхообструктивний синдром є основою таких захворювань, як хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхіальна астма. Його виявлення є ключовим моментом у діагностичних алгоритмах цих патологій.
У пацієнтів із різними формами туберкульозу бронхообструкцію діагностують у 53-88% випадках. Цей стан часто спостерігають у разі саркоїдозу та інших неінфекційних інтерстиціальних захворювань легень. Бронхіальна обструкція в цих випадках має факультативний характер.

– На які особливості розвитку та перебігу бронхообструктивного синдрому за умови різних захворювань варто звернути увагу практичним лікарям?
– У разі тривалого перебігу ХОЗЛ бронхообструкція поступово втрачає свій оборотний компонент, спостерігається її неухильне прогресування, і на пізніх стадіях домінує необоротний компонент бронхообструктивного синдрому.
За наявності бронхіальної астми розвиток бронхіальної обструкції пов’язаний із алергійним запаленням, унаслідок якого виділяється велика кількість медіаторів, що спричинюють ушкодження епітелію, гіперсекрецію слизу, спазм мускулатури бронхів і набряк слизової оболонки. При цьому бронхіальна обструкція має нападоподібний характер у вигляді експіраторної задишки або кашлю. Її компенсація є основним показником контролю бронхіальної астми.
У хворих на туберкульоз бронхіальна обструкція може спостерігатися за будь-якої активності процесу. Бронхообструктивний синдром може передувати туберкульозному процесу як прояв ХОЗЛ, а також виникати у разі тривалого перебігу специфічного процесу. Крім того, бронхообструкція спостерігається в деяких випадках після успішного лікування туберкульозу на тлі остаточних змін у легенях.
Крім основних етіологічних чинників, що сприяють виникненню бронхообструктивного синдрому за наявності туберкульозу, існують додаткові патогенетичні механізми розвитку цього стану. Бронхіальна гіперреактивність розглядається також як параспецифічна реакція слизової оболонки дихальних шляхів, що обумовлена рефлекторним впливом туберкульозної інтоксикації. Встановлено, що вираженість бронхообструктивного синдрому збільшується відповідно до інтенсивності ексудативної фази туберкульозного процесу.
У хворих на саркоїдоз часто спостерігаються обструктивні порушення в дистальних дихальних шляхах. Бронхіальна обструкція у разі саркоїдозі відіграє особливу роль на ранніх стадіях захворювання. Згідно з результатами дослідження, проведеного в Голландії, саркоїдоз може зумовити тяжкі прогресуючі бронхообструктивні порушення, які є рефрактерними або частково зворотними.
Французькі вчені розглядають як причину обструкції у разі саркоїдозу наявність гранульом у стінках бронхів, що було підтверджено ендобронхіальною біопсією.
Вважається, що феномен «повітряної пастки», який виникає внаслідок бронхіальної обструкції, є патогномонічним для саркоїдозу.
Відповідно до результатів досліджень російських учених, порушення бронхіальної прохідності є основною функціональною патологією у разі саркоїдозу. При цьому в багатьох випадках, а також при рецидивах захворювання діагностується помірне або виражене порушення прохідності дрібних бронхів.

– Чим зумовлена важливість своєчасного лікування бронхообструктивного синдрому при різних захворюваннях дихальних шляхів?
– Бронхообструктивний синдром значною мірою обтяжує основне захворювання дихальних шляхів, знижує ефективність його лікування та призводить до погіршення загального стану хворого. Наявність тривалої та вираженої бронхообструкції спричинює погіршення регіонарного газообміну, виникнення гіпоксемії та гіперкапнії, розвиток дихальної недостатності та хронічного легеневого серця, що прискорює інвалідизацію та збільшує ризик смерті у пацієнтів із тяжкою хронічною патологією легень.

– Що є основними стратегічними напрямами в лікуванні хворих на бронхолегеневі захворювання, які супроводжуються виникненням бронхообструктивного синдрому?
– Взаємообтяжуючий вплив на перебіг і наслідки основного захворювання та бронхообструкції потребує обов’язкового включення терапії бронхообструктивного синдрому до комплексного лікування основної патології. Патогенетичне лікування захворювання дихальних шляхів сприятиме зниженню вираженості або ліквідації бронхообструкції. У свою чергу, адекватна компенсація бронхообструктивного синдрому збільшить ефективність і скоротить термін проведення терапії основного захворювання, а також зменшить період реабілітації хворих. Ефективне лікування бронхообструкції здатне поліпшити якість життя пацієнтів і віддалити або попередити інвалідизацію за наявності тяжкої бронхолегеневої патології.

– Які методи використовують для компенсації бронхообструктивного синдрому?
– У лікуванні бронхообструктивного синдрому застосовують специфічні та неспецифічні методи. До специфічних методів належить ліквідація причин розвитку бронхообструкції:
– усунення чинників ризику (куріння, вплив шкідливих агентів виробництва тощо);
– застосування антибактеріальної терапії для боротьби з інфекційними агентами;
– протизапальна терапія (застосування глюкокортикостероїдів тощо);
– проведення хірургічних операцій (зменшення об’єму легень, видалення новоутворень).
До неспецифічних методів належить бронхолітична терапія із застосуванням бронходилататорів, що ефективно розслабляють мускулатуру бронхів і полегшують потрапляння повітря до легень. На сучасному етапі з цією метою використовують такі препарати:
– β₂-агоністи;
– антихолінергічні препарати короткої та тривалої дії;
– теофіліни;
– комбіновані препарати.
Найефективнішим шляхом введення бронходилататорів під час усунення бронхообструктивного синдрому є інгаляційний.
Серед основних переваг застосування інгаляційних препаратів у лікуванні бронхообструкції виділяють:
– можливість створення високих концентрацій лікарського засобу в дихальних шляхах;
– низькі концентрації препаратів у крові, що важливо для хворих, які отримують серйозне медикаментозне навантаження;
– можливість корекції дози препарату;
– зниження ризику виникнення системних побічних ефектів терапії.
Комбінація специфічних і неспецифічних методів у лікуванні бронхообструкції необхідна в багатьох випадках.

– Чи завжди наявність бронхообструктивного синдрому потребує його компенсації?
– У пацієнтів із ХОЗЛ і бронхіальною астмою застосування заходів, спрямованих на зменшення вираженості бронхообструктивного синдрому, є обов’язковим.
Доцільність компенсації факультативної бронхообструкції визначається її вираженістю, тривалістю та впливом на загальний стан і якість життя хворого.
У більшості випадків комплексна терапія основного захворювання сприяє самостійному зменшенню та компенсації факультативної бронхообструкції. Але за наявності деяких захворювань (наприклад, туберкульозу) рання бронхолітична терапія здатна суттєво вплинути на респіраторну симптоматику, поліпшити показники функції легень і прискорити процес одужання.
Бронхолітична терапія застосовується також у разі тяжкого перебігу саркоїдозу за наявності вираженої бронхообструкції, яку не вдається компенсувати за допомогою специфічної терапії захворювання.

– Чи є суттєві відмінності щодо вибору препаратів з метою компенсації бронхообструктивного синдрому за умови різних бронхолегеневих патологій?
– Вибір препаратів і схеми їх застосування можуть значно відрізнятися залежно від багатьох чинників. Наприклад, за наявності бронхіальної астми для лікування бронхообструктивного синдрому як базисну терапію використовують b2-агоністи, а при ХОЗЛ велику роль відіграють антихолінергічні препарати тривалої дії.
Препарати цієї групи застосовують для усунення бронхообструкції у разі багатьох інших бронхолегеневих патологій (туберкульозу, саркоїдозу, інтерстиціальних захворювань легень тощо), оскільки останні наукові досягнення свідчать про вплив антихолінергічних препаратів на чинники фіброгенезу.
Особливої уваги заслуговує новий, але вже поширений у щоденній клінічній практиці інгаляційний холінолітик пролонгованої дії тіотропію бромід (Спірива®, «Берінгер Інгельхайм»). Унікальні ефекти цього препарату щодо зменшення вираженості та гальмування формування «повітряних пасток» і гіперінфляції легень відкриває перспективи лікування факультативного бронхообструктивного синдрому за наявності багатьох захворювань дихальної системи.
У своїй повсякденній практиці ми неодноразово мали можливість переконатися в ефективності тіотропію броміду щодо поліпшення перебігу багатьох тяжких бронхолегеневих захворювань, зокрема легеневого саркоїдозу.
Найсерйознішим ускладненням цього захворювання є необоротний фіброз, який призводить до інвалідизуючого ураження легень і розвитку дихальної недостатності. Таким чином, своєчасне адекватне комплексне лікування цього захворювання є дуже важливим.

Підготувала Наталія Очеретяна

Номер: № 4 Лютий - Медична газета "Здоров’я України"