27 березня, 2015
Досягнення комплексної терапії із застосуванням тіотропію броміду у разі явищ бронхіальної обструкції у пацієнта із саркоїдозом
Хворий П., 38 років, приватний підприємець, був госпіталізований у
діагностичне відділення ЛРФПЦ у травні 2006 р. з дисемінованим процесом у
легенях невизначеної етіології.
Анамнез захворювання. Упродовж місяця до госпіталізації хворого турбували
спастичний кашель із виділенням невеликої кількості мокротиння слизового
характеру, відчуття дискомфорту в грудях, задишка, яка посилювалася з часом,
загальна слабкість, зниження фізичної активності (був змушений припинити заняття
спортом і полювання).
На основі наявної клінічної симптоматики і даних рентгенологічного дослідження
органів грудної порожнини (розширення коренів легень, зливні вогнищеві зміни в
нижніх частках обох легень) хворому було встановлено діагноз позагоспітальної
двобічної нижньочасткової пневмонії та призначено таке лікування: цефтріаксон
1,0 в/м один раз на добу в поєднанні з кларитроміцином 500 мг один раз на добу,
комбінована мікстура (бромгексин/гвайфенезин/сальбутамол) у дозі 10 мл тричі на
добу. Після 10-денного курсу лікування позитивної клініко-рентгенологічної
динаміки не відзначено; хворий був госпіталізований до ЛРФПЦ.
Анамнез життя. Шкідливі звички та вплив професійних факторів відсутні.
Алергологічний анамнез не обтяжений. Туберкульоз у родичів та контакт із хворими
на туберкульоз не встановлені. Вірусний гепатит в анамнезі заперечував. На
догоспітальному етапі проведено імунодіагностику вірусних гепатитів, отримано
негативні результати.
Об’єктивно: шкірні покриви чисті, дещо підвищеної вологості, незначний
акроціаноз. ЧД 24/хв. Аускультативно в легенях жорстке дихання, прослуховуються
розсіяні стійкі різнотональні сухі хрипи. Порушень з боку серцево-судинної
системи, органів травлення, ЦНС, кістково-суглобового апарату не виявлено.
Дані рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини:
спостерігаються сітчасто-тяжисті тіні перибронхіальних, периваскулярних і
септальних ущільнень із послідовно розміщеними по ходу їх зливними вогнищевими
тінями, переважно в базальних відділах легень. Корені легень розширені через
наявність збільшених лімфатичних вузлів із поліциклічними контурами.
Дані додаткових досліджень: основні показники загального аналізу крові та
сечі, біохімічних досліджень крові та сечі, протеїнограми, коагулограми
перебували в межах норми; реакція Манту негативна; під час фібробронхоскопії
виявлено катаральний ендобронхіт із наявністю вираженої судинної сітки за типом
«симптому павука».
Дані КТ: наявні бронхоцентричні вузлики та вузлики у міжчасточкових
перегородках; субплевральні вузли (переважно в нижніх зонах); збільшені
внутрішньогрудні лімфатичні вузли. Спостерігається підвищення прозорості
легеневої паренхіми, що обумовлено здуттям окремих часточок. Коронарні судини
без ознак атеросклерозу. Висхідна частина грудної аорти – 4,8 см, нисхідна – 2,8
см. Легеневий стовбур – 2,9 см, проксимальна частина правої гілки легеневої
артерії – 1,9 см, дистальна – 1,5 см, ліва гілка легеневої артерії – 1,7 см.
Деструктивних змін кісткової тканини не виявлено.
Висновок: зміни на КТ характерні для саркоїдозу ВГЛВ і легень.
Діагноз саркоїдозу був верифікованим на підставі гістологічного дослідження
біоптату з надключичного лімфатичного вузла. Після проведення триразової
бактеріоскопії мокротиння та його посіву мікобактерії туберкульозу не виявлені.
Дані спірографії: ФЖЄЛ – 86%, ОФВ1 – 53%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 68%. Під час проби
із сальбутамолом 400 мкг приріст ОФВ1 становив 10%. Дослідження було проведено
16.05.2006 р.
Діагноз: Саркоїдоз ВГЛВ і легень, ІІ стадія, активна фаза. Саркоїдоз
периферійних лімфатичних вузлів. Бронхообструктивний синдром середньої важкості.
ДН ІІ.
Рекомендовано: системний пероральний кортикостероїд метилпреднізолон у
добовій дозі 20 мг курсом 2 міс у поєднанні з вітаміном Е 200 мг двічі на добу.
Для усунення явищ бронхообструктивного синдрому хворому додатково призначено
препарат Спірива для інгаляційного застосування в дозі 18 мкг один раз на добу.
Динаміка: через тиждень лікування суттєвих змін щодо клінічної картини не
відзначено, показники функціонального стану легень (ФСЛ) становили: ФЖЄЛ – 107%,
ОФВ1 – 62%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 67%. Лікування було продовжено.
Через 3 тиж від початку терапії пацієнт відзначив зменшення інтенсивності кашлю
та задишки, поліпшення переносимості фізичних навантажень; аускультативно хрипи
не вислуховувались, показники ФСЛ покращилися: ФЖЄЛ – 107%, ОФВ1 – 72%, ОФВ1/ФЖЄЛ
– 64%. Пацієнт був переведений на амбулаторне лікування та спостереження,
повернувся до звичного способу життя.
Комплексне контрольне обстеження проведено через два місяці від початку
лікування. Спостерігалися частковий регрес легеневих змін за результатами
рентгенологічного дослідження, покращення показників функціонального стану
легень. Наступна фаза лікування саркоїдозу передбачала поступове зниження дози
метилпреднізолону впродовж трьох місяців до підтримувальної дози 8 мг на добу;
також пацієнт продовжував щоденно застосовувати препарат Спірива. Загальна
тривалість лікування метилпреднізолоном та Спіривою становила один рік.
Через рік після завершення лікування відзначено задовільний загальний стан
пацієнта, нормальну фізичну активність, позитивні рентгенологічні зміни (розсмоктування
вогнищевоподібних тіней у легенях, поліпшення структури легеневого малюнка).
Рестриктивні та обструктивні зміни на спірограмі відсутні.
У результаті комплексної терапії саркоїдозу із застосуванням системних
кортикостероїдів і препарату Спірива спостерігався стійкий і достатньо швидкий
регрес симптомів бронхіальної обструкції.