Фармакокоррекция и немедикаментозные методы лечения ожирения у больных неалкогольным стеатогепатитом

Ожирение становится все более актуальной медико-социальной проблемой во всем мире, так как его распространенность приобрела масштабы эпидемии. Последствия ожирения (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет (СД), жировая болезнь печени) приводят к изменению качества жизни пациентов, снижению трудоспособности, инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.

Диагностика ожирения
Увеличение массы тела на 15% и более от нормы является одним из основных критериев ожирения. В организме человека жир распределяется неравномерно. Периферическое ожирение нижнего типа («гиноидное» ожирение), при котором жир откладывается в области бедер и ягодиц, характерно преимущественно для женщин. У мужчин преобладает накопление жира в области туловища и живота («андроидное», «верхнее», центральное, абдоминальное).
Классическим методом, характеризующим степень избыточной массы тела, является расчет индекса Кетле – индекса массы тела (ИМТ), определяемого как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м²). ИМТ >30 кг/м² является объективным показателем наличия метаболического синдрома (МС).
Абдоминальный тип ожирения отражает висцеральное накопление жира. В качестве маркера абдоминально-висцерального ожирения предложена величина окружности талии: у мужчин >102 см, у женщин >88 см, согласно критериям Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program – NCEP Adult Treatment Panel III – ATP III, 2004).
Для оценки степени выраженности абдоминального ожирения рекомендуется также вычислять отношение окружности талии (на уровне пупка, см) к окружности бедер (на уровне ягодиц, см). Его констатируют при значении ≥0,95 у мужчин и ≥0,80 – у женщин. Для характеристики распределения жира можно использовать данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Согласно определению Национального института здоровья США (2001), из лабораторных показателей следует учитывать уровень триглицеридов (>1,69 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): у мужчин <1,04 ммоль/л, у женщин <1,29 ммоль/л, а также уровень глюкозы натощак (>6,1 ммоль/л).
Абдоминально-висцеральное ожирение в отличие от периферического накопления жира – один из основных компонентов МС наряду с артериальной гипертензией (АГ), гиперлипидемией, СД, склонностью к тромбообразованию – относится к факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии.
Серьезным последствием МС является первичный неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который у 83% больных сочетается с избыточной массой тела, у 50% – с дислипидемией, у 5% – с СД 2 типа.

Клиническая картина
У лиц с избыточной массой тела специфические симптомы болезни отсутствуют. При ассоциации с НАСГ они также неспецифичны и нередко патологические признаки выявляются при случайном обследовании по поводу АГ, СД, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни. Крайне редко причиной обращения к врачу является наличие у пациента избыточной массы тела или ожирения. ИМТ >30 кг/м2 носит критический характер и является показателем для срочной врачебной консультации. Астенический и болевой синдромы отражают наиболее частые клинические проявления при НАСГ. В случае наличия билиарной недостаточности больные могут отмечать сухость во рту, тошноту, дискомфорт в правом подреберье. Почти у половины пациентов жалобы отсутствуют.
При биохимическом исследовании крови отмечается повышение активности аланиновой (в 2-10 раз) и аспарагиновой (в 2-3 раза) аминотрансфераз, менее значимое увеличение активности щелочной фосфатазы. Уровень билирубина, как правило, не превышает нормальных значений. У части больных обнаруживаются иммунологические сдвиги (наличие аутоантител, повышение содержания глобулинов).
По данным N. Tanaka (2007), уровень ферритина сыворотки крови у больных НАСГ нарастает с увеличением массы тела (ИМТ), а также коррелирует со степенью выраженности стеатоза (по данным морфологического исследования ткани печени).
Прогрессирование стеатогепатита зависит от уровня активности патологического процесса в печени. При НАСГ практически отсутствуют активные формы поражения органа. Заболевание обычно протекает доброкачественно и бессимптомно, эволюция гистологических изменений обнаруживается почти у половины пациентов, а формирование цирроза – у 20% из них, о чем свидетельствует появление «малых» печеночных знаков, спленомегалии, нарушение белковосинтетической функции.

Терапия ожирения
Лечение НАСГ тесно связано по ряду этиологических причин с лечением МС. Все имеющиеся рекомендации по лечению МС и НАСГ подчеркивают большое значение модификации образа жизни как терапии первой линии. Установлено, что малоподвижный образ жизни сопровождается активацией симпатической нервной системы. Напротив, ограничение энергетической ценности пищи и регулярные физические упражнения снижают тонус симпатической системы, уменьшают артериальное давление (АД), улучшают показатели липидного спектра.
Коррекция избыточной массы тела включает:
· перестройку навыков питания (воспитание культуры питания и адекватных пищевых поведенческих реакций, борьба с вредными привычками с применением психологической коррекции и лекарственных средств);
· применение редуцированных по калорийности диет;
· увеличение энергозатрат за счет физических нагрузок;
· этиотропную терапию (при вторичном или симптоматическом ожирении);
· фармакотерапию ожирения и лечение его осложнений;
· профилактику рецидивов.
Разработана диета, направленная на коррекцию ожирения и углеводного обмена и содержащая 30% жиров, 20% белков, 50% углеводов, 25-30 ккал/кг идеального веса. Лечебное питание, в частности пациентов с избыточной массой тела, строится на нескольких принципах: рациональность (сбалансированность), режимность, индивидуализация, учет взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и организме, местного и общего воздействия пищи. Индивидуализация питания основана на соматометрических данных (рост, масса тела), исследовании потребности в энергозатратах и состоянии органов и систем, изучении обмена веществ. Больному с избыточной массой тела или ожирением рекомендуются умеренное уменьшение суточной калорийности сбалансированного питания (до 20%), дробный прием пищи, уменьшение количества насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов.
Установлено, что определяющим фактором в профилактике СД 2 типа является снижение массы тела. Уменьшение массы тела на 10% способствует снижению общей смертности на 10%. В многочисленных исследованиях показано, что наиболее эффективным в предупреждении СД у больных с ожирением является здоровый образ жизни – сочетание редуцированной диеты и физических нагрузок. Система физических упражнений (40-60 мин в сутки не менее 5-7 раз в неделю) должна стать регулярным компонентом немедикаментозной коррекции ожирения.
В Европейском исследовании по профилактике СД у больных с ожирением модификация образа жизни (диета и регулярные физические нагрузки) через год привела к снижению массы тела на 4,2 кг, триглицеридов – на 18 мг/дл, АД – на 5 мм рт. ст., повышение ЛПВП – на 2 мг/дл. У пациентов контрольной группы снижение массы тела составило 0,8 кг, триглицеридов – 1 мг/дл, АД – 3 мм рт. ст., повышение ЛПВП – 1 мг/дл. Частота новых случаев СД 2 типа уменьшилась в основной группе на 11% по сравнению с 23% в контрольной.
По данным Т.В. Vannitaline (1992), изменение образа жизни привело к снижению частоты развития СД 2 типа на 58%, а использование метформина – на 31% по сравнению с плацебо.
В настоящее время принята методика постепенного (0,5-1,0 кг в неделю) похудания в течение 4-6 мес, поддержание результата на протяжении длительного периода. В среднем при этой методике происходит снижение массы тела на 5-15% от исходного показателя, преимущественно за счет жировой ткани. Эта методика позволяет больным легче достигать предполагаемого результата и снизить частоту рецидивов. Модификация образа жизни или применение лекарственных средств в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности приводят к уменьшению риска развития СД 2 типа на 31-58% в течение 3-6 лет. Кроме того, снижение массы тела и повышение физической активности наполовину снижают риск прогрессирования гипергликемии натощак до развития СД 2 типа.
В последние годы с целью лечения ожирения проводится операция с применением желудочного баллона, что позволяет пациентам медленно снижать массу тела.
Фармакокоррекцию ожирения и других составляющих МС рассматривают в качестве терапии второй линии. В 1980-е гг. для лечения ожирения эмпирически использовали лекарственные средства различных групп. Современный препарат для лечения ожирения должен обладать изученным механизмом действия, доказанной клинической эффективностью (в том числе в двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях), широким терапевтическим диапазоном, хорошим профилем безопасности (особенно при длительном применении), к нему не должно развиваться привыкание.
В настоящее время для лечения ожирения применяют препараты, представляющие такие группы лекарственных средств:
– ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, воздействующие на центральные механизмы насыщения;
– ингибиторы панкреатической липазы, влияющие на всасывание пищевых веществ;
– препараты, увеличивающие термогенез;
– лекарственные средства, корректирующие ИР тканей-мишеней;
– метаболические препараты, нормализующие обмен липидов.
Для нормализации тонуса симпатической нервной системы, снижения ее гиперактивности при ожирении гипотетически целесообразно применение средств, влияющих на центральные имидазолиновые рецепторы.
С учетом того что ожирение является составной частью МС, следует помнить о назначении препаратов, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: сахароснижающих средств для нормализации уровня глюкозы, антигипертензивной терапии с целью контроля АД, гиполипидемических средств для коррекции атерогенной дислипидемии.
Терапия НАСГ у лиц, страдающих ожирением (до 83%), включает препараты, воздействующие на метаболические процессы и обладающие цитопротекторным действием. Актуальным является использование эссенциальных (незаменимых) фосфолипидов, в частности Эссенциале^® Н, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Эссенциале^® Н содержит в основном линолевую кислоту – до 70%.
Основу препарата Эссенциале^® Н («санофи-авентис») составляют натуральные компоненты (95%) – экстракт из бобов сои. Активный ингредиент Эссенциале^® Н – 1,2-дилинолеилфосфатидилхолин (1,2-ДПФХ) – способен активно замещать эндогенный фосфатидилхолин клеточных мембран, усиливая их эластичность и текучесть. 1,2-ДЛФХ участвует в восстановлении и стабилизации фосфолипидзависимых энзиматических систем, нормализует обменные процессы в гепатоцитах.
Основными физиологическими функциями 1,2-ДЛФХ являются: антиоксидантное действие, направленное на нейтрализацию продуктов перекисного окисления и нитратов; поддержание нормальной текучести и репарации мембран; замедление синтеза коллагена (подтверждается в лабораторных и клинических исследованиях).
Терапия предусматривает первоначально внутривенное введение Эссенциале^® Н (в течение 10-14 дней), затем длительное применение пероральной формы (до 3-6 мес).
Эссенциале^® Н относится к препаратам, обладающим достаточно высокой универсальностью, безопасностью и биодоступностью.
Снижение гиперферментемии у больных НАСГ наблюдалось уже через 4 нед применения эссенциальных фосфолипидов.
В лечении ожирения у лиц с ИМТ >30 кг/м2 рассматривается возможность применения лечебного голодания. В основе разгрузочно-диетической терапии лежит унаследованная способность человека переносить относительно длительные периоды голода. Считается, что этот метод способствует мобилизации защитных сил организма. Лечебное голодание предполагает стимуляцию резервных возможностей организма, направленных на нормализацию обмена веществ, улучшение пищеварения и кровообращения, а также на очищение организма от продуктов метаболизма.
Существует мнение, что при быстром снижении массы тела у больных с ожирением происходит накопление жиров (особенно триглицеридов) в печени, способствующее развитию стеатоза и стеатогепатита. С целью предупреждения формирования НАСГ у больных, использующих для коррекции ожирения разгрузочную диету (лечебное голодание), в лечебный курс целесообразно включать препарат Эссенциале^® Н, улучшающий метаболические процессы в печени. Заслуживает внимания дальнейшее изучение применения эссенциальных фосфолипидов с целью профилактики и лечения метаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела или ожирением. У этой категории больных возможно применение Эссенциале^® Н в комбинации с препаратами центрального механизма действия.
Таким образом, модификация образа жизни, применение препаратов, направленных на нормализацию метаболических нарушений, позволяют предотвратить развитие и прогрессирование НАСГ, а также других последствий МС, улучшить качество и продолжительность жизни больных, уменьшить риск смертельных осложнений.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Фарматека, 2007, № 12, с. 50-54.