ГЕПАТОЛОГИЯ И КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

27.03.2015

Терапия УДХК приводит к уменьшению выработки IgM у пациентов с первичным билиарным циррозом
Ученые из Японии сообщают о выявлении новых возможных механизмов терапевтического действия урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у пациентов с хроническими аутоиммунными заболеваниями печени, сопровождающимися холестазом. В ходе экспериментальных исследований ими было показано, что терапия УДХК приводит к снижению уровня IgM в сыворотке крови пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Ранее эти же авторы высказали предположение о том, что повышение уровня IgM в сыворотке крови пациентов с ПБЦ является вторичным по отношению к характерной для этого заболевания гипериммуноглобулинемии в результате стимуляции В-лимфоцитов бактериальными антигенами. В данном исследовании ученые выделяли мононуклеарные фагоциты из крови пациентов с ПБЦ и здоровых лиц контрольной группы и изучали, насколько в присутствии УДХК в терапевтических концентрациях изменяются уровни общего IgM и антимитохондриальных антител (IgG-АМА и IgМ-АМА) при добавлении к образцам крови CpG-островка генов бактерий. Было показано, что в присутствии в сыворотке крови УДХК в терапевтических концентрациях происходит достоверное снижение CpG-индуцированной продукции мононуклеарами общего IgM и IgМ-АМА; при этом уровень IgG-АМА не изменяется.
Kikuchi K. et al., Hepatol Res., 18 Dec 2008 (epub ahead of print)

Результаты применения комбинации УДХК и безафибрата у пациентов с первичным билиарным циррозом
Доказано, что применение УДХК позволяет повысить показатели выживаемости пациентов с ПБЦ I и II стадии. Вместе с тем сохраняется необходимость поиска новых терапевтических возможностей для некоторых подгрупп больных с ПБЦ, в частности для пациентов с поздними стадиями заболевания и рефрактерностью к лечению УДХК. В терапии ПБЦ может быть целесообразным применение безафибрата – этот препарат, традиционно использовавшийся у пациентов с определенными типами гиперлипидемий, обладает способностью повышать содержание в желчи фосфолипидов и наряду с этим уменьшать цитотоксичность гидрофобных желчных кислот, концентрация которых в желчи возрастает при развитии холестаза. С целью изучения эффективности безафибрата у больных с ПБЦ японские ученые провели 2 параллельных проспективных многоцентровых клинических исследования. В одном из них (n=45) сравнивали эффективность монотерапии УДХК и безафибратом, в другом (n=21) – изучали эффективность комбинированного применения безафибрата и УДХК у больных с рефрактерностью к последней. Было показано, что дополнение безафибрата к терапии УДХК позволяет улучшить биохимические показатели у пациентов с подтвержденной рефрактерностью к ней при длительном применении. Авторы исследования отмечают, что последующие исследования должны быть направлены на оценку гистологических изменений в печени на фоне такой комбинированной терапии и прогноза заболевания.
Iwasaki S. et al., Hepatol Res., Jun 2008; 38 (6): 557-564

Эффективность поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с коллагенозным колитом
В ходе рандомизированного плацебо контролируемого исследования ученые из Дании подтвердили эффективность и хорошую переносимость будесонида при его длительном применении у пациентов с коллагенозным колитом. Участие в нем приняли 42 пациента с гистологически подтвержденным коллагенозным колитом, клинически проявляющимся диареей (3 и более дефекаций за сутки). После включения в исследование всем пациентам c целью индукции ремиссии в течение 6 нед назначали будесонид перорально в дозе 9 мг/сут. Затем больных, достигших ремиссии на этапе стартового лечения, рандомизировали на 2 группы: одним больным (n=17) в течение 24 последующих недель проводили поддерживающую терапию этим препаратом в дозе 6 мг/сут, другие (n=17) получали плацебо. Период последующего наблюдения за всеми пациентами также составил 24 нед.
Как показал анализ полученных результатов, поддерживающая терапия будесонидом позволила сохранить состояние клинической ремиссии (частота дефекаций менее трех в сутки) у 76,5% больных, прием плацебо – лишь у 12% (р<0,001). Через 48 нед (по окончании периода последующего наблюдения, во время которого больные не принимали никаких препаратов) этот показатель составил 23,5 и 12% соответственно. Также было продемонстрировано, что длительное применение будесонида у пациентов, страдающих коллагенозным колитом, характеризуется хорошей переносимостью.
Bonderup O.K. et al., Gut 2009; 58: 68-72

Прогностическая ценность СРБ у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
Определение С-реактивного белка (СРБ) часто проводят при динамическом наблюдении за пациентами с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Норвежские ученые недавно завершили проспективное популяционное исследование, целью которого была оценка взаимосвязи между уровнями СРБ и продолжительностью заболевания у пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и клинико-патогенетическим вариантом (фенотипом) болезни Крона, а также установление прогностической ценности этого показателя. В данном исследовании определение СРБ проводили на момент установления диагноза ВЗК, а также спустя 1 год и 5 лет. В целом были проанализированы данные 454 пациентов с НЯК и 200 пациентов с болезнью Крона. Как свидетельствует анализ полученных результатов, у пациентов с болезнью Крона отмечается в целом более выраженное повышение уровня СРБ, чем у больных с НЯК. Зарегистрированные на момент установления диагноза уровни СРБ у больных НЯК впоследствии повышались по мере увеличения продолжительности заболевания. У пациентов с различными фенотипами болезни Крона не было выявлено каких-либо достоверных различий в уровне СРБ на момент установления диагноза. У пациентов с НЯК и обширными поражениями слизистой оболочки кишечника уровень СРБ выше 23 мг/л на момент установления диагноза оказался достоверным предиктором высокой вероятности последующего хирургического вмешательства (р=0,02). У пациентов с НЯК уровень СРБ выше 10 мг/л спустя год от начала заболевания служит предиктором высокого риска хирургического вмешательства в течение последующих четырех лет (р=0,02). При болезни Крона и терминальном илеите уровень СРБ на момент установления диагноза также был ассоциирован с риском оперативного вмешательства, однако фенотип данного заболевания не оказывал какого-либо влияния на значения СРБ.
Henriksen M. et al., Gut 2008; 57: 1518-1523

ФАЛЬК-СИМПОЗИУМ № 169
г. Сантьяго-де-Чили (Чили), 12 ноября 2008 г.

Лекция профессора J. Scholmerich (Клиника внутренних заболеваний Университета Регенсбурга, Германия)
За последнее десятилетие представления ученых о патогенетических основах воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), а также особенностях их диагностики и лечения существенно расширились. Так, генетические и эпидемиологические исследования продемонстрировали, что фенотипическая структура ВЗК гетерогенна и представлена рядом клинико-патогенетических вариантов, в основе формирования которых, в свою очередь, лежат генотипические различия и влияние факторов внешней среды. Было установлено, что у значительного количества пациентов ВЗК протекают в очень легкой форме – в 60% случаев при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и у 40% больных с различными формами болезни Крона. У 30% пациентов имеет место типичное интермиттирующее течение заболевания с чередованием фаз обострения и ремиссии. В то же время у 10% больных с НЯК и 20% пациентов с болезнью Крона отмечается хроническое активное или же рефрактерное к терапии течение заболевания, приводящее к выраженным нарушениям функции кишечника. Существование различных типов течения ВЗК, по-видимому, во многом обусловлено генетическими особенностями, в частности недавно выявленным полиморфизмом гена NOD2/CARD15; вместе с тем нельзя не учитывать и значение влияния на организм факторов внешней среды и наличия у пациента вредных привычек (в частности, курения). Предполагается, что на манифестацию и последующие особенности клинического течения ВЗК оказывает влияние значительно большее число экзогенных факторов, чем известно на сегодняшний день, и их изучение является одним из важных предметов будущих научных исследований.
Последние достижения в изучении генетических основ, определяющих высокую предрасположенность к ВЗК, также продемонстрировали роль в развитии данной патологии нарушений в системе врожденного иммунного ответа, преимущественно – функций защитного барьера слизистой оболочки кишечника. Таким образом, именно они должны стать терапевтической «мишенью» при создании новых препаратов для лечения ВЗК.
Значение дефектов защитного барьера слизистой оболочки кишечника в патогенезе ВЗК подтверждается также обнаружением в сыворотке крови пациентов с данной патологией антител к определенным бактериальным компонентам, в частности ASCA-антител (антитела к Saccharomyces cerevisiae). И хотя клиническая роль этих антител пока ясна не до конца, примечательно, что они также часто обнаруживаются у родственников пациентов с ВЗК, у которых нет признаков клинической манифестации этой патологии. Важные достижения в диагностике ВЗК также стали возможны благодаря развитию технологий магнитно-резонансной визуализации, двойной баллонной и видеокапсульной эндоскопии.
Особого внимания клиницистов заслуживает тот факт, что вирусная и бактериальная суперинфекция может имитировать обострения ВЗК, и это требует исключения перед началом лечения.
В настоящее время ключевыми целями лечения ВЗК являются индукция ремиссии и ее поддержание без длительного применения глюкокортикостероидов (ГКС). В будущем такой задачей станет сохранение основных функций кишечника (абсорбция питательных веществ в тонкой кишке, обратное всасывание воды и электролитов в толстой кишке, контроль за актом дефекации), максимальное снижение частоты выполнения хирургических вмешательств и предотвращение деструктивных осложнений. К сожалению, возможность достижения такой цели, как полное излечение ВЗК, даже в отдаленной перспективе пока представляется иллюзорной.
В терапии ВЗК используется значительное количество лекарственных препаратов, однако большинство из них все-таки характеризуется иммуносупрессивными свойствами. Базисная терапия НЯК основывается на сочетанном пероральном и ректальном применении препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Эти лекарственные средства также применяются при болезни Крона, хотя при данной патологии они несколько менее эффективны, чем при НЯК. Наиболее эффективными лекарственными препаратами, позволяющими добиться индукции ремиссии у пациентов с болезнью Крона, являются ГКС. При этом на сегодняшний день в лечении болезни Крона среди препаратов этой группы ведущее значение придается современным топическим ГКС, таким как будесонид. Предиктором потребности пациентов в применении длительных курсов лечения ГКС служит необходимость в назначении этих препаратов при первом обострении заболевания. Показано, что у пациентов со сформировавшейся резистентностью к ГКС эффективна терапия азатиоприном. Этот препарат может назначаться повторными курсами, и его применение у многих больных приводит к заживлению повреждений слизистой оболочки кишечника. При рефрактерных к терапии ГКС формах НЯК в настоящее время применяют циклоспорин и инфликсимаб, при этом последний все шире используется и при болезни Крона. Кроме того, в последние годы активно изучаются возможности дополнительного применения при ВЗК таких ингибиторов фактора некроза опухоли, как адалимумаб и цертолизумаб, клинические эффекты которых сходны с таковыми у инфликсимаба. В процессе разработки и изучения находится несколько потенциально активных препаратов, однако на сегодня только натализумаб одобрен в США для использования при ВЗК.
Многообещающей возможностью повышения эффективности лечения ВЗК представлялось изначальное проведение отбора пациентов, у которых высок риск тяжелых структурных повреждений кишечника, и использование у них агрессивной стартовой терапии (по аналогии с подходом к лечению пациентов с ревматоидным артритом). Такой подход (так называемая стратегия top down) был изучен в одном из клинических исследований, в ходе которого, однако, не было получено убедительных доказательств его эффективности. Возможно, это объясняется недостаточно тщательным первичным отбором участников исследования – у части пациентов продолжительность заболевания на момент включения уже составляла более 2 лет.
Вместе с тем, как и при лечении других заболеваний, «расплатой» за высокую эффективность иммуносупрессивной терапии ВЗК, к сожалению, являются ее возможные побочные эффекты. Так, на фоне длительного приема иммуносупрессантов у пациентов с ВЗК могут развиваться инфекционные осложнения, риск которых повышается в случае комбинированного применения нескольких препаратов этой группы.
Не стоит забывать и о возможностях хирургического лечения ВЗК. Ранее было установлено, что при болезни Крона радикальные операции менее эффективны, чем органосохраняющие, в то время как при НЯК колэктомия приводит к излечению (за исключением пациентов с синдромом воспаления сформированного резервуара).
Примечательно, что более 90% прооперированных пациентов со сформированным тазовым тонкокишечным резервуаром или постоянной илеостомой оценивают качество своей жизни как вполне удовлетворительное.
Появление новых знаний о защитных барьерных функциях слизистой оболочки кишечника положило начало попыткам воздействия на патогенетические механизмы ВЗК посредством применения антибактериальных препаратов и пробиотиков. Применение данных препаратов способствует поддержанию ремиссии у пациентов с НЯК и синдромом воспаления резервуара; антибиотики эффективны при болезни Крона. Определенные надежды на дальнейшую оптимизацию лечения ВЗК связывают с продолжающимся изучением терапевтических возможностей лигандов рецепторов системы врожденного иммунного ответа, а также таких эндогенных веществ, как желчные кислоты и фосфатидилхолин.
Таким образом, популяция пациентов с ВЗК гетерогенна, и различные клинико-патогенетические варианты данной патологии требуют дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Ключевым моментом в понимании генетических основ ВЗК и влияния экзогенных факторов на риск их развития предположительно являются особенности взаимодействия между бактериями и макроорганизмом. Стандарты терапии ВЗК хорошо разработаны, и задача врача – максимально адаптировать существующие методы лечения к конкретной клинической ситуации. Что же касается будущих инноваций в лечении ВЗК, то уже сегодня можно уверенно говорить о том, что они выйдут за пределы традиционной иммунологической парадигмы. В дальнейшем изучении нуждаются возможности использования при ВЗК препаратов микробного происхождения, некоторых нутриентов, липидных компонентов мембран и желчных кислот.

Подготовила Елена Барсукова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....

18.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Програма «Доступні ліки» в Україні

Реімбурсація – ​це повне або часткове відшкодування аптечним закладам вартості лікарських засобів або медичних виробів, що були відпущені пацієнту на підставі рецепта, за рахунок коштів програми державних гарантій медичного обслуговування населення. Серед громадськості програма реімбурсації відома як програма «Доступні ліки». Вона робить для українців лікування хронічних захворювань доступнішим....

18.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність і безпека підвищення дозування антигістамінних препаратів ІІ покоління в лікуванні неконтрольованої хронічної спонтанної кропив’янки

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це патологія, яка характеризується рецидивними нестійкими висипаннями з/без ангіоневротичного набряку, які виникають мало не щодня впродовж більш як 6 тиж [1]. Розрізняють два варіанти ХК – ​хронічна індукована кропив’янка (ХІК), або фізична кропив’янка, зумовлена певними фізичними подразниками, такими як тиск, тепло або холод, і більш поширена хронічна спонтанна кропив’янка (ХСК), яка розвивається у 80-90% випадків і характеризується відсутністю відомих екзогенних чинників і причин [2]. На це захворювання страждає від 0,5 до 1% населення світу, переважно особи жіночої статі [3]. Повторні симптоми часто призводять до порушень сну та чинять виражений негативний вплив на якість життя (QoL) [4]. ...

18.04.2024 Гастроентерологія Можливості терапевтичної корекції метаболічноасоційованої жирової хвороби печінки: фокус на комбінацію адеметіоніну та глутатіону

Метаболічноасоційована жирова хвороба печінки (МАЖХП) є однією з найактуальніших проблем сучасної гепатології та внутрішньої медицини в цілому. Стрімке зростання поширеності ожиріння та цукрового діабету (ЦД) 2 типу в популяції призвело до істотного збільшення кількості хворих на МАЖХП, яка охоплює спектр патологічних станів від неускладненого стеатозу до алкогольної хвороби печінки та цирозу, що розвиваються на тлі надлишкового нагромадження ліпідів у гепатоцитах. ...